ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЁМА ЛЕГКИХ

величине (до 10 мм в диаметре), преимущественно продуктивными воспалительными процессами

ограниченной протяженности (1-2 сегмента) с малосимптомным клиническим течением.

Чаще заболевает взрослое население
В структуре впервые выявленных взрослых пациентов – 6-15%
Среди находящихся на диспансерном учете – около 25%

изолированных легочных дольках одного - двух сегментов
Чаще поражение одностороннее,

реже - двустороннее
Очаги располагаются чаще в S1, 2, 6. Данная локализация поражения обусловлена недостаточной вентиляцией, слабой васкуляризацией, медленным током лимфы и недостаточным дренированием бронхами верхушечных сегментов лёгких
Редкость деструкции в зоне поражения
Скудная клиническая картина

легких\

При реактивации туберкулёзной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях

Возникает

в результате повторного поступления МБТ в организм извне (экзогенная суперинфекция)

мелких разветвлений верхушечного бронха панбронхит, казеозный некроз стенки бронха

переход воспалительного процесса контактным путем на прилежащую альвеолярную ткань. Аспирация казеозных масс, содержащих микобактерии, в соседние внутридольковые бронхи + распространение МБТ по лимфатическим сосудам очаги ацинозной, ацинозно- нодозной и лобулярной пневмонии.

течения ПТК гематогенным, бронхогенным или лимфогенным путями. Располагаются выше очагов

Гона. Небольшой величины, округлой или овальной формы и гомогенной структуры, плотные.

Очаги Абрикосова- наиболее поздние. Возникают при повторном контакте (экзогенный вариант). Отличаются наибольшей эволютивностью, именно с ними связано развитие вторичного туберкулеза. Локализуются в области верхушек и состоят из нескольких (5-8) свежих экссудативных и казеозных очагов, лежащих в фиброзно- измененной ткани верхушки легкого. Очаг Абрикосова- очаг специфической казеозной бронхопневмонии.

склонные к обострению. Имеют толстую капсулу из фиброзной и гиалинизированной

ткани. Инволютивная форма бывшего туберкулеза.

От них следует отличать очаг Гона- обызвествеленный очаг первичной туберкулезной первичной туберкулезной пневмонии в сочетании с петрифицированными л/у соответствующего корня.

воспалительная реакция приобретает хроническое течение. Признаки активного воспаления в очаге

сочетаются с явлениями репарации. Постепенно вокруг отдельных очагов формируется фиброзная капсула
Как исход инфильтративного, диссеминированного и других форм вторичного туберкулеза: на месте участков деструкции, инфильтративных фокусов и свежих очагов диссеминации постепенно образуются осумкованные, плотные, частично фиброзированные очаги

симптомы: повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна, аппетита, эмоциональная лабильность, небольшое

снижение массы тела, потливость, непостоянная субфебрильная температура
Симптомы поражения органов дыхания – редко: кашель сухой, иногда влажный с небольшим количеством мокроты (10-20 мл в сутки). При вовлечении плевры – непостоянные, неинтенсивные боли в грудной клетке при дыхании
Объективно: лёгочный звук, везикулярное дыхание, непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы. Патологические признаки – только при прогрессировании туберкулёзного воспаления, значительной реакции со стороны плевры: небольшое ограничение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, иногда – локальное укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание

интоксикации, продуктивный кашель, редко- кровохарканье
Объективно: западение надключичного пространства, сужение поля

Кренига, укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения (изменения обусловлены локальным фиброзом лёгочной ткани, деформацией сегментарных и субсегментарных бронхов)

процесс. Чувствительность к туберкулину носит нормергический характер.
Бактериологическое исследование: полости распада

образуется редко и имеют малые размеры  бактериовыделение- не часто, обычно скудное. Выявление МБТ позволяет подтвердить диагноз -> необходим тщательный поиск МБТ. Материал: мокрота, промывные воды бронхов. Бактериоскопию и посев мокроты на МБТ проводят 3-х кратно (2-3 стакана горячего чая утром.покурить). При отсутствии мокроты – раздражающие ингаляции с 0,9% р-ром NaCl .
ОАК: в большинстве случаев изменений нет. Иногда – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, небольшое повышение СОЭ.

