Опухоли у детей

детей и 7,8 случаев на 1 млн. чернокожих детей.

Нефробластома обычно

поражает одну почку. Однако у 5% больных может быть двустороннее поражение.

Опухоль Вильмса составляет ≈5-6% всех раков, диагностируемых у детей младше 15 лет.

• и одностороннее и двустороннее поражение

почки немного чаще встречается у девочек,
• одностороннее поражение почки чаще отмечается в возрасте 30-43 месяца,
• двустороннее несколько раньше – в возрасте 20-30 месяцев,
• средний возраст детей 2-4 года.

У части больных детей развитию опухоли предшествуют хромосомная патология

детей с нефробластомой имеется один и более родственников, которые перенесли

такое же заболевание.
У больных с семейными случаями нефробластомы по сравнению со спорадическими опухолями (без наличия родственников с подобной опухолью) отмечена большая вероятность возникновения двустороннего поражения почек.

быть двустороннее поражение.

радужной оболочки)

2. Гемигипертрофия

3. Аномалии развития
мочеполовых органов
(крипторихизм,
псевдогермафродттизм,
почка в виде подковы)

4.

Задержка умственного
развития

Превалирование
в общей популяции


0,02



0,03

10

Превалирование у больных
с опухолью ВИЛЬМСА
(на 1 000)

7,6



32,6

62,5

Какие врожденные аномалии связаны
с нефробластомой?

никаких врожденных дефектов или наследуемых генетических изменений.

Некоторые клетки, которые

должны были бы дифференцироваться в зрелые клетки почки, этого не делают и остаются эмбриональными (фетальными, или ранними).

Скопления этих ранних почечных клеток могут существовать в течение определенного периода времени после рождения ребенка. Обычно эти клетки созревают к 3-4 годам ребенка. Если этого не случается, то клетки могут начать бесконтрольно делиться. Как результат такого процесса - развитие нефробластомы.

возможностью возникновения нефробластомы, должны находиться под наблюдением и проходить специальное

обследование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно выполняться каждые три месяца до достижения ребенком 6-7-летнего возраста с целью раннего распознавания опухоли почки, когда она еще не распространилась по другим органам.

Необходимо сообщить врачу о наличии в вашей семье родственника с нефробластомой и обследовать. всех других детей семьи с регулярным выполнением УЗИ.

пальпируемое опухолевидное образование в животе или увеличение объема живота (83%)

Жалобы включают:
Боли в животе (в 25% случаев)
лихорадку (23% случаев)
гематурию (21% случаев)
артериальную гипертензию (вызвана гиперренинемией)
У детей, обратившихся к врачу по поводу нефробластомы при диагнозе застойной сердечной недостаточности следует думать о опухолевых тромбах в легочной артерии и распространении опухоли в правое предсердие.
Метастазирует нефробластома в легкие (80%), печень (15%), регионарные лимфоузлы.

(МРТ)
и ультразвуковое исследование (УЗИ) и играют исключительно

важную роль в диагностике большинства видов опухолей почек.

Ретроперитонеальная
опухолевая масса

ганглии, приводит к смещению почки.
При рентгенологическом исследовании у больных нейробластомой

часто обнаруживаются кальцификаты (более 50%)
Нейробластома – наиболее частое новообразование, расположенное в забрюшинном пространстве у детей.

опухоль Вильмса (нефробластома), находящаяся в паренхиме почки, вызывает ее деформацию.

Диагноз нейробластомы ставится ошибочно до операции в 1/3 случаев больных нефробластомой.

патоморфологического исследования.

Далее составляется план дальнейшего лечения

и прогноз болезни в большой степени зависят от стадии опухоли.

I стадия нефробластомы диагностируется в 41% случаев (опухоль не распространяется за пределы почки и полностью удаляется во время операции),
II - в 23% (опухоль распространяется за пределы почки и полностью удаляется во время операции),
III - в 23% (остаточная негематогенная опухоль:
• IIIа - вовлечения лимфоузлов,
• IIIb - диффузное обсеменение брюшины
опухолевыми клетками,
• IIIc – имплантация опухоли по брюшине,
• IIId опухоль за пределами границ
иссечения,
• IIIe – нерезектабельная опухоль
IV - в 10% (гематогенные метастазы)
V (поражение обеих почек) - в 5% случаев.

