ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Болезнь

Современные возмож-
(путь передачи, исход) ности контроля болезни


XIV Ч У М А Карантин
(транмиссивный и Иммунопрофилактика
воздушно-капельный, Антибиотикотерапия и
интоксикация) профилактика


XVI О С П А Карантин
(воздушно-капельный, Иммунопрофилактика
интоксикация) Химиотерапия мало-
эффективна

Болезнь

Современные возмож-
(путь передачи, исход) ности контроля болезни


Вторая Г Р И П П Карантин
половина (воздушно-капельный, Иммунопрофилактика XIX- XX интоксикация и вто- и химиотерапия ричная инфекция) малоэффективны

Вторая с п и д Все невозможно или половина (половой и гематогенный, малоэффективно
XX в геноме человека,
Т-лимфоциты и макрофаги,
вторичная инфекция)

н о з)

? ? ? ? ? !
(половой, гематогенный,

Все невозможно или
наследственный; геном малоэффективно
человека; отдельные гены; +
неоплазия, вторичная формирование
инфекция) популяции генетически
обреченных людей

РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ЗООНОЗ

ТРАНСМИССИВНЫЙ «ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ»
АНТРОПОНОЗ АНТРОПОНОЗ

СОБАКА

МОСКИТ

СОБАКА

МОСКИТ

ЧЕЛОВЕК

БОЛЬНОЙ
ЧЕЛОВЕК

МОСКИТ

ЗДОРОВЫЙ
ЧЕЛОВЕК

БОЛЬНОЙ
ЧЕЛОВЕК

ШПРИЦ

ЗДОРОВЫЙ
ЧЕЛОВЕК

ВОЗБУДИТЕЛЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАНДИДОЗА

% БАКТЕРИО- НОСИТЕЛЬСТВА

НЕ ПОЛУЧАВШИЕ 16,0
АНТИБИОТИКОВ

ПОЛУЧАВШИЕ ТЕТРАЦИКЛИН 9,1

ПОЛУЧАВШИЕ ЛЕВОМИЦЕТИН 32,1

(О.В.Бухарин, 2000)

18-19 века
РЕЗЕРВУАР
ВИЧ
ОЧАГ НАТУРАЛЬНОЙ
ОСПЫ
ЭНДЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
60-70 г.
20 века
ПРОТИВООСПЕННАЯ
ИММУНИЗАЦИЯ
Увеличение

кол-ва
больных СПИДом и
продолжительности
их жизни

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
ХИМИОТЕРАПИЯ

Снижение активности
возможных
конкурентов ВИЧ

Конец
20 века

ПАНДЕМИЯ ВИЧ

ЗАБОЛЕВАНИЕ ИНФЕКЦИОННЫЙ АГЕНТ РЕЗЕРВУАР

Внутриутробная смерть Вирус лимфоцитарного Грызуны
гидроцефалия хореоменингита
хореоретинит

Микроцефалия Вирус серогруппы Млекопитающие
Bunyawera комары

Миокардит Пикорновирус Грызуны
Инсулинзависимый
диабет

Атеросклероз Chlamidia pneumoniae

Рассеянный склероз Вирус герпеса-6
(HHV-6)

ВОЗБУДИТЕЛИ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ РАСТРОСТРАНЕНИЯ

Синдром токсиче- Staphylococcus Использование
ского шока aureus суперадросбиру-
ющих тампонов

То же Streptococcus Повышение виру-
pyogenes лентности возбу-
(группа А) дителя

Холера Vibrio сholerae Ухудшение защиты
серогруппы 01 запасов воды
биотипы cholerae
и Эль-Тор

ПАТОГЕННЫЕ ОРГАНИЗМЫ
Строение
Примеры заболеваний
Некле -

Prions Б-нь Крейцфельда-
Якоба
точное Вирусы Грипп, гепатиты
Однокле- Спирохеты Сифилис, возвратный тиф
точное Г- аэробные б. Гонорея, менингит Г+ кокки Сепсис, пневмония,
Эндоспорообраз б. Ботулизм
Г+ аспорогенные б. Кариес
Актиномицеты и Нокардиоз, дифтерия,
родственные лепра, туберкулез
Риккетсии и Сыпной тиф, Ку-лихорадка хламидии трахома, б-нь Никола-Фавра


Микоплазмы Пневмония

Тип или группа

*

ПАТОГЕННЫЕ ОРГАНИЗМЫ
Строение
Примеры заболеваний

Однокле-

Грибы (дрожжи) Кандидамикозы
точное Простейшие Лейшманиоз, лямблиоз
малярия, амебиаз

Многокле- Грибы (плесени) Пенициллезы, бластомикоз
точное гистоплазмоз
Гельминты Аскаридоз, энтеробиоз,
шистозоматоз