Диагностика очагового туберкулёза лёгких

синдром – очаговая тень (диаметр до 10 мм). Очаги: мелкие

– до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 7-10 мм.
Могут быть округлой или неправильной формы.
Свежий очаговый туберкулёз с преобладанием экссудативной тканевой реакции: небольшая группа мономорфных очаговых теней преимущественно среднего и крупного размера, малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами – мягкие очаги. Распад – редко (около 5%)
Преобладание продуктивного воспаления: очаги средней интенсивности с более чёткими контурами, не имеют тенденции к слиянию

рисунка – очаговые тени малого и среднего размера, средней или

высокой интенсивности, локальный пневмофиброз, участки эмфиземы
При обострении – нарастают очаговые изменения: размытость контуров уже существующих очагов, появление новых мягких очагов в окружающей лёгочной ткани
При значительной давности процесса без тенденции к прогрессированию – преобладают признаки фиброзного уплотнения лёгочной ткани и плевры

(4-5 мм) или крупные (6-10мм) очаги неправильной формы, малой интенсивности,

с нечеткими контурами - мягкие очаги (экссудативное воспаление)

На фоне фиброзных изменений отмечаются мономорфные плотные или полиморфные очаговые тени
(фиброзно- очаговые изменения)

Единичные или множественные мономорфные
очаги средней интенсивности с четко очерчен-
ными контурами
(продуктивное воспаление)

слияние
Деструктивная экзацербация, расплавление казеоза
Переход в другие формы туберкулеза

пневмония
Грибковое поражение легкого

витаминами
Химиотерапия: при отсутствии бактериовыделения – IIIрежим.
Интенсивная фаза: 2-3 HRZЕ
Фаза продолжения:

4HR
Наличие бактериовыделения- I режим.
Интенсивная фаза: 2-3 HRZS/E
Фаза продолжения: 4HR или 4HRE

капсулой, с хроническим торпидным течением

Среди впервые выявленных больных их обнаруживают

в 6-10 % случаев, среди находящихся на диспансерном учете - в 10-12 %. Встречаются почти с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 18 - 40 лет.
Сравнительно редко образуются в периоде первичной инфекции и характерны главным образом для вторичного туберкулеза

выраженным противотуберкулезным иммунитетом.
Противотуберкулезные препараты также способствуют осумкованию туберкулезного воспаления, переходу

экссудативной тканевой реакции в продуктивную.

Туберкулемы содержат в зонах казеоза активные МБТ или их L-формы, что обуславливает возможность обострения туберкулезного процесса!

пневмонии (участки творожистого некроза чередуются с эпителиоидно-клеточными бугорками), ограниченный от

окружающей ткани слаборазвитой капсулой.
II. Казеома – крупный фокус казеозного некроза с хорошо сформированной фиброзной капсулой. Имеет неодинаковую структуру.
А) гомогенная солитарная казеома (округлый казеозно-некротический фокус, окружённый двухслойной капсулой)

окруженный тонкой гиалинизированной капсулой) – возникает при медленном прогрессировании и

оппозиционном росте инфильтративного фокуса
В) конгломератная казеома – формируется при сближении нескольких мелких казеозных очагов, объединенных общей широкой капсулой
Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и очагов – истинные.
III. Заполненная каверна (псевдотуберкулема) возникает в связи с закрытием или облитерацией дренирующего каверну бронха в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки или рубцовых изменений в нем.

которых содержаться остатки эластических, коллагеновых, аргирофильных волокон, стромы легкого, бронхов

кровеносных сосудов. Псевдотуберкулемы состоят из жидких или уплотнившихся казеозно-некротических масс и скопления лейкоцитов.