исследуют под микроскопом.
Выделяют два главных гистологических типа нефробластомы:
•

Нефробластома с благоприятным гистологическим строением
• Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

элементов (классическая трехкомпонентная опухоль):
1. бластема (округлые

мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы),
2. эпителия (различного вида трубочки, отражающие разные стадии дифференцировки нефрона),
3. стромы (рыхлая незрелая соединительная ткань, в которой могут встречаться участки гладких и полосатых мышц, жировая ткань, хрящ, кости, нейроглия)
Соотношение элементов непостоянно.

Неблагоприятным прогнозом обладают:
- анаплазия,
- светлоклеточная саркома почки,
- рабдоидная опухоль почки.
Два последних типа сейчас не относят к опухоли Вильмса, но они считаются неблагоприятными по прогнозу.

Благоприятный прогноз у классической по гистологическому строению опухоли

и пальпацию противоположной почки по поводу наличия второй опухоли (у

1/3 больных с двусторонним поражением почек не обнаруживается никаких признаков поражения другой почки во время проведения предоперационного инструментального обследования)
Провести пальпацию и биопсию печеночных и парааортальных лимфоузлов
Провести моноблочное удаление опухоли и почки.

Основной задачей лечения является удаление первичной опухоли, даже при наличии отдаленных метастазов, например, в легких.

вовлекать в процесс жизненно важные структуры, что делает операцию в

данный момент невозможной.

У некоторых больных поражение может быть двусторонним.

У таких больных сначала применяется химиотерапия или лучевая терапия или комбинация двух методов лечения с целью сокращения размеров опухоли перед ее удалением.

благоприятным гистологическим типом – лучевая терапия не проводится.

При III стадии

показана лучевая терапия в дозе 10-20Гр.

Лучевую терапию начинают в течение 10 дней после выполнения операции

В случае остаточной опухоли после первой операции может потребоваться лучевая терапия и повторное оперативное вмешательство.

химиопрепараты:
винкристин,
актиномицин Д,
антрациклины (доксорубицин, адриабластин).

Химиотерапия применяется у

больных с III-IV стадиями опухоли.

Начинается лечение на 5 день после операции.

мышечной и костной системы (сколиотическая атрофия).

У больных, получавших доксорубицин могут

развиться заболевания сердечно-сосудистой системы.

Есть сообщения о появлении вторичных метахронных злокачественных опухолей.

нефробластомы, в то время как у взрослых нефробластома встречается крайне

редко.

Почти все злокачественные опухоли почек у взрослых относятся к почечноклеточным карциномам, которые у детей диагностируются очень редко.
У детей могут диагностироваться и другие редкие опухоли: мезобластическая нефрома, светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль. Если эти редкие опухоли почек у детей достигают больших размеров и выходят за пределы почек, то прогноз заболевания плохой. Эти опухоли лечатся более интенсивно по сравнению с нефробластомой.

(состоит из мелких круглых клеток с темно-пятнистыми ядрами) и  встречается

только у детей.

Большинство опухолей локализуется в забрюшинном пространстве, преимущественно в надпочечниках, реже — в средостении и на шее.

Нейробластома имеет тенденцию к метастазированию в определенные зоны, такие как кости, костный мозг, лимфатические узлы.

Нейробластома

детского населения до 15 лет (средний возраст- 2 года).
Каждый год

в США диагностируется приблизительно 650 новых случаев нейробластомы и эта цифра держится стабильно в течение многих лет.

У мальчиков нейробластома возникает несколько чаще, чем у девочек. На каждые 6 случаев опухолей у мальчиков приходится 5 случаев у девочек.

и занимает четвертое место в структуре злокачественных новообразований детского возраста

после лейкозов, злокачественных лимфом, опухолей ЦНС и сарком мягких тканей.

