Патофизиология полости рта

процессов:
Нарушение слюноотделения
Нарушение жевания
Нарушение глотания
Нарушение вкусовых ощущений

небные, молярные

железы; 2 — щечные железы; 3 — губные железы; 4

— передняя язычная железа; 5 — подъязычная железа; 6 — поднижнечелюстная железа; 7 — околоушная железа; 8 — добавочная околоушная железа.

– воды и ионов
Слюна формируется в ацинусах слюнных

желез и по протокам поступает в полость рта

электролиты
Na+ Cl-реабсорбция
K+секреция
Гипоосмо-лярная слюна,
поступающая в полость рта

сутки. Скорость секреции – 0,05 мл/мин во время сна, 0,5

мл/мин во время бодрствования после стимуляции – до 2,0 мл/мин)
Расчет объема слюны (за 15 мин):
V=0,78x В+5,6 (В – возраст)
Конституционально быстрое слюноотделение – 35,0 мл/час
Конституционально медленное слюноотделение – до 9,0 мл/час

секрета больших слюнных желез с применением специальных капсул (Лешли, Лешли—Ющенко—Красногорского,

Лешли—Красногорского—Сазама).
Используется как стимулированная (5% аскорбиновая кислота, 1% раствор пилокарпина гидрохлорида, лимонный сок, спирт этиловый 40%), так и нестимулированная сиалометрия.
В норме нестимулированный ток слюны составляет более 1,5 мл в течение 15 мин, стимулированный — превышает 2,5 мл в течение 5 мин. Степень снижения секреции устанавливается следующим образом:
I ст. — в случае получения 2,5—2 мл,
II ст. — 2—0,6 мл,
III ст. — 0,5—0 мл.
Визуально определяется секреция из поднижнечелюстных слюнных желез (в виде «озерца»), подсчитывается количество функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки нижней губы на площади 2 см2, что позволяет уточнить стадию сиалоаденита и при исследовании в динамике оценить эффективность проводимого лечения.
Дополнительно анализируют клеточный состав слюны, определяют ее биохимические и иммунологические показатели

после заполнения ее протоков контрастным веществом
Сиалолитиаз: 1 — поднижнечелюстной проток; 2

— дефект наполнения в расширенной проксимальной части поднижнечелюстного протока, обусловленный наличием крупного конкремента; 3 — протоки второго-третьего порядка, расширенные из-за нарушения оттока слюны.

Сиалограмма в норме

в - хронический сиалодохит. Стадии: 1 - начальная; 2 - клинически

выраженная; 3 - поздняя.

фаза – интенсивность накопления радионуклида в железе за 25-30 мин.
Фаза

«плато» - период задержки радионуклида в железе
Экскреторная фаза – интенсивность экскреции в полость рта радионуклида после приема стимулятора (5 г сахара).
Повторная концентрационная фаза – накопление радионуклида после окончания приема стимулятора

1

2

3

4

5

в составе языкоглоточного и лицевого нервов.
Симпатическая иннервация осуществляется симпатическими нервными волокнами,

которые начинаются от нервных клеток боковых рогов спинного мозга (на уровне 2—6-го грудных сегментов) и прерываются в верхнем шейном симпатическом ганглии.
Раздражение парасимпатических волокон приводит к образованию обильной и жидкой слюны. Раздражение симпатических волокон вызывает отделение небольшого количества густой слюны.
Центр слюноотделения находится в ретикулярной формации продолговатого мозга. Он представлен ядрами лицевого и языкоглоточного нервов.
Чувствительными (центростремительными, афферентными) нервами, связывающими ротовую полость с центром слюноотделения, являются волокна тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. По этим нервам передаются импульсы в центральную нервную систему от вкусовых, тактильных, температурных, болевых рецепторов ротовой полости.

рта, микрофлора, содержимое десневых карманов, десневая жидкость, продукты жизнедеятельности микроорганизмов,

локализованных в мягком зубном налете, продукты распада мигрирующих в слюну лейкоцитов, остатки пищи ит.д.

мг/литр
Секреция 0.4 мл/мин
Хлориды 2,5-3,0 г/литр
Ионы кальция 40-50 мг/литр;
Фосфаты 190-200 мг/литр
Фтор

0.06-1.8 мг/литр
Остаточный азот 100-200 мг/литр
рН 6.4-7.3
Белок 2-3 г/литр

гистатин
муцин, статерин
пролин-содержащие
белки
Гистатин
Амилаза, пероксидаза,
IgA, IgM, лизоцим,
гипотиоцианат,
гистатин
IgA, IgM,
интерферон, С3-компонент

: инсулиноподобный фактор, паротин, фактор роста нервов (ФРН), фактор роста

эпителия (ФРЭ), тимоциттрансформирующий фактор (ТТФ), фактор летальности и др.

