Паліативна медицина: Проблемні питання болю та знеболення у дітей. Ярославська

знеболення у дітей.
Ярославська Світлана Миколаївна, доцент кафедри анестезіології та інтенсивної

терапії НМУ ім. О.О. Богомольця, дитячий лікар-анестезіолог вищої категорії.

Альберт Швейцер писав: «Біль є більш страшним повелителем людства, ніж

сама смерть». В даний час біль стала універсальним розладом, складною та дорогою проблемою громадської охорони здоров'я, і проблемою для сім'ї, друзів і медичних працівників, які повинні надавати підтримку страждаючим від фізичних або емоційних наслідків болю.

чином:
Активна комплексна допомога тілу, розуму і душі дитини, а

також підтримка сім’ї
Починається від моменту діагностики і продовжується незалежно від того, чи продовжується лікування
Ефективна ПД допомога може надаватися навіть при обмежених ресурсах

може бути надана у закладах охорони здоров'я, хоспісах, дитячих будинках.
За

даними ВООЗ паліативна допомога необхідна для 7-9 млн. дітей у віці від періоду новонародженості до 21 року.

любов
Впевненість в любові оточуючих
Проста і доступна їх віку інформація

при вмиранні або при втраті ними тих, кого люблять

перебіг патологічного процесу при захворюванні;
Необхідно знати характерні для дитячого віку

захворювання, які потребують ПД;
Пам'ятати про відмінності фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських засобів у дітей від дорослих;

принципу мультимодального лікування болю;
Складності в оцінці болю;
Недостатній рівень знань медперсоналу;
Діти

не завжди розповідають, тому що бояться розмовляти з лікарями (синдром «білого халату» та госпіталізації); бояться ін’єкцій, маніпуляцій них процедур, перев’язок та ін.. А також діти молодшого і середнього шкільного віку бояться засмутити батьків, що пов’язано з особливостями перебігу захворювання і мікрокліматом в родині.

Ноцицептивний
Нейропатичний
Змішаний
Проривний
За рахунок запальних процесів

викликають постійну стимуляцію ноцицепторів і, в свою чергу, підрозділяється на:
1)

Соматичний біль пов’язаний з активацією ноцицепторів розташованих в шкірі та підшкірній жировій клітковині, мязах , локалізована. Пацієнти описують її як ниючу , пульсуючу свердлючу, добре піддається лікування опіоїдними аналгетиками.

інтенсивності.
Пацієнти описують її як глибоку ниючу , тягучу. Вона може

бути повязана з нудотою, рвотою, порушенням АТ та ЧСС.Патологічна розтягнення капсули паренхіматозних органів, скорочення гладких мязів, гіпоксемія, некроз, подразнення рефлексогенних зон. Частіше проектується на шкіру у віддалених від внутрішнього органу ділянок (наприклад біль в плечі при подразненні діафрагми).

неповним ушкодженням мієлінової оболонки периферичних або центральних провідних шляхів,периферичних нервів,

корінців, стовбурів чи сплетень (компресія, розсічення тканин, інфільтрат, ішемія, метаболічні порушення, токсична дія).

піддається лікуванню.

Периферичний - з патологічними змінами в периферичній нервовій системі

виникають при пошкодженні периферичних нервів, невропатіях, ВІЧ інфекцій, при дії деяких препаратів, пухлинної інвазії.

вегетативні)
Ознаки клінічних проявів болю:
пекучий (відчуття горіння), приступоподібний стріляючий, електричний, поколювання,

бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів
Можуть зберігатися дизестезії(неприємні відчуття), аллодінія(виникає під дією нормальних не больових стимулів – легкий дотик), каузалгія (нестерпний біль виникає при пошкодженні соматичного нерву.Біль значно зменшується при застосуванні відволікаючого фактору: зігрівання , розтирання, масаж, накладення гірчичників, пластирів і тощо), парестезії аномальна чутливість до стимулів які є неприємними(оніміння, клініка мурашок по тілу, поколювання, пощіпування, зменшення чутливості. Може бути спонтанною та індукованою.).

періоду пацієнт може відчувати ампутовану кінцівку і сильну біль в

ній. При ампутації пересікаються великого калібру нервові пучки і перекриваються канали для поступлення імпульсу з периферії. Нейрони спинного мозку становляться менш керуючими. Можуть спричинити спалахи болю на різні неочікувані подразники. Найбільш характерним є пекучий біль.

при емоціях.
Гіпоальгезія понижена больова чутливість до звичних больових стимулів(тактильних,

температурних)
Дизестезії неприємні відчуття які можуть бути спонтанними та індукованими.
Нейропатичний біль не контролюється або слабо контролюється опіоїдними аналгетиками. Краще всього відкликається на лікування на центральні модулюючі препарати: протисудомні, трициклічні антидепресанти

завжди відома
(приклади: – діагноз “рак сечового

міхура”
біль при сечовипусканні
діагноз: “рак гортані” – біль під час прийому їжі
Пам'ятати при призначенні знеболення!