Средний возраст больных на момент обнаружения нейробластомы составляет 18 месяцев. Одна треть случаев регистрируется в возрасте до 1 года. Почти 90% нейробластом диагностируется до 5-летнего возраста, лишь в 2% случаев диагноз устанавливается у детей старше 10 лет.

Нейробластома

в нервные клетки или клетки коры надпочечников к моменту рождения

ребенка. Большинство таких клеток в итоге созревают в нервные клетки.

Иногда эмбриональные нейробласты, остающиеся у младенцев, продолжают расти и образуют опухоль, которая может даже метастазировать в различные органы. Однако многие такие опухоли, в конце концов, созревают или исчезают.
По мере роста ребенка вероятность созревания таких клеток уменьшается, а вероятность формирования нейробластомы увеличивается. При достижении нейробластомой больших размеров созревание клеток прекращается, они продолжают расти и метастазировать, если не проводится лечение.
Большинство нейробластом не являются следствием наследуемых мутаций ДНК.
Они вызваны мутациями, приобретенными в ранний период жизни ребенка. Причины, вызывающие изменения ДНК и приводящие к возникновению нейробластом, не известны.

их развития у плода.
Одна треть нейробластом развивается в надпочечниках,

другая треть - в брюшной полости по ходу нервных стволов вдоль позвоночника и остальные - в грудной полости и на шее.

Некоторые нейробластомы возникают из спинного мозга.

Иногда в связи с широким распространением опухоли на момент диагностики трудно установить точно место, откуда возникла опухоль.

случаев диагностируется семейная форма нейробластомы, т.е. возникновение опухоли у ребенка,

в семье которого имелись случаи этого заболевания.
У детей с семейной нейробластомой возможно возникновение двух и более аналогичных опухолей в различных органах, например, в обоих надпочечниках.

в себя: потерю аппетита и веса, повышение температуры тела.

Поздние симптомы нейробластомы зависят от локализации опухолевого процесса:
при расположении опухоли в животы, обычно это пальпируемая опухоль и запоры; Ребенок может жаловаться на чувство распирания живота, дискомфорт или боль, как результат наличия опухоли.
при наличии опухоли в грудной клетке - нарушение дыхания, дисфагия, сдавление вен;
при расположении новообразования на шее – узлы на шее, развитие синдрома Горнера; распространяясь на глазное яблоко, опухоль вызывает его выпячивание;
При образовании нейробластомы в области таза – нарушение дефекации и мочеиспускания;
при метастазировании нейробластомы в кости, могут развиться хромота, боли в руках и ногах;
при сдавлении опухолью спинного мозга, могут возникнуть парезы и параличи конечностей.

Признаки и симптомы нейробластомы зависят от локализации первичной опухоли и степени распространения процесса в близлежащие или отдаленные органы и части тела.

и мошонки за счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов в

области малого таза.

В ряде случаев растущая опухоль может привести к нарушению функции мочевого пузыря и толстой кишки.

Давление нейробластомы на верхнюю полую вену, которая несет кровь от головы и шеи к сердцу, может вызвать отек лица или глотки. Эти явления, в свою очередь, могут привести к нарушению дыхания или глотания.

В результате сдавления нервов в грудной полости и на шее могут возникнуть такие симптомы, как опущение век и сужение зрачка.

Сдавление нервов около позвоночника может привести к тому, что ребенок потеряет способность двигать руками или ногами. Нейробластома очень редко развивается как первичная опухоль ЦНС.

кровоподтеки, может указывать на поражение кожи опухолевым процессом.

к необычным изменениям в организме (паранеоплазиям):

• вращательным движениям глазных яблок,
• спастическим подергиваниям мышц,
• наличию постоянного жидкого стула.
Реже могут отмечаться:
Высокое артериальное давление, приводящее к раздражительности,
Учащенное сердцебиение,
Покраснение кожи,
Потливость.

Нейробластома иногда может вести себя необычным образом:
иногда опухолевые клетки произвольно погибают и опухоль исчезает. Такое явление встречается чаще всего у очень маленьких детей и значительно реже у больных более старшего возраста.

В ряде случаев опухолевые клетки самопроизвольно созревают и перестают делиться. Таким образом нейробластома превращается в ганглионеврому - доброкачественную опухоль.

