Паническое расстройство

ДПО РМАНПО МЗ РФ, к.м.н.
Кирюхина Марина Васильевна


доклад подготовлен с

участием компании «Меданика» (препарат Селанк)

атак (от раза в год до нескольких за день) и

постоянными переживаниями в ожидании повторения.

«В панике человеку кажется, что на него направлены все прожекторы и весь мир только тем и живет, чтобы найти его»
Эрих Мария Ремарк («Ночь в Лиссабоне» 1992)

сложена легенда, будто в полуденной тишине своим жутким криком мог

вызывать безумный страх и бегство у целых стад овец «панический ужас».

1.9-4.7%
Среди разнообразных коморбидных ПР :
Агарофобия в 30-50% (Погосова И.А.2016)
Приблизительно 6% лиц, обращаются за медицинской помощью к врачам общей практики.
Кардиальные нарушения выше у пациентов с ПР, чем в общей популяции (9-10%)
При учете одиночных атак: панику хотя бы раз в жизни испытывали 35.9-46% (Margraf J., Sartorius N.)
Наиболее часто данный вид трево­ги наблюдается в возрасте 25-44 лет.
(в долговременном катамнезе около 20%пациентов сохраняют симптоматику)
Перечень наиболее частых психических нарушений, коморбидных паническим состояниям, включает также (в порядке убывания частоты) депрессию — 68%, другие тревожные расстройства — 50%, злоупотребление алкоголем — 30%, биполярное аффективное расстройство — 20% (Semple D, Smyth R. Oxford Handbook of Psychiatry, 2013)

(15,4 %), эмоционально неустойчивое(14 %), тревожное и зависимое (9,2 %),

ананкастное (5,1 %).
Согласно данным И. Б. Позе:
у 41,96 % пациентов в рамках коморбидности ПР иАГ сочетание типов личностных девиаций – истерические (34 %), смешанные: истеронеустойчивые (13,0 %), истероананкастые (16,0 %), истеропараноидные (4 %), ананкастные (19,0 %); зависимые (17,0 %); неустойчивые (4%))

Личностные особенности пациентов

переживания т.е. симптом тревоги в собственном смысле.

Страх ожидания приступа,

поведение избегания.

Вегетативные нарушения – «вегетативные кризы».Чаще симпатикотонические, реже смешанные и вагоинсулярные.

тревоги.

Паническая атака развивается быстро, ее симптомы достигают максимальной интенсивности в

течение 5-10 минут и обычно также быстро исчезают.

Длительность приступа составляет 10-30 минут.

Основным (ядерным) синдромом панического расстройства являются повторные, неожиданно возникающие панические атаки

состоянием внутреннего напряжения в сочетании с 4 и более следующих

симптомов :

пульсация, сильное сердцебиение;
повышенное потоотделение;
озноб, тремор;
ощущение нехватки воздуха, одышка;
боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
тошнота или абдоминальный дискомфорт;
головокружение, предобморочное состояние;
ощущение дереализации, деперсонализации;
страх потерять контроль над собой или «сойти с ума»;
страх смерти;
ощущение онемения или покалывания в конечностях;
ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

явной опасности или угрозы;

не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией;
возникают

при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу;
отсутствует аура перед приступами;
имеются свободные от тревоги периоды между атаками;
не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических);
не спровоцированы каким-либо общим медицинским расстройством (например, гипер-тиреоидизмом).
НО, стресс служит определенным триггером атаки

обычно проходит стадии:

1. симптоматически бедные приступы
2. развернутые приступы

паники
3. ипохондрия
4. ограниченное фобическое избегание
5. обширное фобическое избегание
6. вторичная депрессия

Течение панического расстройства

агорафобией
паническое расстройство без агорафобии
агорафобию без панического расстройства

возраста, способствует длительному течению заболевания, обусловливает высокую резистентность к терапевтическим

мероприятиям

Развитие АГ у пациентов с ПР определяет «психопатологическую гетерогенность» состояний, а также приводит к видоизменению личностного профиля больных (Иванов В.С., Андреев А.М., 2000г)

патологию сердца (сердцебиение, «боли в сердце» и др. ), что

заставляет больных делать повторные исследования (многократные записи ЭКГ).

В таких случаях развивается ипохондрический
син­дром, основным признаком которого является озабоченность воз­можностью заболеть несколькими или одним более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством.

картины заболевания с триггерами внешней среды, личностными характерологическими особенностями, «вторичными

выгодами» приводит к отсутствию преемственности среди интернистов и зачастую высоким уровнем хронизации тревожных расстройств.
В терапии лиц с паническим расстройством необходимо учитывать все особенности этиопатогенеза и работать не только с симптомокомлексом, но и с личностью пациента воздействуя на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компонент психики, реконструируя всю систему отношений.

так и для врача общей практики!
Если в дебюте заболевания, пациенты

трактуют ПА, как ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ, то начинают многочисленные диагностические исследования и создают неверное представление о ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СВОЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, тем самым формируя ипохондрические идеи и ухудшение тяжести заболевания.