Не відповідають на опіоїди
М’язові судоми
Пам’ятати

при підборі сильних анальгетиків:

– серце, нирки, печінка, легень,ЦНС);
Захворювання при яких тривале інтенсивне лікування

направлене на продовження життя, але можлива передчасна смерть (муковісцидоз, м'язова дистрофія Дюшена, ВІЛ-СНІД);
Прогресуючі захворювання, які тривають роками, яким проводиться лише паліативна медична допомога (нейром’язеві, нейродегенеративні захворювання, орфанні захворювання, бульозний епідермоліз, мукополісахаридоз, ДЦП).

сили болю
Потенціальні бар’єри до купірування болю (в т.ч. власні незнання)
Фактори

ризиків
Попередження несприятливих факторів у випадку нелікованого болю

розказувати про біль
Використовувати стандартні інструменти оцінки, щоб бачити динаміку
Діти не

завжди розказують, тому що:
Бояться розмовляти з “білим халатом”
Бояться уколів, процедур
Протестують проти госпіталізації і т. д.

років
Для дітей 3-7 років
Для дітей, старших 7 років

– поведінковий інструмент оцінки болю за параметрами: оцінками

сума
Вираз обличчя 0 1
Плач 0 1 2
Дихання 0 1
Руки 0 1
Ноги 0 1
Стан збудження 0 1
Максимальна оцінка = 7, сума більше 3 означає наявність болю

Максимальна оцінка = 7, сума більше 3 означає наявність болю

років
FLACC scale – поведінкова шкала оцінюємо 5 параметрів: обличчя, ноги,

активність, плач, можливість заспокоїти – від 0 до 2.
TVP scale – тактильна і візуальна 10-бальна шкала оцінює неспокій і дискомфорт за таким: положення голови, вербалізація болю, напруженість обличчя, положення рук і ніг, дихання, ЧСС – наявність симптому = 1 бал.

до 7 років
Фізіогномічна шкала – Face scale. Зазвичай – це

стандартні личка (смайлики). Оцінка від 0 до 5. Проблемна особливість – діти можуть визначати свої емоції, а не біль
Шкала оцінки рук (кулак) – Hand scale. Показує коливання болю від відсутності (стиснутий кулак) до дуже сильного болю (повністю розжата рука). Оцінюється у бальній системі від 0 до 5 в залежності від положення пальців кисті: 0 балів (пальці в кулаці) – відсутність болю; 1 палець відігнутий – трошки болить (1 бал); 2 пальці відігнуті – болить сильно (2 бали); 3 пальці відігнуті – болить значно сильніше (3 бали); 4 пальці відігнуті – дуже болить (4 бали); розкрита долоня (всі 5 пальців розправлені) – нестерпний біль (5 балів).

визначити біль в різних локалізаціях і різної інтенсивності. Визначення від

0 до 5 за кольором. Розмалювати кольором картинку тіла людини, використовуючи кольори у відповідних місцях. Допомагає оцінити інтенсивність і локалізацію болю. Просимо дитину визначити біль за допомогою кольору, наприклад: відсутній біль – нема кольору; слабкий біль – жовтий колір; помірний біль – оранжевий, сильний біль – червоний. Попросити дитину показати місця болю, розмалювавши зображення людини (малюнок хлопчика чи дівчинки) вибраними кольорами.

– зміни поведінки і психіки
S (secure) – “F“ безпечніше

з батьками
T (take) – брати до уваги причину болю
T (take) – приймати міри і оцінювати результати

зведені
Коліна щільно зведені або туго перехрещені
Одна нога прикриває підгузник
Грудне і/або:

нерегулярне дихання, ротом, міжреберними м'язами, роздування крил носа, потріскування
Прискорення або зниження ЧСС
Руки щільно притиснуті до тіла або схрещені біля обличчя, грудей чи живота

пальцем)
Шия несиметрично розміщена на плечах, плечі припідняті
Голова розміщена асиметрично
Напружений вираз

обличчя (страх або біль), стиснутий рот, неспокій в очах,

оцінки рук (кулак) – Hand scale
Інструмент оцінки болю Еланда –

Eland bode tool

років
Візуально-аналогова шкала (ВАШ)
 





біль слабкий
відповідає за ВАШ

4
біль середньої важкості –
за ВАШ = 4 – 6
біль сильного ступеню –
оцінка за ВАШ = 7 – 10

років
Цифрова шкала
Вербальна шкала
Шкала оцінки рук – Hand scale

біль;
2 – помірний біль;
3 – сильний біль;
4 – нестерпний біль.

плаче, але може бути заспокоєний;
3 бали – плаче, заспокоїти неможливо;
4

бали – збудження, крик.

синдрому у дітей використовується двохрівневий підхід:
Рівень 1 – слабкий біль.

Ненаркотичні анальгетики ± ад’ювант.
Рівень 2 – помірний та сильний біль. Сильнодіючі наркотичні анальгетики + ненаркотичні анальгетики ± ад’ювант.

