“Немає більшого щастя, ніж служити одночасно розуму й добру”. М. Д. Стражеско

Стражеско

№2, Академік Академії Наук Технологічної Кібернетики України,
Заслужений діяч науки

і техніки України,член ASH, дійсний член Асоціації превентивної та антиейджинг медицини, доктор медичних наук, професор

26 січня 2012

структурі якої 88% займає раптова кардіальна смерть (РКС).

РКС

– це смерть, що настає протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання

відновленням серцевої діяльності
МЕХАНІЗМ РКС:

фібриляція шлуночків,
асистолія,
електромеханічна дисоціація

(вказується за можливості);

Незворотна зупинка серця- летальний кінець

шлуночкова
екстрасистолія
Шлуночкова
тахікардія – пароксизмальна
з переходом в тріпотіння
шлуночків
Фібриляція шлуночків

настала протягом 1 години після появи перших симптомів захворювання або

суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання):
-з відновленням серцевої діяльності:
-фібриляція шлуночків,
-асистолія,
-лектромеханічна дисоціація (вказується за можливості);
раптова серцева смерть (незворотна):
-фібриляція шлуночків,
-асистолія,
-електромеханічна дисоціація (вказується за можливості);

після появи чи посилення симптомів захворювання):
І 45.0

– з відновленням серцевої діяльності.
І 46.9 – зупинка серця (незворотна).
Приклад діагнозу:
ІХС: Ішемічна кардіоміопатія, стійка мономорфна пароксизмальна шлуночкова тахікардія; раптова серцева смерть (аритмічна), незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія).

Найбільшою проблемою кардіологічної практики є РКС при ІХС за межами лікарні (позалікарняна РКС). У осіб віком від 20 до 75 років позалікарняна РКС у чоловіків становить 21%, а у жінок – 14,5%. Близько 80% позалікарняної РКС виникає вдома, а 20% - на вулиці та в громадських місцях.
Найбільш поширеною причиною РКС при ІХС є гострий коронарний синдром, особливо за наявності серцевої недостатності. Правда у 25% хворих на ІХС, які померли раптово, РКС є першою і єдиною ознакою захворювання. Ще у 12% випадків причина РКС залишається невідомою.

смерть

ризик та ефективність антиаритмічної терапії

або без серцевої недостатності

або без серцевої недостатності

Єдиною детермінантою виживання пацієнтів після раптової смерті є час від

початку зупинки кровообігу до проведення електричної дефібриляції.

З позиції концепції спіралеподібності серцевого м’яза (Г.В. Книшов, 2004) міокард скорочується одночасно, єдиним м’язовим пластом, кожне його волокно вчасно отримує по провідній системі електричний імпульс.
ФШ – це несинхронізовані скорочення окремих волокон і м’язових груп.
Це вимагає багато кисню для підтримки аеробного гліколізу та синтезу АТФ.

Разом з тим ішемізований міокард не чутливий до імпульсів, що генеруються синусовим вузлом. Практично серце перестає функціонувати як помпа, серцевого викиду немає або майже немає, кровообіг, як система, припиняється.

ФШ:

А – тріпотіння шлуночків, що триває дві секунди, на ЕКГ

реєструються високоамплітудні ритмічні хвилі з частотою 250-300 за 1 хв.
Б – судомна стадія, яка триває одну хвилину, в цей час відбуваються хаотичні некоординовані скорочення окремих ділянок міокарда. На ЕКГ – високоамплітудні ритмічні хвилі з частотою до 600 за 1 хв.
В – стадія дрібнохвильового миготіння шлуночків, триває біля 3 хв.; хаотичне збудження окремих груп кардіоміоцитів проявляється на ЕКГ низькоамплітудними хаотичними хвилями з частотою понад 1000 за 1 хвилину.
Г – атонічна стадія: згасають збудження окремих ділянок міокарду, на ЕКГ – ще більше знижується амплітуда хвиль, їх частота падає до 400 за 1 хвилину.