Признаки и симптомы нейробластомы

с мочой катехоламинов, их предшественников и метаболитов (ванилилминдальной и гомованилиновой

кислот).

У детей с нейробластомой, в отличие от других опухолей, наблюдается резкое повышение экскреции указанных веществ почти в 85% случаев.

Некоторые симптомы, связанные с нейробластомой, например, высокое артериальное давление, учащенное сердцебиение и жидкий стул, непосредственно объясняются повышением уровня катехоламинов.
Биохимический анализ крови позволяет судить о функции печени и почек.

Нормальные нервные клетки поддерживают между собой связь за счет высвобождения определенных химических веществ, основными из которых являются катехоламины.

В организме катехоламины разлагаются на метаболиты, которые затем выводятся с мочой.

и магнитно-резонансную томографии.

Для уточнения распространения опухолевого процесса (метастазов в

костный мозг и кости) проводится исследование миелограммы и выполняется радиоизотопное исследование костей скелета.

окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании опухоли при ее биопсии или удалении.

КТ грудной клетки -нейробластома

на следующие стадии:

Стадия I: Локализованная опухоль в пределах зоны первичной

локализации; опухоль удалена с микроскопическими признаками её остатков или без них; макроскопически подтвержденное отсутствие метастазов в лимфоузлах по обе стороны позвоночника

Стадия IIA: Односторонняя опухоль с удалением большей её части; отсутствие поражения лимфатических узлов с обеих сторон

Стадия IIB: Односторонняя опухоль, удаленная полностью или большая её часть; есть метастатическое поражение односторонних лимфатических узлов

Стадия III:
Опухоль распространяется на противоположную сторону с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов или без него;
односторонняя опухоль с метастазами в противолежащих лимфатических узлах;
срединная опухоль с метастазами в лимфатических узлах с обеих сторон

Стадия IV: Широко распространённая опухоль с отдалёнными метастазами в лимфатических узлах, костях скелета, легких и других органах

Стадия IVS: Локализованная первичная опухоль, определяется в стадии I и II с метастазами в печень, кожу и/или костный мозг

мозга

В случае своевременного обнаружения опухоли производится удаление первичного опухолевого узла.

Как правило, опухоль не рецидивирует при наличии оставшихся опухолевых клеток, что также отличает нейробластому от других злокачественных опухолей.

которому предшествует химиотерапия.

Как правило, в III стадии нейробластома уже

неоперабельна, что делает обязательной предоперационную химиотерапию, которая позволяет добиться существенной регрессии опухоли до резектабельных размеров.

На IV стадии обязательна высокодозная химиотерапия, хирургическая операция и пересадка костного мозга.

для организма маленького ребёнка.

Однако она показана к применению при

нерезектабельных опухолях или метастазах, малой эффективности использованной химиотерапии, а также для устранения возможных рецидивов.


Как разновидность лучевой терапии применяют введение в опухоль радиоактивного изотопа йода-131 , который избирательно накапливается нейробластомой.

Лечение нейробластомы

в возрасте до 1 года с локализованным процессом. Опухоли у

этих больных могут исчезнуть с помощью минимальной терапии.

У более старших детей с распространенной нейробластомой вероятность полного излечения снижается. Опухоли у них могут рецидивировать.

Нередко после проведенного лечения (операции, химиотерапии, лучевого лечения) возникает необходимость повторной операции для удаления оставшейся опухоли.

5-летняя выживаемость больных не превышает 20 %.
Прогноз наиболее благоприятен у

детей раннего возраста, особенно когда нет метастазов в костный мозг.
В целом, выживаемость больных составляет около 50 % (49 -55 %).

Выживаемость по стадиям:
на 1-й стадии до 100 %,
на 2-й стадии — 94 %,
на 3-й стадии 60 % (67-57 %), на 4-й стадии — 10-20 %.
для 4S-стадии для детей в возрасте до 1 года выживаемость составляет около 75 %.

