Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): респираторная поддержка
Содержание
- 1. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): респираторная поддержка
- 2. Лёгкое при ОРДС... Отечное ЖесткоеНеоднородное Маленькое (baby lung) Модель «мокрой губки» http://www.stanford.edu/~patkar/lenaerts.JPG
- 3. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС: ОСНОВНЫЕ ИДЕИГлавная причина гипоксемии
- 4. Раскрыть, но не повредить: классикаWebb HH et al. Am Rev Resp Dis 1974; 110: 556-65
- 5. NIH ARDS Network. NEJM 2000; 342:
- 6. Расчет ДО по предсказанной массе тела (ПМТ)ПМТ
- 7. Маневр раскрытияМножество методик…Лучше – пошагово титровать!«Для лентяя»
- 8. Маневр раскрытия: пошаговая методикаРежим – Pressure ControlСтавим
- 9. Механика раскрытия альвеол
- 10. http://www.hamilton-medical.com/P-V-Tool.227.0.htmlИнструменты «открытия легких»http://www.ventworld.com/NF/medica_11_2000/pics/siemens9000.jpghttp://lungventilator.com/EnglishVersion/Evita/Low_Flow_PV3.jpg
- 11. Burkhard Lachmannhttp://ccforum.com/content/figures/cc3800-1-l.jpghttp://bigyellowtaxi.files.wordpress.com/2008/06/crossroads.jpghttp://missinglink.ucsf.edu/lm/abg/abg1/images/abg1small.gif
- 12. Самостоятельное дыхание или релаксанты?Можно так, а можно
- 13. С релаксантами или без?...Многоцентровое проспективное двойное слепое
- 14. С релаксантами или без?...Slutsky AS NEJM 2010; 363(12): 1176-80
- 15. http://emcrit.org/images/part1/Lots%20of%20stuff.jpgНужна ли при этом глубокая седация?...
- 16. Инверсия фаз: помнить о спонтанном РЕЕР!Непременно выводить на экран график потока!
- 17. Когда накладывать трахеостому?2008Никогда не вставлять туда интубационную трубку!!!
- 18. ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)Показания:FiO2>0,6 и SatO215 см
- 19. Что же все-таки твердо установлено?Дыхательный объем около
- 20. Слайд 20
- 21. Слайд 21
- 22. Тактика ARDSnet Выстави любой режим с начальным
- 23. Мета-анализ (2010) трёх больших исследований, включавших 2299
- 24. Слайд 24
- 25. РIP 20 см, РЕЕР 10 см, F 12 мин-1, I:E 2:1, FIO2 1,0
- 26. Respironix EspritPCV: PIP 20 см, F 10
- 27. Слайд 27
- 28. V/Q: норма и патология
- 29. А можно ли «развязать» перфузию с вентиляцией?...
- 30. Респираторная поддержка: дополнительные опции Гелиокс, в т.ч.
- 31. Положение на животеProne-Supine Study Group NEJM 2001;345:568-73Многоцентровое
- 32. Положение на животеAlsaghir AH, Martin CM Crit
- 33. Nach J Schubert, 2005
- 34. Профессор В.А. Мазурок: Krankenhaus der Stadt Wien, 2009
- 35. Инструменты отлучения
- 36. Низкий VT (1A) и ограничение Рplateau (1B);
- 37. Вопросы?...
- 38. Скачать презентанцию
Лёгкое при ОРДС... Отечное ЖесткоеНеоднородное Маленькое (baby lung) Модель «мокрой губки» http://www.stanford.edu/~patkar/lenaerts.JPG
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОРДС:
ОСНОВНЫЕ ИДЕИ
Главная причина гипоксемии
– шунт!!!
Три сорта
альвеол – D, R, H…
«Раскрой легкое и держи его раскрытым»
(Open Lung Concept)Вентилятор-индуцированное повреждение (VILI Lung Protective Strategy)
Слайд 5 NIH ARDS Network. NEJM 2000; 342: 1301-8
Martin GS et
al. Intensive Care Med 2001; 27
«Малый» ДО
против традиционного…
Слайд 6Расчет ДО
по предсказанной массе тела (ПМТ)
ПМТ (кг) = M +
0,91(рост, см – 152,4)
Мужчины: M = 50 кг
Женщины: M = 45,5
кгMalhotra A NEJM 2007; 357: 1113-20
Yilmaz M, Gajic O Eur J Anaesth 2008; 25: 89-96
Слайд 7Маневр раскрытия
Множество методик…
Лучше – пошагово титровать!
«Для лентяя» – вариант 40х40
Мучителен
без седации
«Ре-раскрытие» нужно после каждой расстыковки контура, можно – вариант
40х40!!!
Слайд 8Маневр раскрытия: пошаговая методика
Режим – Pressure Control
Ставим PEEP = 15-25
см Н2О, PIP = 10-15 см Н2О
Измеряем исходное РаО2
Находим точку
раскрытия: увеличивая PIP на 3 см Н2О каждые 5-10 мин, находим начало плато РаО2Находим точку закрытия: уменьшая РЕЕР на 3 см Н2О каждые 5-10 мин, находим начало снижения РаО2
Выставляем PIP на уровне точки раскрытия, РЕЕР на 3 см Н2О выше точки закрытия
Контрольная цифра: ДО д.б. на уровне 6-8 мл/кг
Если ниже – увеличиваем PIP, если выше – повышаем РЕЕР
Регулируем FIO2 на величину РаО2 ≤110-115 мм Hg
Высокое FIO2 менее опасно, чем механическая травма!