лікарям користуватися в повсякденному лікарюванню так званим “ланцюжком виживання”, дотримування

якого, на наш погляд, дає можливість більш ефективно рятувати таких хворих:
перша ланка: ранній період, включає розпізнавання стадії ФШ, виклик та доставку досвідченого персоналу до пацієнта;
друга ланка: рання серцево-легенева реанімація, яка зазвичай достатня для підтримки життя пацієнта до прибуття досвідченої бригади;
третя ланка: рання дефібриляція;
четверта ланка: найбільш раннє надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги алгоритмом Advanced Cardiac Life Support.

У дорослих пацієнтів аритміями, що призводять до зупинки кровообігу найбільш

часто є:
фібриляція шлуночків та шлуночкова тахікардія без пульсу (це довготривалий пароксизм шлуночкової тахікардії з вираженими порушеннями гемодинаміки аж до аритмічного шоку);
шлуночкова тахікардія з пульсом (це короткочасні або й довготривалі пароксизми шлуночкової тахікардії без порушень гемодинаміки).
Порятунок хворих з вказаними станами, особливо першим, прямо пропорційний часові застосування дефібриляції. Розряди повинні наноситись групами по три з енергією 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж (режим 200-300-360 Дж тепер не рекомендується). Для проведення трьох послідовних кардіоверсій дається 1 хвилина.

Первинні заходи:
Концентрація уваги на основних реанімаційних заходах та дефібриляція:
перевірити реакцію;
активізувати невідкладну систему зв’язку;
викликати персонал з дефібрилятором.
А. Повітряні шляхи: відкрити повітряні шляхи
В. Дихання: провести вентиляцію легень з підвищеним тиском на видиху
С. Кровообіг: провести непрямий масаж серця
D. Дефібриляція: підготувати доступ, нанести розряд при ФШ/ТШ з
відсутністю пульсу – до 3 разів (200, 300, 360 Дж)

Стійка чи рецидивуюча ФШ/ТШ

Ритм відновився протягом перших трьох розрядів?

Вторинні заходи:
Більш поглиблена оцінка та лікування
А. Дихальні шляхи: провести інтубацію якомога раніше.
В. Дихання: перевірити правильність установки інтубаційної трубки шляхом
об’єктивного обстеження та за допомогою спеціальних засобів (ларингеальна
маска, повітропровід).
В. Дихання: забезпечити безпечне положення інтубаційної трубки (віддати
перевагу спеціальним манжетам для фіксування трубки).
В. Дихання: переконатися у ефективності оксигенації вентиляції.
С. Кровообіг: забезпечити внутрішньовенний доступ.
С. Кровообіг: моніторинг серцевого ритму.
С. Кровообіг: призначити препарати у відповідності з ритмом та станом хворого.
D. Диференційний діагноз: пошук причин стану та лікування.

Алгоритм “Advanced Cardiac Life Support” (ACLS) в лікуванні зупинки серця.

1

мг в/в струменево через кожні 3-5 хвилин чи вазопресин 40

ОД одноразово

повторити спробу дефібриляції

Оцінити доцільність уведення антиаритміків:
Кордарон (IIb), лідокаїн (проміжний).
Магнію сульфат (IIb) – у випадку гіпомагніємії.
Прокаїнамід (новокаїнамід) (Ib при рецидивуючій фібриляції)
Оцінити доцільність уведення буферних розчинів

Алгоритм “Advanced Cardiac Life Support” (ACLS) в лікуванні зупинки серця. (продовження)

2

вентиляції легень. ШВЛ без трубки призводить до перерозтягнення шлунка, регургітації,

бронхолегеневого аспіраційного синдрому Мендельсона, тощо.
Для ШВЛ достатній об’єм повітря 10 мл/кг маси тіла (700-1000 мл). Краще до повітря додавати кисень.
Якщо ШВЛ проводиться шляхом інтубації трахеї, то за таких умов не потрібна синхронізація дихання з компресіями грудної клітки (безперервна компресія краще забезпечує перфузію коронарних судин).