ОЦЕНОЧНАЯ УСТАНОВКА ПЕРВОЙ ПА – ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНЫМ КОМПОНЕНТОМ В РАЗВИТИЕ АГАРОФОБИИ!!! и терапии!
У пациентов с трактовкой ПА, как катастрофического события, быстрее развивается АГ, в сравнении с
правильным пониманием ПА –РЕАКЦИЯ ТРЕВОГИ

время лечения пациент не должен быть исключен из привычной обстановки.

Предпочтительно:

амбулаторное лечение даже на первом этапе терапии

ПА

Воздействие на вторичные по отношению к панике синдромы (агарофобия, депрессия,

ипохондрия)

эффективности:
1. Лечение эффективно, эффект полный - полное отсутствие панических атак.

2. Лечение эффективно, эффект частичный – частота панических атак сократилась как минимум на 50 %.
3. Лечение неэффективно - частота панических атак не изменилась или сократилась менее, чем на 50 %.

уровни являются ориентировочными и должны рассматриваться вместе с общим клиническим впечатлением врача, включающей оценку выраженности сформированного агорафобического симптомокомплекса (тревоги ожидания и поведения избегания), тяжести панических атак (числа симптомов в приступе) и степень социальной дезадаптации больного.

ПР являются равноправными стратегиями выбора (Barlow D. H., Gorman J.M.,

Shear M.K.,American Psychiatric Association, РОП)
Выбор конкретного метода основывается на индивидуальных особенностях пациента и доступности того или иного вида лечения в текущих условиях.
Преимуществами психотерапии является отсутствие соматических побочных эффектов лечения и, согласно некоторым исследованиям, лучшая сохранность достигнутых результатов (для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)).
Недостатком является большая стоимость, необходимость еженедельных визитов, критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента в процесс лечения.

вызывает выраженные побочные эффекты и рецидивы симптоматики после отмены лечения.

В некоторых ситуациях (выраженная симптоматика ПР в сочетании с социальной дезадаптацией) возможно назначение такого комбинированного лечения с самого начала терапии, хотя в целом лучше все же начинать с монотерапии тем или иным способом.

Комбинация психотерапии и психофармакотерапии наиболее оптимальна в случае, когда инициальное лечение тем или иным методом дало частичный результат, но полностью не купировало симптомы.

уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение)

и предотвращение ранних рецидивов
(4–6 мес), включает назначение препаратов,
обладающих антипаническим эффектом.

В настоящее время выделяются следующие антипанические средства: транквилизаторы, трициклические антидепрессанты (ТАД), селективные серотонинергические препараты(СИОЗС)
Начальные дозы обычно минимальны!

строению и функции клеток в единое гармоничное целое.
Регуляторных систем

три:
1.иммунная, которая оберегает организм от чужеродных агентов, в частности болезнетворных;
2. нервная, реагирующая на изменения окружающей среды и обеспечивающая быстрые ответные реакции (благодаря чему мы и выживаем в постоянно меняющемся мире);
3. эндокринная, которая работает медленнее нервной, зато ее эффективность сохраняется достаточно долго.

служат регуляторные пептиды.
Открыли их относительно недавно, около 50 лет

назад, и до настоящего времени активно исследуют.
Эти небольшие белковые молекулы, состоящие из аминокислотных остатков (обычно от двух до 50), вырабатываются практически во всех органах.
В одних случаях они выделяются из синаптического окончания и действуют на одну постсинаптическую клетку, выполняя функцию медиатора;
в других - оказывают влияние на небольшое число клеток, окружающих родительскую молекулу, т.е. служат модуляторами,
в третьих - с током крови достигают отдаленных участков организма и работают как гормоны.
Интересно, что один и тот же пептид может выступать во всех трех ролях.

препарата уникален – это анксиолитик с антидепрессивным эффектом, мягким стимулирующим

действием и
активирующим влиянием на мнестические и когнитивные функции.

Реализация революционной теории:
СЕЛАНК в отличие от всех присутствующих
на фармацевтическом рынке препаратов воздействует на первичное звено формирования тревожных расстройств!

Агрессия Агресс

Формирование чувства тревоги как мобилизаци-
онного фактора для отражения агрессии

Вегетативные центры

Эмоциогенные центры

Ведущие нейромедиаторные системы ЦНС, принимающие участие в развитии тревожности

↑уровня серотонина и норадреналина
↓уровня энкефалинов

ГАМК-ергическая система
(основная тормозная система ЦНС)

+

-

+

+

+

+

процессов.

Психостимулирующий
усиление синтеза дофамина в области коры и промежуточного мозга. Проявляется

в редукции астенических расстройств, имеет «неистощающий» тип действия.

воздействует на первичное звено формирования тревожных расстройств – предупреждает возрастание в эмоциогенных зонах ЦНС уровня норадреналина и серотонина и снижение концентрации энкефалинов.
Антидепрессивный
определяется нормализацией уровня энкефалинов и серотонина в эмоциогенных зонах; стимулирует синтез серотонина только на фоне его низкой концентрации.

устраняет эмоционально-негативное напряжение, восстанавливает адаптивное поведение, направленное на достижение полезного результата; корректирует стресс-индуцированные соматические нарушения.