ранних стадиях развития глаза содержат клетки ретинобласты, обладающие очень быстрым

ростом. Позднее эти клетки прекращают рост и превращаются в зрелые клетки сетчатки, которая воспринимает свет и передает сигналы в головной мозг. Это позволяет нам видеть.

незрелой сетчатки.

Опухоль обнаруживается примерно у пяти тысяч человек в мире

ежегодно.

Заболеваемость 1:10 000 -14 000 живых новорождённых. Ретинобластома развивается в возрасте от 0 до 9-15 лет.

В 70% случаев развивается у детей до 3 лет. В последние десятилетия отмечено увеличение заболеваемости у детей старше 5 лет.
Процент излечения очень высок – около 95%.
Однако, в случае распространения опухоли больной может потерять зрение и даже погибнуть.

2,8% от общего числа злокачественных опухолей у детей.

В 60-75%

случаев имеется одностороннее, а в 25-40% двустороннее поражение глаз. Одностороннее поражение чаще имеет спорадический характер, представлена одиночным узлом,
двустороннее — наследственный, характеризуется многофокусным поражением.
Ретинобластома встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Ретинобластома

детей до 3 лет.

Поражение второго глаза может возникнуть не

одновременно, а через некоторый промежуток времени. Поэтому в случае диагностики опухоли в одном глазу рекомендуются повторные обследования обоих глаз.

Ретинобластома

участке сетчатки. На начальной стадии новообразование проявляется нарушенным рефлексом четкости

глазного дна. В следующей стадии роста ретинобластомы формируется плоское мутное образование с размытыми контурами. Дальнейшее развитие опухоли зависит от ее вида и общей клинической картины заболевания.
Характерным признаком ретинобластомы является новообразование на глазном дне.

Опухоль может расти как эндофитно, так и экзофитно.

При экзофитном росте опухоль развивается из клеток наружного слоя сетчатки; По мере роста ретинобластома отслаивает сетчатку, и под ней просматривается бело-серого цвета очаг с гладкой поверхностью, неравномерной структуры. Характерно присутствие кальцификатов.

внутренней оболочки сетчатки;
Опухоль распространяется в виде белой массы внутрь

стекловидного тела.

Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами.

Окраска беловато-серая при наличии кальцификатов или розоватая.

Опухоль быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов в виде "стеариновых капель"

при больших опухолях сочетаются два типа роста – внутрь глазного яблока и за его пределы.

На данной стадии болезни злокачественная опухоль разрастается внутри глазного

яблока.
Рост опухоли сопровождается повышением давления внутри глаза, появлением глаукомы, а иногда и наступлением полной слепоты.
Больной испытывает боль, головокружение, тошноту, периодически возникают рвотные позывы, в ряде случаев может сформироваться стойкая анорексия.

Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению.

злокачественный рост не ограничивается пространством глазного яблока.
Попадая во внутричерепную

область по зрительному нерву, опухолевые клетки распространяются по центральной нервной системе, метастазы захватывают лимфатические узлы.

Метастазирует ретинобластома лимфогенно и гематогенно.
Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов – околоушные, подчелюстные, шейные лимфоузлы.
Локализация гематогенных метастазов – кости черепа, трубчатые кости, печень

Фазы роста ретинобластомы

Экстраокулярная стадия ретинобластомы угрожает не только зрению, но и жизни больного

или отсутствие его реакции на свет.
Более выражен не прямой, а

содружественный зрачковый рефлекс.

Эти признаки могут сочетаться с небольшими изменениями на глазном дне.

области зрачка.
При офтальмоскопии на глазном дне обнаруживается желтовато-белый очаг с

нечеткими контурами, часто покрытый сосудами сетчатки. Вокруг очага мелкие очажки-сателлиты. рост опухоли приводит к слепоте.
Опухоль распространяется
в стекловидное тело в виде
беловато-серых,
желтоватых
или зеленоватых масс с
нерезкими границами.

содержимого глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления.

Возможны боли в

глазу, застойная инъекция, отек роговицы, уменьшение глубины передней камеры глаза.

В связи с отрывом и рассеиванием частиц опухоли внутри глаза возникает помутнение влаги передней камеры глаза.

Зрачок расширен и не реагирует на свет.

