Парапротеинемические гемобластозы

острых лейкозов выделяют:

- недифференцированный;
- миелобластный;
- лимфобластный;
- монобластный

(миеломонобластный);
- эритробластный;
- мегакариобластный.

Среди хронических лейкозов
Лейкозы миелоцитарного происхождения:
- хронический миелоидный лейкоз;
- эритремия;
- истинная полицитемия Вакеза-Ослера и др.
Лейкозы лимфоцитарного происхождения:
- хронический лимфоидный лейкоз;
- лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
- парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина).
Лейкозы моноцитарного происхождения:
- хронический моноцитарный лейкоз;
- гистиоцитозы.

Классификация лейкозов.

место повышенная продукция моноклональных парапротеинов и связанный с этим синдром

повышенной вязкости крови и нефропатия.
Данную группу заболеваний составляют:
миеломная болезнь
макроглобулинемия Вандельстрема
Болезнь тяжелых цепей

особенностью данных гемобластозов является сохранение способности В-лимфоцитов к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток.

для заболеваний воспалительной природы, различных реактивных состояний
Моноклональная иммуноглобулинопатия представляет

собой синдром, выражающийся в накоплении в сыворотке крови и/или моче больных однородных ИГ или их фрагментов

«злокачественная» сопровождает В-клеточные опухоли
25%

"доброкачественная" при различных заболеваниях, не относящихся к В-лимфопролиферативным ( симптоматическая МГ ) 5-10%
и МГ у практически здоровых людей " идиопатическая" или "эссенциальная" 70%

счет появления белков аномальной структуры (парапротеинов), представляющих собой иммуноглобулины или

фрагменты их молекул.
Моноклональный парапротеин – аномальный белок, синтезируемый одним, чаще измененным, клоном иммуноглобулинсинтезирующих клеток, сходный по структуре и биохимических свойствам с нормальными Ig, но отличающийся высокой гомогенностью.

Все ПГ являются моноклональными опухолями (парапротеины однородны по классу, типу легких цепей, алло- и идиотипу )

иммуноглобулин.
Клетка-предшественница β-лимфоцитов
Начало синтеза иммуноглобулина
Рецепторы на поверхности лимфоцитов
Качественные различия структуры поверхностных

Ig определяют специфичность клонов и их предуготованность для ответа на строго определенный антиген

Ig с измененной структурой и в количестве, прямо пропорциональному размеру

опухоли.
Они называются патологическими Ig (PIg)
Антитела быстро разрушаются

мозга (более 10%)
сывороточный или мочевой М-градиент
остеолитические повреждения.

Диагноз можно считать

достоверным при выявлении двух первых признаков.

как синдром, проявляющийся картиной сублейкемического лимфолейкоза в сочетании с высоким

уровнем моноклонального
иммуноглобулина М и высокой вязкостью крови без тромбоцитопении

мужчин.
Возраст больных от 30 до 90 лет, средний возраст

около 60 лет

Макроглобулинемия Вальденстрема

5 лет)
быстро прогрессирующую ( средняя продолжительность жизни около 2,5 лет)
Макроглобулинемия

Вальденстрема

утомляемость, артралгии, субфебрилитет, снижение массы тела);
2) гиперпластический синдром, встречающийся значительно

чаще, чем при ММ (лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия выявляются у 50% больных );
3) геморрагический синдром, нередко являющийся первым по времени и ведущим проявлением заболевания; его развитие обусловлено гиперпротеинемией, повышенной вязкостью и возникающими в этой
связи функциональными нарушениями тромбоцитов;
4) синдром повышенной вязкости, встречающийся у 60% пациентов и выраженный значительно более резко, чем при ММ; наиболее грозное его проявление - парапротеинемическая кома, которая связана с нарушением кровообращения в мелких сосудах головного мозга;

Макроглобулинемия Вальденстрема

Редкое развития хронической почечной недостаточности, несмотря на нередкое наличие в

моче белка Бенс-Джонса. Из-за больших размеров IgM не проникают в мочу – протеинурия редка
Как и при ММ возможно развитие параамилоидоза.

Макроглобулинемия Вальденстрема

картине уровень парапротеинов более 30 г/л
IgM взаимодействует с миелиновой оболочкой,

поэтому часты неврологические симптомы: нейропатия, снижение зрения, парезы

повышенным или сниженным количеством лейкоцитов ),
ускорение СОЭ.

В миелограмме

и трепанобиоптате выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

В сыворотке крови - гиперпротеинемия, повышение вязкости, высокий уровень иммуноглобулина М (диагностическое значение имеют цифры выше 20 г/л).

Макроглобулинемия Вальденстрема

костного мозга в сочетании с высоким уровнем иммуноглобулина М.
Макроглобулинемия Вальденстрема

и десневыми геморрагиями.
Макроглобулинемия Вальденстрема с увеличением селезенки, печени и периферических

лимфатических узлов, анемией, иммунодефицитным синдромом, геморрагиями (носовыми, десневыми, кишечными), остеопорозом, мочекислой нефропатией.

- плазмаферез.

В целом течение МВ более благоприятно, чем ММ:
медиана

выживаемости составляет около 5-7 лет.

Макроглобулинемия Вальденстрема

заболевания В-лимфопролиферативной природы с разнообразной морфологией и клиническими
проявлениями, характерной особенностью

которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов.