Тип или группа

2. Соблюдение правил асептики и антисептики
при хирургических

и диагностических
вмешательствах

3. Использование вакцин, предупреждающих
развитие инфекционных заболеваний

4. Этиотропная терапия - избирательное подавление
болезнетворных микроорганизмов в организме
больного

5. Патогенетическая терапия

6. Симптоматическая терапия

2. Соблюдение правил асептики и антисептики
при хирургических

и диагностических
вмешательствах

3. Использование вакцин, предупреждающих
развитие инфекционных заболеваний

4. Этиотропная терапия - избирательное подавление
болезнетворных микроорганизмов в организме
больного

5. Патогенетическая терапия

6. Симптоматическая терапия

ЗАБОЛЕВАНИЯ



Уничтожение или Уменьшение тяжести
устранение симптомов болезни
патогенного
возбудителя

ПРОТИВОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

II. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

III. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ

СРЕДСТВА

IY. ПРОТИВОПРОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА

Y. ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ СРЕДСТВА

ингибиторы
синтеза белка)
- тетрациклины
- хлорамфеникол (левомицетин)
- эритромицин
- клиндамицин

4. СРЕДСТВА,

СВЯЗЫВАЮЩИЕСЯ С 30S СУБЪЕДИНИЦЕЙ
РИБОСОМ
- аминогликозиды

5. СРЕДСТВА, НАРУШАЮЩИЕ МЕТАБОЛИЗМ
НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
- рифампицин
- фторхинолоны

триметоприм
- сульфаниламиды

- это непрерывный процесс развития и

распространения различных форм устойчивости микробов к антибиотиками и создания новых антибактериальных препаратов для преодоления этой резистентности.

Нет ни одного антибиотика, к которому бы не формировалась приобретенная резистентность.

С.М. Навашин

ПРЕПАРАТОВ

1. Влияние на иммунитет
- аллергические реакции немедленного типа (кожная
сыпь, бронхоспазм, анафилактический шок)
- аллергические реакции замедленного типа (хронизация
инфекции)

2. Реакции, связанные с химиотерапевтическим действием
- дисбактериоз (суперинфекция, чаще кандидамикоз)

3. Реакции, связанные с органоспецифическим действием
препаратов
- тетрациклины - нарушение костной ткани, прямое
повреждающее действие на печень
- цефалоспорины I поколения - нефротоксичность

4. Смешанные реакции

СРЕДСТВ ПРИ

БЕРЕМЕННОСТИ

Группы или Нежелательное препараты действие
Аминогликозиды Поражение слухового нерва

Эритромицин Холестатический гепатит

Тетрациклины Аномалии губ, прокрашива-
ние зубов, угнетение
роста зубной ткани
Хинолоны Аномалии хрящевой ткани

Метронидазол Возможно тератогенное
действие
Амантадин Тератогенное действие

Пиелонефрит
S. pneumoniae E. coli
Mycoplasma pneumoniae K. pneumoniae
H. infuenzae P. mirabilis
Legionella pneumophilia S. saprophyticus
S. aureus Другие Г+ бактерии
K. pneumoniae S. aureus

Острый перитонит(смеш.) Холецистит, холангит
Е. coli
Е. сoli K. pneumoniae
K. pneumoniae S. faecalis
S. faecalis C. perfringes
Другие Г- бактерии Другие Г- бактерии

Идентификация патогенного микроорганизма

2. Определение его чувствительности к

антимикробным препаратам

3. Выбор бактерицидного или бактериостатического препарата или комбинации двух и более препаратов

факторы
- функции печени и почек
- генетические факторы
- беременность, лактация
- анатомическая

локализация процесса
- сопротивляемость организма, количество нейтрофилов

и интервалов времени между дозами

7. Курсовое лечение

8. Контроль

за возможным развитием устойчивых штаммов возбудителя

9. Противорецидивная терапия

определения
чувствительности к препаратам













Продолжить начатое
лечение
Больной, возможно,

со смешанной микробной флорой

Эмпирическая терапия препаратами возможно более
широкого спектра действия (против Г+, Г- и анаэробов)

Получение данных о чувствительности к препаратам

Если только Г+

Если только Г-

Если только анаэробы

Если смешанная флора

Исключить
лишние
препараты

Pneumonia Penicillin-sensitive

Penicillin A cephalosporin (GI) A macrolide
pneumoniae Arthritis Amoxicillin Clindamycin
(pneumococcus) Sinusitis Trimethoprim-sulfamethoxazole
Otitis
Penicillin-resistant Ceftriaxone or cefotaxime Clindamycin Trimethoprim-sulfamethoxazole
Vancomycin FQ (GP)
Penicillin