присуще прорастание опухоли за пределы глазного яблока, чаще сквозь склеру,

вдоль сосудов, через оболочки зрительного нерва.

Прорастание опухоли кзади проявляется экзофтальмом с ограничением подвижности глаза.

При распространении процесса по ходу зрительного нерва в полость черепа присоединяются мозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота).

стороны глаза наблюдаются дальнейшие изменения вплоть до распада оболочки и

резчайшего экзофтальма (глаз вывихнут).
Выявляются опухолевидные образования в костях черепа, увеличенные печень, селезенка, почки и др. органы.
Процесс сопровождается болевым синдромом, началом кахексии, изменениями картины крови.

обследования, необходимо выполнить дополнительные инструментальные исследования:
УЗИ,
флюоресцентную ангиографию,
рентгеновскую

компьютерную томографию (РКТ)
или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

или неправильной формы внутриглазное образование с отложениями кальция. Образование исходит

из задних отделов глаза, хорошо отграничено от стекловидного тела. Кровоток в опухоли не определяется. Ультразвуковая картина опухоли весьма близка к так называемым псевдоопухолям сетчатки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) необходимо проводить у больных с крупными опухолями, когда осмотр глаза внутри затруднен, а УЗИ дает возможность исследовать сквозь ткани.

Эхографическая картина небольшой (а) и большой (б) ретинобластом.
а - в ткани опухоли видны более плотные мелкие структуры (включения кальция);
б- опухоль заполняет практически всю заднюю камеру глаза. Структура опухоли неоднородна, средней эхогенности. Регистрируются множественные ярко белые отложения кальция.

которые, как и эхография, выявляют очаги кальцификации в ткани опухоли,

типичные, но не патогномоничные для ретинобластомы.

Кальцинаты в сетчатке наблюдаются при ретинальном ангиоматозе, астроцитоме, инвазии нематодами и других заболеваниях.

Преимуществом КТ по сравнению с УЗИ является способность метода выявить экстраокулярную экспансию опухоли

и химиотерапия.
Правильное сочетание предложенных методов дает возможность получения хороших

результатов. Поэтому при планировании лечения следующие принципиальные моменты имеют огромное значение:       * поражение одностороннее или двухстороннее;       * зрение сохранено и имеется возможность его сохранения;       * поражение только внутриглазное или процесс уже распространился на зрительный нерв;       * имеет ли место распространение процесса на орбиту, на цнс, наличие отдаленных метастазов

позволяющие сохранить глаз и зрение и практически не дающие осложнений.

Их проведение возможно на I и II стадиях заболевания.

Криотерапия показана при поражении переднего отдела сетчатки, фотокоагуляция (лазерное лечение)- при поражении заднего отдела сетчатки.

Опухоли, большие по размеру нуждаются в использовании предоперационной химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли (2 курса с интервалом в 3 недели). Если после курсов химиотерапии опухоль регрессирует до размеров, позволяющих проводить локальное лечение, рассматривается возможность криодеструкции, фотокоагуляции, термохимио-, брахитерапии.

Термохимиотерапия - метод, заключающийся в одномоментном системном введении цитостатика и воздействии на опухоль диодным лазером.
Брахитерапия, на сегодняшний день применяемая обычно на втором этапе лечения, после рецидива заболевания.

Ретинобластома является радиочувствительным новообразованием, поэтому при крупных размерах, а также о значительном витреальном распространении проводится телегамматерапия, т.е. дистантное облучение всего глаза.

В настоящее время существует тенденция к максимально возможному консервативному лечению.

опухоли (энуклеация пораженного глаза при одностороннем процессе или обоих глаз

при двустороннем). Энуклеация выполняется с резекцией зрительного нерва на расстоянии 10-15мм от заднего полюса глазного яблока.

Дальнейшая тактика зависит от заключения патоморфолога. При наличии гистологических факторов риска дополнительно назначаются цитостатические средства, а в ряде случаев облучается орбита.

в 90 % случаев.

Смертность при ретинобластоме составляет 15%. Прогноз особо

неблагоприятен при двусторонних опухолях.