груднини) проводиться лікарем, якщо реанімація проводиться при свідках або фіксується

на моніторі, тобто коли ФШ документована. Якщо раптова зупинка кровообігу триває довше 30 сек., то прекардіальний удар зазвичай неефективний.
Доступ до судин. Найоптимальніший варіант для СЛР – це наявність доступу до центральної вени (v. subclavia dextra seu sinistra). Катетеризувати периферійну вену легше, швидше, простіше, безпечніше, але такий шлях уведення ліків менш ефективний [в такому разі ліки уводять струменево!]. Можливий і ендотрахеальний шлях уведення ліків – через ендотрахеальну трубку або транстрахеально [при цьому в трубку напомповують більше повітря для утворення аерозолю].

атропін.
E – Electrocardiography – реєстрація ЕКГ.
F – Fibrillation

– електрична дефібриляція;
асистолія- тимчасова електокардіостимуляція.
G- Gauge – оцінка первинних результатів.
H – Hypothermy – лід на каротиди (але не на голову).
I – Intensive care – терапія постреанімаційних синдромів:
ПРАВИЛО ЧОТИРЬОХ “Г” :
1. Гіпертензія - домогтись, щоб артеріальний тиск був на 20-30%
вищим вихідного рівня, тобто щоб середній АТ= 100-120 мм.рт.ст.
2. Гіпотермія
3. Гепаринізація - 1000 од/год, цілодобово
4. Гемодилюція – реосорбілак, перфторан, рефортан, реополіглюкін

Алгоритм серцево-легенево-церебральної реанімації за Пітером Софаром:

A – Air way – забезпечення прохідності дихальних шляхів.
B – Breath for victum– штучна вентиляція легень доступним способом,
наприклад “рот-у-рот”.

C – Circulation the blood– забезпечення гемоциркуляції (непрямий масаж серця).

СТАДІЯ ЕЛЕМЕНТАРНОЇ ПІДТРИМКИ ЖИТТЯ А. Відновлення прохідності дихальних шляхів

- золотий стандарт Пітера Сафара,- потрійний прийом та інтубація трахеї.
Альтернатива ендотрахеальної інтубації: ларингеальна маска або двонаправлений повітряпровід Combitube.

1. Очищення ротової порожнини за допомогою пальця.

2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів відхиленням голови дозаду.

3. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом виведення нижньої щелепи.

Потрійний прийом П.Сафара:

Дихальний об’єм 500-600 мл (6-7 мл/кг). Глибокий вдох реаніматора перед

кожним штучним вдохом для хворого. У видихуваному повітрі реаніматора є лише 16-17% О2 і 3,5-4,0% СО2. (в атмосферному повітрі міститься: О2 – 20,95 об%; CO2 – 0,03 об%). Частота вдохів для хворого 10/хв., недопускати гіпервентиляцію, бо вона зменшує венозний поворот до серця і знижує серцевий викид.

а)

б)

Штучна вентиляція легень: а) проведення штучної вентиляції легень методом "рот до рота"; б) проведення штучної вентиляції легень методом "рот до носа.

кровообігу. Прекардіальний удар проводиться лише тоді, коли реаніматолог бачить на

моніторі початок ФШ/ШТ без пульса, а дефібрилятор в цей момент відсутній. Проводиться лише у перші 10 секунд зупинки кровообігу. В інших випадках – не застосовується, бо ритм може трансформуватись у асистолію. Тому якщо є готовий дефібрилятор, то від прекардіального удару краще відмовитись.

Методика виконання прекардіального удару.
З відстані 20 см енергійним ударом кулаком реаніматор здійснює удар по середині груднини з притиском наприкінці на декілька секунд.

кровообігу (продовження). Компресія грудної клітки. Правильна компресія грудної підтримує САТ

на рівні 60-80 мм.рт.ст., ДАТ – рідко перевищує 40 мм.рт.ст. Рівень мозкового кровоплину 30-60% від норми, коронарного – 5-20% від норми.
Співвідношення числа компресій до частоти дихання 30:2 (не залежно від кількості реаніматорів).
Частота компресій грудної клітки – 100/хв, частота дихань – 10/хв.