Анксиолитический

Сломинский 2016) представлены свидетельства усиления торможения пирамидных нейронов поля СА1

гиппокампа со стороны интернейронов под действием анксиолитического и ноотропного пептидного препарата Cеланк.
это обусловлено его контролем за кругооборотом катехоламинов (прежде всего дофамина) и серотонина в эмоциогенных структурах мозга посредством влияния на активность ключевых ферментов биосинтеза моноаминов de novo (тирозин гидроксилазы и триптофангидроксилазы) и усилением здесь опиатергических влияний.

введение Селанка вызывает изменение экспрессии генов, вовлеченных в поддержание ионного гомеостаза клеток гиппокампа, формирование потенциала действия и передачу нервного импульса, а также в обеспечение процессов синаптической пластичности.

активируют процессы саморегуляции и самовосстановления нарушенных функций нервной системы.
высокая

эффективность в малых дозах
отсутствие нежелательных побочных эффектов
индивидуальность действия
комплексность действия
длительность последействия
сочетаемость с любой терапией

недели
Закапывать следует строго на слизистую носа
Утро
День
Вечер
По 3 капли в каждый

носовой ход 3-6 раз в день

(когнитивный аспект),
- отношении к себе (эмоциональный аспект),
- саморегуляции

(поведенческий аспект).
Причем групповая психотерапия, в отличие от индивидуальной, сфокусирована преимущественно на поведенческих аспектах.

Отсутствие ориентации на решение проблем
Когнитивное избегание

сеансов (А1)
Данный метод направлен на психообразование (разъяснение природы симптомов,

дестигматизацию и т.д.), коррекцию дисфункциональных убеждений (о катастрофичности таких телесных ощущений как учащенное сердцебиение, головокружение, убеждение в невозможности терпеть тревогу и т п.) и научение справляться с симптомами самостоятельно.
Последний аспект в первую очередь связан с экспозицией – методом поведенческой терапии, который направлен на нахождение пациента в условиях, при которых максимально выражены симптомы тревоги с целью их последующего затухания естественным путем, не прибегая к любым формам охранительного поведения.

Согласно некоторым исследованиям, именно экспозиции обеспечивают максимальный эффект КПТ.

на панике психодинамической психотерапии (Panic-focused psychodynamic psychotherapy) - 24 сеанса

(В2 )

один из ее структурированных и целенаправленных вариантов - сфокусированная на панике психодинамическая психотерапия- показала эффективность в одном рандомизированном контролируемом испытании.
Данная методика основывается на выявлении прояснении психологического смысла панических симптомов. Согласно психодинамическому взгляду, панические симптомы понимаются как проблема недостаточной сепарированности и автономности, в процессе терапии уделяется пристальное внимание анализу переноса и контрпереноса, межличностностных взаимоотношений пациента. Целью лечения является достижение пациентом осознания того, что испытываемые им симптомы основаны на внутренней реальности, а не на внешней, и не несут угрозы жизни.
3. Рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии - 10-15 сеансов (C 5)
Релаксационные методы терапии направлены на обучение пациента различным техникам (в основном связанным с управлением дыханием и мышечным напряжением), помогающим справиться с тревогой и напряжением, тем самым предотвращая возникновение панического приступа.
4. Другие виды психотерапии. (С 5)
Поддерживающая психотерапия, групповая психотерапия, гештальт-терапия, психоаналитически ориентированная психотерапия, семейная терапия, поддерживающие группы для пациентов имеют ограниченные доказательства эффективности, но могут быть полезны в индивидуальных случаях .

выздоровление! Симптом – это часть тени, спускающая на материальный уровень,

показывающая, чего не хватает человеку, и дающая ему пережить то, чего не хочет допускать в сознание. Опоясывая тело и вынуждая человека обратить на него внимание, симптом возвращает ему целостность.
Он несет ответственность за то, чтобы цельность не пропала окончательно.

Рудигер Дальке

себя две грани развития терапии с пациентом: -Невозможность расслабиться и

быть спокойным (расслабление, трактуется в ряде случаев, как слабость и потеря контроля) -И быть предельно активным и возбужденным (контроль за естественным тонусом и бодрым состоянием приветствуется) Потеря контроля это всегда источник страха, но в тоже время и источник перемен… Джеймс Н.Фрэй

десенсибилизация).
Обуздать свою тревогу во время дыхательной сессии холотропного дыхания,

приблизиться к Краю и заглянуть дальше.

для волнения и протестируйте свои предсказания
4.признайте свои эмоции
5. вы не

можете все контролировать – смиритесь
6.примите неопределенность
7.избавьтесь от безотлагательной срочности
8.попробуйте сойти с ума
9.встречайтесь со своими главными страхами
10.делайте то, что обычно избегаете
11.занимайтесь релаксацией
12.практикуйте осознанность
13.наблюдайте за собственными мыслями
Роберт Лихи

мешок»

Как только пациент осознает, что может самостоятельно купировать атаку, у

него исчезает ощущение фатальности происходящего, ему легче отказаться от соматической идеи своего заболевания!