Meningitis Penicillin-sensitive Penicillin Ceftriaxone Vancomycin
Endocardiitis or cefotaxime
Other serious
infection Penicillin- Ceftriaxone or cefotaxime Vancomycin -
intermediately
resistant

Meningitis

Ampicillin or penicillin G Trimethoprim- -
monocytogenes _ gentamicin sulfamethoxazole

Bacteremia Ampicillin or penicillin G Trimethoprim- Erythromycin
_ gentamicin sulfamethoxazole Chloramphenicol

Erysipelothrix Erysipeloid Penicillin G Erythromycin Chloramphenicol
rhusiopafthiae Doxycycline





Clostridium Gas gangrene Penicillin G Cefoxitin, cefotetan, Imepenem
perfringens ceftizoxime Chloramphenicol
and other species Clindamycin Doxycycline

Clostridium tetani Tetanus Penicillin G Clindamycin Doxycycline
Vancomycin

Кокки

Neisseria gonorrhoea
Neisseria meningitidis

Палочки
Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella
Shigella, Salmonella
Haemophilus, Bordetella, Brucella
Yersenia pestis, Vibrio, Legionella,
Helicobacter pylori
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides fragilis
Campylobacter

Кокки

Стафилококки
- не продуцирующие бета-лактамазу
- продуцирующие бета-лактамазу
- устойчивые к метициллину
Стрептококки
Пневмококки

Палочки
Коринебактерии
Клостридии
Листерии

А)
(клавулановая к-та
сульбактам, тазобактам
ДРУГИЕ АНТИБИОТИКИ
(ванкомицин, бацитрацин,
циклосерин)
ПЕНИЦИЛЛИНЫ

( биосинтетические,
полусинтетические)

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (четыре поколения)

КАРБАПЕНЕМЫ (имипенем+циластатин, меропенем)

МОНОБАКТАМЫ ( азтреонам)

комбинированные препараты - амоксициллин/клавуланат
- пиперациллин/тазобактам

- аффинитетом к пенициллинсвязывающим белкам

- способностью проникать через внешние структуры
микроорганизмов
- устойчивостью к гидролизу бета-лактамазами

Мишенью для действия бета-лактамных
антибиотиков является пептидогликан - обязательный
компонент микробной клетки (отсутствует у микоплазм)

Все микробные клетки в определенной степени
чувствительны к бета-лактамным антибиотикам, но
реальная активность зависит от их концентрации в
очаге воспаления или в крови

- феноксиметилпенициллин
2. Полусинтетические
Пенициллиназо- - оксациллин
стабильные - клоксациллин
- нафциллин
Аминопенициллины - ампициллин
- амоксициллин
Карбоксипенициллины - карбенициллин
- тикарциллин
Уреидопенициллины - азлоциллин
- мезлоциллин

(антисинегнойные)

Г+ кокковых и
Г- гонококковых и менингококковых инфекциях

-

эмпирическая терапия пневмококковых и
гонококковых инфекций нежелательна из-за
высокой частоты устойчивых штаммов

- в высоких дозах (20-30 млн ЕД в сутки) используются
при лечении чувствительных штаммов возбудителей
при менингите, инфекционном эндокардите, газовой
гангрене

- для профилактики ревматизма и лечения сифилиса
используют пролонгированные формы

- препараты выбора при лечении доказанной или
предполагаемой

стафилококковой инфекции кожи,
мягких тканей, костей, суставов, при эндокардите

- метициллин у 2-10% больных вызывает
интерстициальный нефрит; к применению не
рекомендуется
- оксациллин менее токсичен, но эффективен при
парентеральном введении (при применении внутрь низкие концентрации в крови)
- клоксациллин и диклоксациллин применяют внутрь до еды (прием пищи снижает всасывание препаратов)

неосложненных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, в

комбинации со стрептомицином при тяжелых энтерококковых инфекциях (сепсис, эндокардит);
разрушается пенициллиназой

амоксициллин
препарат первого ряда при лечении острых инфекций ЛОР-органов, бактериальных бронхита и пневмонии, мочевыводящих путей, некоторых кишечных инфекций (брюшной тиф, сальмонеллез)

сторону Г- возбудителей

- используют при тяжелых госпитальных

инфекциях различной локализации, желательно (во избежание быстрого развития устойчивости) комбинировать с
аминогликозидами или фторхинолонами

- комбинация с ингибиторами бета-лактамаз
более эффективна

самым широким спектром
антимикробного действия среди применяемых
антибактериальных препаратов
антибиотики

резерва для лечения тяжелых
внутрибольничных инфекций и сепсиса
- эффективны при реанимации у больных с
агранулоцитозом
являются препаратами первого ряда при
эмпирической монотерапии при угрожающих
жизни инфекциях неустановленной этиологии
имипенем+циластатин (ингибитор
дигидропептидазы почек)
- меропенем менее токсичен
используется при лечении менингита