а)

б)

в)

Закритий масаж серця: а) надання допомоги одним реаніматологом; в) надання допомоги двома реаніматологами; в) схематичне зображення розподілу тиску на груднину.

Дефібриляцію слід проводити перед початком проведення компресій грудної клітки, якщо

діагностовано крупнохвильову фібриляцію шлуночків і коли з моменту раптової зупинки серця минуло не більше 3-4 хв. Якщо в реаніматора немає електричного дефібрилятора, то наносять прекардіальний удар.

Національна академія невідкладної допомоги США (2003) радить реаніматору у перші чотири хвилини проводити лише компресії грудної клітки: зробити близько 400 компресій підряд, потім 2 вдохи для хворого, а відтак по 2 вдихи після кожних 100 компресій, тобто співвідношення 100:2. Не рекомендується проводити штучне диханя до початку компресій.

Вкажіть помилки у виконанні
процедури?

СЛЦР
Адреналін – полегшує кровообіг по коронарних та мозкових судинах під

час непрямого масажу серця, сприяє переходу дрібнохвильової ФШ у великохвильову, яку легше долати кардіоверсією. Дозування: 1 мг кожні 3-5 хв.
Кордарон – препарат вибору при ФШ/ТШ, які рефрактерні до 3х початкових розрядів дефібрилятора. 300 мг кордарону розводять у 20 мл 5% р-ну глюкози і вводять болюсом, відтак налагоджують інфузію кордарону – 1 мг/хв упровдовж 6 год, а в подальшому – 0,5 мг/хв. Допустиме на цьому фоні додаткове уведення 150 мг кордарону. Якщо ФШ/ТШ повторюється, то продовжується інфузія 900 мг кордарону аж до максимальної дози 2000 мг.
Лідокаїн і/або новокаїнамід є альтернативою до кордарону при недостатності ефекту або непереносимості останнього [не допустимо лідокаїн і кордарон уводити разом!]. Лідокаїн уводять 80 мг в/в струменево, а відтак інфузійно із швидкістю 2 мг/хв. Загальна доза не більше 3 мг/кг упродовж 1 години. Новокаїнамід вводиться лише інфузійно (не болюсно) – 30 мг/хв до загальної дози 17 мг/кг маси тіла хворого. Бретилію тозилат таким хворим не рекомендується.

СЛЦР (продовження)

Атропін – рекомендується при брадиаритмії/асистолії. Краще вводити одноразово в

дозі 3 мг. [Колишні клінічні протоколи вимагали вводити атропін по 1 мг кожні 3 хв до загальної дози 0,4 мг/кг маси тіла].
Магнію сульфат (8 ммоль – 4 мл 50% розчину) рекомендується при рефрактерній ФШ, при поліморфній веретеноподібній ШТ, передозуванні тіазидними та петлевими діуретиками.
Еуфілін – 2,4% 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолії і брадиаритмії, нормотензії.

2

1

2

б)

Електрична дефібриляція серця:
а) накладання електродів при проведенні електричної дефібриляції серця:
1 – електрод-катод розміщений справа від груднини нижче ключиці;
2 – електрод-анод розміщений ліворуч від верхівки серця.
б) портативний дефібрилятор біфазний з голосовою підказкою.

1

2

а)

Другий розряд 200-360 Дж
Кардіоверсія неуспішна
Третій розряд 360 Дж
Кардіоверсія неуспішна
Ввести послідовно

внутрішньовенно 1 мг адреналіну і 300 мг аміодарону

Повторити 3 розряди

Повторити введення 1 мг адреналіну і 150 мг аміодарону

Повторити 3 розряди

Прекардіальний удар при підтвердженій шлуночковій тахікардії без пульсу,
якщо дефібрилятор не готовий або відсутній. САB.