настановах, означає довготривалий біль, пов’язаний із соматичним захворюванням. Стійким болем

зазвичай називають біль, який триває більше трьох місяців
«Соматичне захворювання» означає конкретні ситуації тривалого пошкодження тканин, в яких фармакологічному лікуванню відводиться чітка роль.

болем, зокрема, діти, мають отримати лікування, незалежно від того, чи

можна ідентифікувати основну причину болю.
Неможливість визначити основну причину болю не має бути підставою для висновку, що повідомлення про біль сфальсифіковано.

відповідно до інтенсивності, типу болю
Увага до деталей
Пам'ятати про біль під

час маніпуляцій і процедур
Дозування – дитячі дози
Морфін – препарат вибору при тяжкому болю

і на батьків, можуть зменшити почуття страху:
Тепло, пеленання, годування, втішання
Бережлива

підтримка при зміні положення
Масаж, музикотерапія, ароматерапія
Психологічні методи: відволікання уваги, розважання, релаксація, гіпноподібні вправи

опіоїдних рецепторів і не мають разових чи добових дозувань. Це

дозволяє збільшувати їх дозу до тих пір, поки не буде досягнутий контроль над болем або, що буває дуже рідко – розвинеться токсична дія препарату, яка потребує його заміни на альтернативний засіб з тієї ж категорії.
Нестероїдні протизапальні засоби, парацетамол і його похідні (інфулган) мають обмежене разове і добове дозування, час (довготривалість) застосування, часто виникає побічна дія уже у першу добу застосування, такі як алергічні реакції і т.ін.

– через рот. Необхідні 2 форми препарату: швидкої дії (для

підбору дози), і пролонгованої дії (для підтримання досягнутого ефекту знеболення).
Морфін швидкої дії (краплі, таблетки) кожні 4 години (6 разів на добу, напр. 6.00, 10.00, 14.00, 18.00, 22.00, 02.00). Доза яка приймається регулярно називається “основною”.
При неможливості застосування морфіну через рот призначається морфін підшкірно або внутрішньовенно титровано (подовжеееа інфузія за допомогою портативних шприцових насосів). “Основна” доза розраховується у мг/добу, розводиться до необхідного об'єму фіз. розчину, швидкість введення в мл/год.
Для купування раптового болю, на фоні “основної” дози, має бути введена резервна доза. Резервну дозу хворий може приймати стільки разів, скільки необхідно. Інтервал між прийомами резервних доз – не менше 1 год.

доз за минулу добу. Якщо хворий прийняв 1-2 резервні дози,

то можна зачекати і не збільшувати “основну” дозу 2-3 доби. Якщо вводилось 3 і більше резервних доз, необхідно перерахувати “основну” дозу на нову.

Особливості застосування морфіну у дитячій паліативній допомозі

– 50 мкг/кг (0,05 мг/кг) кожні 4 год
3-6

міс. – 100 мкг/кг (0,1 мг/кг) кожні 4 год.
6 міс. – 12 років – 200 мкг/кг (0,2 мг/кг) кожні 4 год.
12 – 18 років – 5-10 мг кожні 4 години.

30-50% від попередньої дози.
Підсумувати всі дози морфіну для купування проривного

болю прийняті за останні 24 год., розділити отриману суму на 6, збільшити на це число кожну регулярну дозу, яка приймається кожні 4 години, також необхідно збільшити дозу для купування проривного болю.

Moore A., Edwards J, Barden S, McQuay H 2003

Bandoliers little book of pain – Oxford university Press

Анальгетики

Блокада проведення нервових імпульсів

Альтернативні

Традиційні

1)ацетилсалі-цилова к-та
2)НПВС
3)Опіоїдні аналгетики

Нетрадиційні:
1)антидепре-санти
2)протисудо-мні

Зворотня:
1)місцеві анестетики+/-глюкокорти -коїди

Незворотня:
1)оперативні методи
2)невроліз
3)високочастотні впливи

Когнітивні (музика, гіпноз, ігри , арттерапія);
Релаксація, глибоке дихання;
Соціально-духовні, релігійні;
Співчування, право на вибір, та інше.

шляхом, але ефективним методом: через рот (таблетки, капсули, сиропи, краплі),

у вигляді трансдермальних пластирів, парентеральні шляхи (підшкірний; за необхідності швидкого купування болю – внутрішньовенний; внутрішньом’язевий шлях неприємний для постійного знеболення; у деяких пацієнтів за наявності епідурального катетеру використовується введення наркотичних анальгетиків в епідуральний простір; трансдермальний шлях.

Основні принципи підбору у лікуванні больового синдрому

відбуватися протягом 5-10 днів, без значного ризику для здоров’я.
Відвикання

пацієнтів від опіоїдів після довгострокової терапії може зайняти декілька тижнів. Необхідно стежити за проявами синдрому відміни та, за потреби, уповільнити зменшення дози.

відмінності від надання паліативної допомоги дорослим.
Для лікування стійкого болю у

дітей використовується двоступеневий підхід ВООЗ. Коригування лікування проводиться згідно з потребами конкретної дитини
Наряду з фармакологічними методами у дітей потрібно використовувати нефармакологічні методи лікування – “копінг-стратегія.”