при различных инфекциях,
особенно в

случаях непереносимости
пенициллинов или цефалоспоринов,
ограничений к применению аминогликозидов

(амоксиклав, аугментин)

- ампициллин+сульбактам (уназин,
сультамициллин - уназин для приема внутрь)

- тикарциллин+клавулановая кислота
(тиментин)

- пиперациллин+тазобактам (тазоцин)
(максимально щирокий спектр действия)

липидный переносчик S55 при синтезе пептидогликана
- расширенный спектр

действия
- применяется только местно (нефротоксичность)

ВАНКОМИЦИН:
- гликопептидный антибиотик
- высокое сродство к D-Ala-D-Ala пентапептида,
связанного с ацетилмурамовой кислотой
- медленно развивается резистентность
- препарат резерва
ЦИКЛОСЕРИН:
- структурный аналог D-Ala
- противотуберкулезный антибиотик

липидный переносчик S55 при синтезе пептидогликана
- расширенный спектр

действия
- применяется только местно (нефротоксичность)

ВАНКОМИЦИН:
- гликопептидный антибиотик
- высокое сродство к D-Ala-D-Ala пентапептида,
связанного с ацетилмурамовой кислотой
- медленно развивается резистентность
- препарат резерва
ЦИКЛОСЕРИН:
- структурный аналог D-Ala
- противотуберкулезный антибиотик

липидный переносчик S55 при синтезе пептидогликана
- расширенный спектр

действия
- применяется только местно (нефротоксичность)

ВАНКОМИЦИН:
- гликопептидный антибиотик
- высокое сродство к D-Ala-D-Ala пентапептида,
связанного с ацетилмурамовой кислотой
- медленно развивается резистентность
- препарат резерва
ЦИКЛОСЕРИН:
- структурный аналог D-Ala
- противотуберкулезный антибиотик

ВЫБОРА ПРИ

СТАФИЛОКОККОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

1. Штаммы чувствительны
к оксациллину, не Природные
продуцируют бета-лактамазы пенициллины

2. Штаммы продуцируют
бета-лактамазы, но Клоксациллин
чувствительны к оксациллину

3. Штаммы резистентны
к оксациллину Ванкомицин

Для приема
применения

внутрь

I поколение * Цефалотин Цефалексин
Цефалоридин Цефрадин

II поколение * Цефуроксим Цефаклор
Цефокситин***

III поколение ** Цефтриаксон Цефиксим

IV поколение ** Цефпиром
Цепифим

Генерация

* - устойчивы к бета-лактамазам стафилококков
** - устойчивы к бета-лактамазам Г- бактерий
***- обладает выраженной антианаэробной активностью

исключением энтерококков, хламидий и
микоплазм)

2. Бактерицидный

механизм действия

3. Устойчивость к бета-лактамазам стафилококков
(I и II поколение) и Г- бактерий (III и IV поколение)

4. Хорошая переносимость и невысокая частота
побочных эффектов

5. Удобство применения и дозирования

Цефалоспорины - наиболее часто используемые
антимикробные препараты

БЕЛКА

МАКРОЛИДА И АЗАЛИДЫ

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

ХЛОРАМФЕНИКОЛ

ЛИНКОЗАМИДЫ

ФУЗИДИЕВАЯ КИСЛОТА

эритромицин
- олеандомицин

- кларитромицин
2. 15-ти членные макролиды - азитромицин (азалид)
3. 16-ти членные макролиды - спирамицин
- джосамицин

Природные Пролекарства Полусинтетические

Эритромицин Эфиры, соли и Кларитромицин
Олеандомицин соли эфиров Азитромицин
Спирамицин эритромицина
Джосамицин Эфиры олеандо-
мицина

МАКРОЛИДОВ И АЗАЛИДОВ
Заболевание

Препарат

Тонзиллофарингит Любой
Острый средний отит Любой (кроме
эритромицина)
Коклюш Эритромицин
Инфекции кожи и мягких Любой
тканей
Угревая сыпь Эритромицин
Гонорея Азитромицин
Сифилис Эритромицин
Периодонтит Спирамицин

числе большинство Г- бактерий

2. Активность против микобактерий туберкулеза

3. Активность против возбудителей большинства
особо опасных инфекций (чума, туляремия,
бруцеллез), раневая инфекция после укуса крыс.

4. Бактерицидный характер действия

5. Ото- и нефротоксическое действие

6. Периферическое мышечно-расслабляющее
действие при быстром внутривенном введении

- стрептомицин
I поколение

- неомицин
- канамицин

II поколение - гентамицин
- нетилмицин - тобрамицин

III поколение - амикацин