Повторити введення 1 мг адреналіну і 150 мг аміодарону

Кардіоверсія неуспішна

“All you need is flow !” («Все, що тобі потрібно,

- течія!») Kjetil Sunde, Resuscitation 81, 2010 (4) 371-372

невиліковними захворюваннями чи незворотніми деструктивними змінами в мозку людини;

В США

щорічно реєструється 400 000, а в країнах Європи 700 000 випадків раптової смерті, причому відновлення спонтанного кровообігу вдається досягнути в 40-60% випадків;

60-70% зупинок кровообігу відбувається в позалікарняних умовах, з них 33% хворих виживає до моменту евакуації їх в стаціонар.

15-20%.

Відсоток пацієнтів, в котрих була констатована зупинка кровообігу в позалікарняних

умовах і успішно виписані з стаціонару, складає 19%.

З них тільки половина залишились більш-менш повноцінними, а без неврологічного дефіциту – тільки кожний десятий.

Таким чином, ефективність реанімаційних заходів в повному об’ємі складає біля 1%

на поглибленому вивченні літератури по реанімації та досвіді 356 ведучих

спеціалістів по реанімації з 29 країн, які на протязі 36 місяців аналізували і обговорювали опубліковані матеріали з виробленням рекомендацій по лікуванню ССЗ.

, не дивлячись на те, що введення рекомендацій 2005 року

привело до покращення якості СЛР і підвищеного рівня виживаємості.

закладом може суттєво змінюватись в залежності від служби, яка надає

невідкладну допомогу.
3.Більшість постраждалих від раптової зупинки серця поза медичним закладом не отримують допомоги ( СЛР) від випадкових свідків.

слід розглядати як ознаку зупинки кровообігу)
Пульс не визначається на протязі

10 с. В залежності від віку дитини пульс можна перевіряти на сонній артерії (діти), плечовій (немовлята) або стегновій (діти та немовлята).
Рішення про початок СЛР повинно бути прийняте в часі не довшому ніж 10 секунд.

допомогу
СЛР 30:2, накласти електроди монітора/дефібрилятора, оцінити ритм
Якщо ФШ/безпульсова ШТ –

1 розряд – продовжити СЛР впродовж 2 хв., оцінити ритм. Якщо наявний ритм, що не підлягає дефібриляції (ЕМД/асистолія) – продовжити СЛР протягом 2 хв., оцінити ритм

менше 100 за 1 хв.
Глибина компресій
У дорослих –

5-6 см
У дітей близько 5 см (не менше 1/3 від передньо-заднього розміру (діаметра) грудної клітки
У грудних дітей близько 4 см (не менше 1/3 від передньо-заднього розміру (діаметра) грудної клітки
Після виконання 30 компресій – відновити прохідність дихальних шляхів та зробити 2 вдохи.
У заінтубованого пацієнта – 1 вдох кожні 6-8 с (8 -10 вдохів за хв. асинхронно з компресіями, 1 с. на вдох

без пульсу, якщо дефібрилятор не готовий або відсутній.
Не рекомендується

рутинно використовувати прийом Селліка під час проведення СЛР (якщо цей маневр погіршує вентиляцію або затримує чи утруднює інтубацію, необхідно його змодифікувати або припинити його виконання ).
Грудна клітка повинна повністю розправлятися після кожного стиснення.
Спочатку негайно приступити до СЛР і при першій можливості – скористатися дефібрилятором. Рятівникам, які проводять ЗМС слід мінятися що 2 хв.
Командний підхід !

до носа, за допомогою наявного обладнання, наприклад, мішком Амбу, респіратором

через лицеву маску, встановлені надгортанні повітроспрями (ларингеальна маска, ай-джель повітроспрям), інтубацію трахеї, трахеостомічну трубку.
Якнайшвидше слід під час СЛР забезпечити подачу пацієнту 100 % кисню.
Уникати гіпервентиляції! ДО = 6-7 мл/кг маси тіла (≈ 500 мл)

артерії/коронарної артерії)
Тампонада перикарду
Токсини (ендогенна чи екзогенна інтоксикація)
Тиск (напружений пневмоторакс)

імпульси – 200 Дж.
Накладання електродів: передньобокова позиція (грудинний електрод -

на праву підключичну ділянку, верхівковий – на ліву нижню бокову ділянку грудної клітки поряд з лівою молочною залозою по передньоаксилярній лінії).
При стійкій ФШ/ШТ без пульсу – повторні розряди кожні 2 хв.
Хворим з асистолією електрокардіостимуляція зазвичай не показана.