Слайд 10http://www.hamilton-medical.com/P-V-Tool.227.0.html
Инструменты
«открытия легких»
http://www.ventworld.com/NF/medica_11_2000/pics/siemens9000.jpg
http://lungventilator.com/EnglishVersion/Evita/Low_Flow_PV3.jpg
Слайд 11Burkhard Lachmann
http://ccforum.com/content/figures/cc3800-1-l.jpg
http://bigyellowtaxi.files.wordpress.com/2008/06/crossroads.jpg
http://missinglink.ucsf.edu/lm/abg/abg1/images/abg1small.gif
Слайд 12Самостоятельное дыхание или релаксанты?
Можно так, а можно и иначе!
Много аргументов
за самостоятельное дыхание
Наличие «хороших» интерактивных режимов…
Комфорт пациента…
Помнить об Intensive Care
Myopathy!
Слайд 13С релаксантами или без?...
Многоцентровое проспективное двойное слепое исследование ACURASYS (ARDS
et Curarisation Systematique Study)
340 пациентов с РаО2/FIO2
первые двое суток 178 получали нимбекс (Н), 162 – плацебо (П)Отношение шансов выживания П/Н = 0,68 (95% ДИ 0,48—0,98, Р=0,04)
Летальность к 28 дню: Н 23,7% vs П 33,3% (Р=0,05)
Слайд 18ВЧ осцилляторная вентиляция (HFOV)
Показания:
FiO2>0,6 и SatO215
см H2O;
Pplateau >30 cм H2O или Pmean >24 cм H2O;
При APRV (BIPAP) – Ppeak >35 cм H2OПротивопоказания:
Резко выраженная обструкция;
Внутричерепная гипертензия.
Ferguson ND et al. Crit Care Med 2005; 33: 479-86 Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006; 34: 278-90 Fessler HE et al. Crit Care Med 2007; 35: 1649-54
Слайд 19Что же все-таки твердо установлено?
Дыхательный объем около 6-8 мл/кг
Расчет на
идеальную массу тела!!!
Рpeak ≤35 см вод.ст.
Рplateau ≤30 см вод.ст.
FIO2 ≤0,6
Возможна
«пермисcив-ная гиперкапния», но…
Держать рН 7,15!
Поднять головной конец на 30-45!
Слайд 22Тактика ARDSnet
Выстави любой режим с начальным ДО 8 мл/кг
ПМТ
Выстави ЧД не выше 35 мин-1 для доставки МОД
7-9 л·мин-1 Выстави РЕЕР минимум 5 см Н2О (возможно, лучше выше…) и FIO2, достаточное для SaO2 88-95% или РaO2 55-80 mm Hg
Титруй FIO2 до 0,7, если можно
Не более чем через 4 ч уменьшай ДО до 7 мл/кг, а затем до 6 мл/кг; минимум – 4 мл/кг
Слайд 23Мета-анализ (2010) трёх больших исследований, включавших 2299 пациентов - ALVEOLI
(2004), LOVS (2008), EXPRESS (2008)
Пациенты исходно сравнимых групп получали
РЕЕР около 8-9 (Н, 1163) или около 11-15 см (В, 1136) Отношение шансов выживания при ОРДС В/Н = 0,90 (95% ДИ 0,81—1,00, Р=0,049)
Слайд 26Respironix Esprit
PCV: PIP 20 см,
F 10 мин-1,
РЕЕР 10 см,
I:E
2:1
Puritan-Bennett 740
VCV: VT 300 мл,
F 14 мин-1,
РЕЕР 10 см
Слайд 30Респираторная поддержка: дополнительные опции
Гелиокс, в т.ч. подогретый
Частичная жидкостная
вентиляция (PLV): перфторуглероды
Раздельная вентиляция легких при односторонних поражениях
Трахеальная
инсуффляция газа (TGI) при гиперкапнии в фазе фиброзаЭКМО при максимальной PaO2<50 мм Hg
Неинвазивная вентиляция не показана!
Слайд 31Положение на животе
Prone-Supine Study Group NEJM 2001;345:568-73
Многоцентровое рандомизированное исследование
304 взрослых
пациента случайно выбраны для 10-дневной вентиляции на спине против 6
ч в день вентиляции на животеНет улучшения выживаемости
Слайд 32Положение на животе
Alsaghir AH, Martin CM Crit Care Med. 2008;
36(2): 603-9
Мета-анализ 5 крупных исследований:
Источнии: PubMed, EMBASE, Cochrane database
Несколько тысяч
пациентов с ОРДССравнение традиционной вентиляции с периодами вентиляции на животе (6 ч/сут и более)
Снижение летальности у наиболее тяжелых пациентов
Слайд 36Низкий VT (1A) и ограничение Рplateau (1B);
Использование, по крайней
мере, минимального РЕЕР (1B);
Скорее высокие, чем низкие уровни РЕЕР
у пациентов с умеренным и тяжелым септическим ОРДС (2C); Рекрутмент альвеол при тяжелой рефрактерной гипоксемии (2C);
Положение на животе при тяжелом ОРДС там, где есть опыт (2C);
Подъем головного конца кровати, если не противопоказано (1B);
Ограничение инфузии при ОРДС, когда нет гипоперфузии тканей (1C);
Использование протоколов отлучения и седации (1A);
Минимально использовать как болюсную, так и непрерывную седацию, ориентируясь на целевой уровень седации (1B);
Избегать миорелаксантов у септических больных без ОРДС (1C);
Короткий курс релаксантов (48 ч) при раннем ОРДС и PaО2/FIO2 <150 mm Hg (2C)