развитие инфильтративного туберкулёза – уменьшение размера инфильтрата и значительное увеличение

объема казеозно-некротических масс в центре. Путём регрессирования чаще формируются гомогенные казеомы.
Путём прогрессирования чаще возникают конгломератные и слоистые туберкулемы. Исходный процесс – очаговый туберкулёз, ограниченные туберкулезные диссеминации, ограниченные инфильтраты, лёгочный аффект первичного туберкулёзного комплекса.

реже – множественные
Форма овоидная или неправильная шаровидная
Симптом уплощения, форма

усеченного шара. Больший размер перпендикулярен легочному рисунку, уплощение параллельно грудной стенке
Контуры четкие, реже фестончатые
Располагаются одинаково часто как в правом, так и в левом легком
Располагаются в 1, 2, 6 сегменте субплеврально
По размеру различают: мелкие (1-2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см) и гигантские (более 6 см)

уплотнения по ходу бронхов
К туберкулеме подходит парная полоска дренирующего

бронха
Неоднородность структуры обусловлена или включением плотных участков (солей кальция, которые локализуются в периферических отделах) или участков просветления
Форма просветления в туберкулемах различна: серповидная, округлая, щелевидная, расположенная в центре или на периферии, ближе к корню
В легочных полях могут выявляться признаки перенесенного ранее туберкулеза
В прилежащих к туберкулеме легочных участках нередко обнаруживают фиброзные изменения, плотные очаги, плевральные наложения, плевропульмональные рубцы, участки пневмосклероза

Стабильная рентгенологическая картина, отсутствие перифокальной инфильтрации, признаков распада в туберкулеме.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Стетоакустические признаки заболевания отсутствуют. Микобактерии туберкулёза в мокроте не определяются.

Перкуторно только большие, более 4 см

снижение аппетита, похудание, повышение температуры до 37,5-37,8С, боли в груди,

связанные с дыхательными движениями, кашель сухой или продуктивный с небольшим количеством мокроты, редко – кровохарканье. Перкуторно: укорочение легочного звука при туберкулеме более 4 см в диаметре. Аускультативно: при возникновении распада – влажные хрипы. Бактериовыделение: скудное ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

дренирующего бронха.
Более выражена дорожка с признаками воспалительной трансформации и появлением

дополнительных очагов.
Воспалительно-ателектатические уплотнения в направлении к плевре.
Очаги бронхогенного обсеменения.

в центре или на периферии
Крупные размеры
Большая интенсивность

казеозно-некротические очаги, опорожнение туберкулем с последующим спадением возникшей полости. Туберкулема

постепенно пропитывается солями кальция, на ее месте может образовываться плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза. (дробление на очаги) Регрессирование протекает бессимптомно или редко с нерезко выраженной симптоматикой.

последующим спадением полости.
В исходе – плотный фиброзный очаг, зона ограниченного

пневмофиброза.
При угнетении клеточного иммунитета – выраженное прогрессирование с развитием более тяжёлых и распространённых форм туберкулёза.

нормергические, у подростков- гиперергические
Бактериологическое исследование – бактериовыделение регистрируется редко и

обычно скудное
Рентгенологическое исследование
ОАК: при стабильной или регрессирующей туберкулеме – в пределах нормы; при прогрессирующей туберкулеме в фазе распада и обсеменения – лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 20 мм/час

бронхит (выявляется при значительной давности заболевания)
Сцинтиграфия – значительные расстройства легочного

кровотока в зоне туберкулемы и окружающей легочной ткани (локальное нарушение кровотока)
Пункционная трансторакальная биопсия
Гистологическое исследование полученных биоптатов

Диагностика

Неспецифическая пневмония
Заполненная бронхогенная киста легкого
Пневмомикоз
Осумкованный плеврит
Порок развития

бронхов или сосудов легкого
Ретенционная киста бронхов
Эхинококковая киста
Аспергиллёма
Артерио-венозная аневризма

и в них отсутствуют сосуды, поэтому антибактериальные препараты плохо проникают

в казеозные массы
Хирургическое лечение показано при больших, множественных односторонних и прогрессирующих туберкулёмах