так і після неї. Слід продовжувати натискання грудної клітки під

час набору заряду дефібрилятора. Не більше 5 секунд перерви в натисканнях для розряду.
Що перше ? ЗМС чи дефібриляція ? В переважній більшості випадків – ЗМС до підготовки дефібрилятора, який має бути застосований не пізніше 3-х хв. від початку реанімації.
Ризик ураження рятувальника струмом під час виконання дефібриляції є низьким, особливо якщо він працює в рукавичках.

інтубаційну трубку (ендотрахеально) – якщо в/в доступ неможливий, ліки необхідно

вводити через внутрішньокістковий доступ. Зовнішня яремна вена під час проведення СЛР переважно добре візуалізується і її можна катетеризувати периферичним венозним катетером.

В лікуванні зупинки кровообігу в дефібриляційних ритмах необхідно ввести 1 мг адреналіну після виконання третьої дефібриляції і поновити ЗМС. Подалі вводити його кожні 3-5 хвилин.

Аміодарон 300 мг також вводиться болюсно після третьої дефібриляції. Введення можна повторити в дозі 150 мг.

Не рекомендується рутинне введення атропіну у випадку асистолії чи електричної активності без пульсу (ЕМД).

тому випадку, якщо може бути виконана добре підготовленими особами та

з мінімальною перервою в натисканні грудної клітки.
Капнографія доцільна для підтвердження та моніторування позиції інтубаційної трубки, якості проведення СЛР, а також як рання ознака відновлення спонтанного кровообігу.
Коли відновлено спонтанний кровообіг та можна вірогідно моніторувати сатурацію артеріальної крові (SaO2) за допомогою пульсоксиметрії та/або газометрії, концентрацію кисню у дихальній суміші необхідно регулювати так, щоб підтримувати SaO2 на рівні 94-98%.
Після відновлення спонтанного кровообігу необхідно підтримувати рівень глюкози в крові не >10 ммоль/л (>180 мг/дл). При цьому необхідно уникати гіпоглікемії.

дозі 50 ммоль тільки при вихідній гіперкаліємії та отруєнні трициклічними

антидепресантами. Подальша орієнтація – на основі визначення КЛР.
Магнію сульфат вводять тільки при доказаній гіпомагніємії.
Доцільне застосування терапевтичної гіпотермії у пацієнтів, що залишаються в комі після зупинки кровообігу.

у дітей 15:2, однак можна застосувати співвідношення 30:2 якщо рятувальник

надає допомогу один, особливо якщо не вдається досягти необхідної кількості натискань.
Техніка виконання ЗМС у немовлят включає натискання двома пальцями або охоплення грудної клітки долонями та натискання двома великими пальцями. У старших дітей можна застосовувати техніку натискання однією або двома руками.

одного року - безпечне та ефективне. Рекомендується застосовувати педіатричні електроди

і спеціальне програмування, що зменшує енергію пристрою до 50-75 Дж. Якщо такий пристрій недоступний та немає можливості зменшити енергію мануально, можна застосувати звичайний AED.
Щоб скоротити час без кровоплину, при застосуванні мануального дефібрилятора, необхідно продовжувати натискання грудної клітки під час розміщення та зарядження ложок дефібрилятора або самоприклеювальних електродів. Після зарядки дефібрилятора необхідно припинити на короткий час натискання грудної клітки для виконання дефібриляції.
Рекомендується застосовувати стратегію одиничного розряду з енергією 2 Дж/кг з подальшим її збільшенням але не більше ніж до 10 Дж/кг.