Впервые БТЦ с секрецией фрагментов тяжелой цепи гамма была описана Franklin в 1963 году.

БТЦ.


В настоящее время известно несколько разновидностей БТЦ в соответствии

с классом Н-цепей.

Болезнь тяжелых цепей

(болезнь Селигманна)
Болезнь MU тяжелых цепей
Болезнь дельта тяжелых цепей

Болезнь тяжелых

цепей

недомоганием, гепатоспленомегалией, слабостью; отек неба может быть результатом поражения лимфатического

кольца Вальдейера; обычно наблюдается быстрое ухудшение течения болезни с летальным исходом от инфекции; химиотерапия удлиняет длительность выживания.

Болезнь тяжелых цепей

болезней тяжелых цепей; лимфоплазмоцитарная инфильтрация lamina propria тонкой кишки вызывает

диарею, мальабсорбцию, снижение массы тела, мезентериальную и парааортальную аденопатии, клиническое течение очень вариабельно.

Болезнь тяжелых цепей

лейкоза; опухолевые клетки могут иметь дефект в соединении тяжелых и

легких цепей.

Болезнь тяжелых цепей

Болезнь тяжелых дельта-цепей встречается исключительно редко. Описан случай заболевания с

развитием ХПН , поражением костей и характерной для миеломной болезни картиной поражения костного мозга. При электрофорезе сыворотки между фракциями гамма- и бета-глобулинов обнаруживается белок, который связывается с антителами к тяжелым дельта-цепям, но не связывается с антителами к легким цепям иммуноглобулинов.

Болезнь тяжелых цепей

мягкого неба.
Диагноз ставиться по уровню парапротеина.
Снижение иммунитета провоцирует присоединение инфекционных

осложнений.

различных классов тяжелых цепей
лечение не разработано.

Течение БТЦ обычно тяжелое, больные

редко живут более 3-5 лет

Болезнь тяжелых цепей

области ребер, по ходу позвоночника, усиливающиеся при движении. на общую

слабость, головокружение. При осмотре: правильного телосложения. удовлетворительного питания.
Резко болезненны наклоны туловища вперед и в стороны, все движения в позвоночнике болезненны. Дискомфорт при движениях в плечевых и локтевых суставах. При пальпации ребер. грудины выявляются множественные дефекты костной ткани округлой формы, мягкой консистенции, болезненные при пальпации.
Общий анализе крови: эритроциты 3.0*10\л, гемоглобин 80 г.л, лейкоциты 4,9 *10\л, лимфоциты 29%, моноциты 6%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 59%, базофилы 1%, эозинофилы 1%, СОЭ 90 мм\ч.
При сцинтиграфии костей выявлены дефекты наполнения в плоских костях округлой формы по типу «штампованных монет”.
Миелограмма: атипичные клетки- плазмобласты 12%..
Биохимический анализ крови: общий белок 96 г\л, холестерин 5,8, креатинин100 мкмоль\л, мочевина 7.62 ммоль\л, АЛТ 32 ед\л, АСТ 30 ед\л, глюкоза 6,7 , щелочная фосфотаза 320 ед\л.
Определяется белок Бенс- Джонса в мочи и крови,
Мочевой М- градиент положительный

Случай из практики

миелома
макроглобулинемия Вандельстрема
Болезни тяжелых цепей
Болезнь Бенс-Джонса

моче больных разнородных ИГ, сопровождающий различные заболевания воспалительной природы и

различные реактивных состояний инфекционные это:
«Злокачественная» Моноклональная гаммапатия
«Доброкачественная» Моноклональная гаммапатия
Поликлональная гаммапатия

болезни Вандельстрема:
Бласты более 5%
Бедность клеточного состава
лимфоплазмоцитарная инфильтрация
Соединительнотканное замещение костного

мозга

Болезнь альфа тяжелых цепей
Болезнь MU тяжелых цепей
Болезнь дельта тяжелых

цепей
Болезнь лямбда тяжелых цепей

очень редко
Лечение не разработано
Неблагоприятный прогноз
Диагноз устанавливается по уровню парапротеина
Относится к

заболеваниям Т-лимфопролиферативной природы

// «Элби», Санкт-Петербург.-1999.-С.83-94
Гематологические синдромы в клинической практике, под редакцией

Вягорской Я.И., Киев «Здорье» 1981 од
Воробьёв А.И. Руководство по гематологии.// «Ньюдиамед», Москва.-2003.-Т1.
Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии// «Бином»- Москва.-2001.-С.85-93.
Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. Справочник. // «МЕДпресс-информ».-Москва.-2004.-С.317-356.
Внутренние болезни под редакцией Рябва С.И., Алмазова В.А., Шляхто Е.В., Санкт-Петербург, СпецЛит, 2000 год
Клиническая онкогематология, под редакцией Волковой М.А., Москва, «Медицина,» 2001 год
Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. // «Бином».-Москва.-2000.-С.71-123, 343-358
М.Вецлер, К.Блумфильд МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition,2002.
Г.И. Абелев. Механизмы дифференцировки и опухолевый рост. Биохимия, 2000, 65, 127- 138
Болезни крови, «издательство энциклопедия», Москва, 2005 год
Диагностика и лечение ДВС крови, Лычев В.Г., москва, «медицина» 1993 год
Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, Баркаган З.С., Момот А.П., «Ньюдиамед», москва 2001 год
Актуальный гемостаз , Воробьев П.А., «Ньюдиамед», москва 2004 год