пластмассовым протезам
Токсические стоматиты (металлические протезы)
Паркинсонизм
Эпилепсия
Опухоли головного мозга
ОНМК
Язвенная болезнь желудка и

12-перстной кишки
Отравления и интоксикации
Лекарственные препараты (морфин, пилокарпин, физостигмин, кокаин, препараты ртути)

признаки органического поражения нервной системы отсутствуют.
Лекарственная гиперсаливация (при приеме

лития, нитразепам). В последнем случае гиперсаливация развивается в результате нарушения рефлекторного глотания. Отмена или уменьшение дозы препарата обычно устраняют лекарственную гиперсаливацию.

дегенеративные заболевания). Слюнотечение может быть обильным (до 600—900 мл/сут); слюна густая.

Больные вынуждены держать у рта платок или полотенце. Большинство авторов объясняют сиалорею нарушением рефлекторного акта глотания, в результате чего слюна накапливается в полости рта, хотя возможно раздражение бульбарного центра слюноотделения.
Гиперсаливация у больных детским церебральным параличом . Связана с дискоординацией оральных мышц и трудностью проглатывания слюны
Гипесаливация при соматической патологии. Наблюдается при язвенном стоматите, глистной инвазии, токсикозе беременных, после облучения слюнных желез при лучевой терапии.

в желудке (разбавление желудочного сока)
Аспирация слюны
Мацерация кожи у углов рта

обструкции выводных протоков слюнных желез (сиалолитиаз)
Уменьшение секреции вследствие нейрогенной регуляции

(симпатикотония)
Уменьшение секреции вследствие дегидратации

покое
А – сухость губ (в баллах)
С – выделение слюны при

пальпации желез (в баллах)
D – общее число разрушенных, удаленных и пломбированных зубов
Положительное значение этого показателя указывает на снижение слюноотделения, отрицательное – на нормальный процесс.
На гипосаливацию указывает скорость слюноотделения ниже 0,16 мл/мин (без стимуляции).

боль в языке. Слюноотделение снижено в покое, при стимуляции –

в норме. Увеличение концентрационной способности слюнных желез, уменьшение числа малых слюнных желез
II степень: жалобы на сухость во рту, необходимость запивать пищу. Саливация снижена после стимуляции, значительное уменьшение числа малых слюнных желез, нарушенц процессы концентрации и секреции.
III степень: постоянная сухость во рту, болевые ощущения. Выраженный кариес, асиалия. Слюна не выделяется после массирования.

— заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в слюнной железе и ее

хроническим воспалением. Наиболее часто поражается подчелюстная железа, реже околоушная, очень редко подъязычная, описано образование слюнных камней в малых слюнных железах. Встречается преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин чаще, чем у женщин

Пол  муж      Возраст  лет 44 Клинические данные: Жалобы на припухлость в левой подчелюстной области, там

же сильную болезненность. Пальпируется увеличенная левая подчелюстная слюнная железа.  Рентгенологическое исследование: На обзорной рентгенограмме левой подчелюстной области определяется тень слюнного камня овоидной формы с ровными резкими контурами. Размеры камня- 2,3 х 1,7 см. Камень расположен в выводном протоке (Вартонов проток) левой слюнной подчелюстной железы.

(фаза задержки слюноотделения и опорожнения (слюнная колика)
Частичная или полная закупорка

протока (характерно развитие сиалодохита).

30% сиалолитиазов – рентгенонеконтрастные.

SSB/La, из которых SSB/La более специфичный; SSA/Ro часто ассоциирован с

другими аутоиммунными состояниями, но часто присутствует у больных синдромом Шегрена.
Увеличение СОЭ, лейкопения
Гипергаммаглобулинемия
Криоглобулинемия
Сухой кератоконъюнктивит
Тест Ширмера: снижение слезоотделения меньше 10 мм за 5 мин. Тест позволяет оценить численность слез, выделяемых за 5 мин в последствии раздражения полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко. Показателем служит длина полоски, смоченная слезами (норма — 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых)
Окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином. Тест с использованием бенгальского розового красителя высокоспецифичен и информативен. При СШ бенгальский розовый окрашивает участки глаза между веками в виде красных треугольников, основаниями направленных к лимбу.
Паренхиматозный паротит
Сиалография: обнаружение полостей диаметром не меньше 1 мм
Снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой — меньше 2,5 мл за 5 мин
Биопсия слюнных желез нижней губы: лимфоплазмоклеточная инфильтрация.

