Оказание медицинской помощи больным с ОКС и ОНМК на догоспитальном этапе

этапе
Згинник Н.Д.- главный специалист МЗ СК по СМП
01.10.08г.

является скорая медицинская помощь.
Все территории, участвующие в Программе,

оснащены оборудованными машинами скорой помощи класса «В», которые были поставлены в рамках Национального проекта «Здоровье».

В составе станций и отделений СМП:
свыше половины

– 54,2% составляют фельдшерские бригады.

Уровень подготовки специалистов.
Отсутствие опыта проведения ТЛТ
Отсутствие повсеместного соблюдения стандартов оказания помощи на ДГЭ
Отсутствие подготовки фельдшеров по ЭКГ-диагностике ОКС

стоп - листу
ВЫЗОВ СМП
(диагностика ОКС

или ОНМК)

Тромболизис при ОКС

Дежурный профильный стационар

Транспортировка в сосудистый центр по зоне прикрепления, неотложная терапия

болью в грудной клетке.
Дифференциальный диагноз.
Лечение ОКС на догоспитальном

этапе
Показания к госпитализации в ПСО, РСЦ и транспортировка.

больной с ОКС

пот
Тошнота, рвота
Одышка
Слабость, коллапс

церебральный
бессимптомный
89
7
1
2
1
-
65,6
10,5
6,7
14,3
-
2,9
616 чел
105 чел
Сыркин А.Л.

вызывает на себя «специализированную», которая собственно начинает лечение и транспортирует

больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени

Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ОКСпST

Организация работы СМП при ОКС

Лечение больного ОКСпST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре.
Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

с автономным питанием с контролем за ритмом сердца;
3. Набор для

проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ;
4. Оборудование для инфузионной терапии;
5. Набор для установки в/в катетера;
6. Кардиоскоп;
7. Кардиостимулятор;
8. Система для дистанционной передачи ЭКГ;
9. Система мобильной связи;
10. Отсос;
11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОКС,ОИМ

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

АД, насыщение O2

Готовность к дефибрилляции и СЛР

Обеспечение в/в

доступа

ЭКГ в 12-ти отведениях

Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование
Кровь на маркеры некроза,

Неотложное лечение

Устранить болевой синдром (нитроглицерин, морфин 2-4 мг в/в)
аспирин (если не дали ранее): разжевать 500 мг
O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%

b-блокаторы
гепарин 5 тыс. ЕД в/в болюсно

клопидогрел 300 мг, возраст более 75 лет 75 мг

решение вопроса о ТЛТ!!!

– коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда
приводят к

ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ОКСпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

по данным национальных регистров

этапе
Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда
Актилизе
ТЛТ в приемном покое
Стратегия

«Раннего тромболизиса»

Метализе в ОРИТ

сегодня

завтра

Возникновение боли

Решение вызвать скорую

Приезд
скорой

Постановка диагноза

0,5-1 часа проще, безопаснее (особенно для фельдшерских бригад) и
незначительно

менее эффективно проводить ТЛТ в стационаре

Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи, прошедшая необходимую дополнительную подготовку (тематическое усовершенствование в течение 72-144 часов), при наличии в машине электрокардиографа, дефибриллятора и при возможности консультации по телефону может и обязана выполнять тромболизис при ИМ

приём нитроглицерина, но не превышающий 12 часов
На ЭКГ подъем

ST более 0,1 мВ, по крайней мере, в двух стандартных отведениях и более 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях, либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение

последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

в анамнезе;
АГ - в момент госпитализации – АД сис.

>180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ
Проверьте и отметьте каждый из показателей,

приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано.
При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить.

(нужное обвести, ненужное зачеркнуть)
Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _________________________(ФИО)
Дата ____________ Время _________ Подпись_____________

Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

правильная лечебная тактика являются чрезвычайно важными в процессе оказания медицинской

помощи больным с инсультом.

Определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования.

часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального

кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта.
Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния,

наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК следующие:

необходимо госпитализировать
в специализированное отделение для лечения больных с инсультом,

пациентов с давностью заболевания менее 6 часов – в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом. Больные с субарахноидальным кровоизлиянием должны быть госпитализированы в специализированный нейрохирургический стационар.

выраженной инвалидизацией до развития инсульта;
Терминальная стадия онкологических заболеваний.
!!!Необходимо обеспечить максимально

быструю транспортировку больных с инсультом в первые
3 часа от начала развития заболевания, поскольку в это время в стационаре возможно применение наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта – тромболитической терапии.

сентября 2006 года №643
Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, неуточненным

как кровоизлияние или инфаркт

и специфическую терапию.
Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно-важных функций

организма:
поддержание дыхания,
гемодинамики,
водно-электролитного обмена
обмена глюкозы,
коррекцию отёка мозга и повышенного внутричерепного давления,
профилактику и борьбу с осложнениями.

доставки в стационар с «наименьшими потерями»
2. Поддержание жизненно-важных функций для создания

прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре

при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах, превышающих

200/110 мм рт. ст.
Целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст.
Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено.

припадков используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно

10 мг в/в через 3-4 мин.

нарушений мозгового кровообращения.
В настоящее время могут быть рекомендованы к использованию

в остром периоде инсульта следующие препараты: сернокислая магнезия, глицин, семакс, мексидол и церебролизин.

кислоты
Применение гипотензивных препаратов, резко снижающих АД.
Назначение ацетилсалициловой кислоты
Применение фуросемида
Отказ от

госпитализации больных с ТИА
Ноотропы в остром периоде инсульта