язвы и перфорации роговицы
Сиаладенит: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях —

прогрессирующий пришеечный кариес, затруднения при глотании пищи
Сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, половых органов, кожи
Поражение ЖКТ:
хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью
поражение двенадцатиперстной кишки — гипомоторная дискинезия, дуоденостаз
поражение толстой кишки — запоры, болезненность при пальпации.
Хронический панкреатит.
Системные проявления
Поражение суставов:
артралгии
рецидивирующий неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций, анкилозы нехарактерны
Поражение мышц:
миалгии
миозит

пневмония
интерстициальный лёгочный фиброз
плеврит
Поражение почек:
почечный ацидоз
аминоацидурия и фосфатурия с развитием нефрогенного диабета
хронический интерстициальный

нефрит
Феномен Рейно
Поражение кожи:
капиллярит
гипергаммаглобулинемическая или криоглобули-немическая пурпура
хроническая крапивница
гиперпигментация
Поражение нервной системы:
полиневрит
невриты тройничного и лицевого нервов

тест Ширмера: < 10 мм/5 мин;
окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым

и флюоресцеином, +1 и более.
II. Паренхиматозный паротит:
обнаружение полостей > 1 мм при сиалографии или очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (4 оцениваемые железки);
снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой < 2,5 мл/5 мин.
III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:
обнаружение ревматоидного фактора (латекс-тест; титр > 1:80) или
обнаружение АНФ (титр > 1:160) или
обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия при исключении СКВ, системной склеродермии, полимиозита, ревматоидного артрита, ювенильного ревматоидного артрита и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний.
Диагноз вероятной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков:
неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV, V порядка;
снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20-10 мм/5 мин;
окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы I степени бенгальским розовым или флюоресцеином;
незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит.

присутствуют по крайней мере 4 признака):
офтальмологические симптомы (при наличии по

крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах;
в) использование заменителей слез более чем 3 раза в день.
стоматологические симптомы (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) ежедневное ощущение сухости рта в течение хотя бы 3 мес;
б) рецидивирующее ощущение припухлости слюнных желез у взрослых;
в) употребление жидкостей для смачивания сухой пищи.
объективные признаки сухости глаз (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) положительный тест Ширмера-1;
б) положительный тест с окраской бенгальским розовым;
в) один или большее число фокусов лимфоидной инфильтрации при биопсии слезной железы.
объективные признаки поражения слюнных желез (полученные в результате применения по крайней мере одного из следующих методов):
а) сцинтиграфия слюнных желез;
б) сиалография околоушных желез;
в) нестимулированная общая сиалометрия < 1,5 мл за 5 мин).
лабораторные нарушения (при наличии по крайней мере одного из следующих признаков):
а) обнаружение анти-SS-A- или анти-SS-В-антител;
б) обнаружение АНФ;
в) обнаружение IgM-ревматоидного фактора.

ожирением по типу Фрелиха, интермиттирующей температурой, олигоменореей и рецидивирующим паротитом

.
Может сопровождаться нарушением сна, депрессией.
В слюне повышено содержание фосфора и калия.
 

чувствительности
Затруднение речи
Травматические эрозии
Ангулярный хейлит
Кариес
Нарушение рефлекторной секреции желудочного сока
нарушение барьерной функции

прикуса
бруксизм
тризм жевательных мышц
макро-, микроглоссия
гипосаливация

в желудке
невозможность энтерального питания
ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ ЖЕВАНИЯ

ощущений
Гипергевзия – повышение вкусовой чувствительности
Парагевзия – извращение вкусовых ощущений

почки , возникает при ксеростомии (вследствие синдрома Шегрена , отравлении тяжелыми металлами и др.)

Рецепторная гипогевзия возникает при

повреждении вкусовых рецепторных клеток - следствие воспалительных, дегенеративных заболеваний рта , воздействия лекарственных средств, особенно влияющих на процесс обновления клеток ( антитиреоидных , противоопухолевых ), облучения полости рта и облучения глотки , вирусных инфекций , эндокринных заболеваний , опухолей и возрастных изменений.

Центральная гипогевзия  при опухолях , травмах и хирургических вмешательствах, повреждающих афферентные вкусовые волокна .

и неврит лицевого нерва, поражение языкоглоточного нерва)
Затруднение доступа вкусовых веществ

к рецепторам (обложенность языка, лейкоплакия, гипосаливация)
Слущивание эпителия слизистой и атрофия сосочков (вирусные инфекции, аллергический глоссит, экссудативная эритема, лучевое и термическое повреждение, авитаминозы А, В)
Органические поражения ЦНС (опухоли, нейросифилис). Асимболия – отсутствие узнавания вкусовых ощущений - наблюдается при депрессии, шизофрениии, ауры эпилептического припадка и др.
Действие химических факторов (курение, алкоголь)
Съемное протезирование

на дне полости рта и в ретромолярной области у пожилых

людей и стариков. Могут быть также участки белого гиперкератоза. Эритроплакия в 90 % случаев превращается в рак. Лечение хирургическое

чего может развиться ожирение
Нарушение самочувствия (дискомфорт)

глосситах, интоксикациях ( анаша, кокаин, свинец)

отсутствии соответствующих раздражений или ошибочное восприятие реального вкусового раздражения.
Причина

– психические заболевания или поражения проводящих путей вкусовой чувствительности

гингивит, периодонтит, пародонтит, хронический тонзиллит, заболевания желчевыводящих путей
Ощущение кислого вкуса:

сахарный диабет, дискинезия желудка, гальванизм при протезировании зубов из разнородных металлов

мелу, крахмалу (амилофагия), льду (пагофагия), лимону без сахара, сырой крупе,

сырым макаронным изделиям
Необычные обонятельные пристрастия, которых ранее не было: запаху шпал, новых станций метро, органических растворителей, дегтярного мыла

сока (рефлектроная фаза)
Нарушение сенсорного насыщения
Нарушение аппетита

воздухе (собственно «халитоз») или независимо от акта дыхания
Варианты халитоза:
бактериальный халитоз;
экзогенный

халитоз;
псевдохалитоз (психогенный);
симптоматический халитоз.

(недостаточное очищение языка от налета), редкий и нерегулярный приемом пищи

(особенно мягкой),
плохой уход за полостью рта,
ксеростомия  Экзогенный халитоз связан с употреблением некоторых пищевых веществ (чеснок, лук, маринады, соусы и т.п.), табака и алкоголя.     Псевдохалитоз или психогенный халитоз отмечается у больных, убежденных в наличие тяжелого заболевания. Псевдохалитоз может быть дебютом неврозоподобной формы шизофрении.     Симптоматический халитоз встречается при заболеваниях зубов и десен, носоглотки, пищевода, стенозе привратника, кишечной непроходимости, заболеваниях легких, при эндотоксикозах и отравлениях. 

рта
Патология языка
Нарушение иннервации
Глоточная фаза (2-3 с)
Нарушение иннервации
3. Пищеводная
фаза

(6-15 с)

микроглоссия
Гипосаливация
Патология ротовой полости: воспаление (стоматит), опухоли
Психические расстройства
Последствия: нарушение продвижения пищи

к глотке.

(дисфункция сальных желез)
Выпадение волос
Ломкость ногтей

и глотки (стоматиты, ангины)
Спазм глотательных мышц ( столбняк, истерия, бешенство)
Повреждения

центра глотания в продолговатом мозге (опухоли, кровоизлияния)
Повреждение двигательных нервов, иннервирующих глотательные мышцы (воспаление, парезы)
Опухоли глотки, пищевода
Рубцовые изменения пищевода
Сдавление пищевода (шейный спондилит, остеофиты позвоночника, заглоточный абсцесс, аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоли средостения и др.)

пищевым комком и сегментарному сокращению циркулярных мышц выше него

в желудок
- забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс)

перстневидной мыщцы)

сегмента пищевода и запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера
Проявление – ограничение

перистальтики и атония нижнего сфинктера пищевода

кальция, прогестерон, эстрогены, оральные контрацептивы, простагландины Е1, Е2)
Значительное уменьшение интраабдоминального

сегмента пищевода (менее1,5 см при норме 3 см) (скользящие грыжи)
Увеличение угла между терминальным отделом пищевода и фундальным отделом желудка