Персонализированный подход к применению сугаммадекса Александр

Неотложной Помощи
и Медицины Боли.
Медицинский Центр Университета Сорока и

Университет Бен-Гуриона в Негеве.
Беэр Шева, Израиль

II Международный Конгресс Анестезиологов и Реаниматологов Республики Казахстан
28–30 апреля 2018
Астана

он(а) получает гонорары за консультационные услуги в области научной и

педагогической деятельности (образовательные услуги, научные статьи, участие в экспертных советах, участие в исследованиях и др.) от следующих компаний: [указать названия компании].
Данная презентация подготовлена при поддержке ТОО Р-Фарм Казахстан
info@rpharm.ru

профессиональной
поддержки медицинских работников и отображает мнение докладчика, которое может не

совпадать с мнением ТОО Р-Фарм Казахстан и/или МСД и/или их аффилированных лиц. ТОО Р-Фарм Казахстан и МСД не рекомендуют использовать Эсмерон/Брайдан не по назначению.

В силу нормативных требований, утвержденные показания к применению в разных странах могут отличаться. Перед назначением лекарственных средств пациентам, ознакомьтесь пожалуйста, с зарегистрированными показаниями к их применению в РК. Полная информация о показаниях к применению может быть предоставлена на основании запроса.

может распространяться только во время специализированных медицинских/научных мероприятий.
Если у

вас появились вопросы относительно продуктов «Р-Фарм», пишите нам по следующему адресу : info@rpharm.ru

Группа компаний «Р-Фарм»
050059, Казахстан, Алматы, пр. Аль-Фараби 17/1, ПФЦ Нурлы-Тау блок 5Б, 13 этаж
тел.: +7 (727) 325-01-00

Methylsulphate Injection SmPC,UK 2001. Glycopyrrolate Injection SmPC,
UK

2010.Atropine Sulfate Injection (Package Insert) 2011. j

* ХЭ - холинэстераза
** Применение атропина может привести к дозо-зависимым побочным явлениям

Ингибиторы ХЭ при реверсии НМБ могут привести к:

Ко-администрация антимускариновых препаратов для профилактики холинергических эффектов могут привести к:**

sugar (сахар) and cyclodextrin (циклодекстрин).
Внутренняя поверхность циклического сахара гидрофобна, что

позволяет связываться с одной молекулой миорелаксанта.

связываться с рецепторами в нейромышечном синапсе.
В отличие от других

препаратов применяемых для реверсии, сугаммадекс быстро реверсирует нейромышечный блок, вне зависимости от уровня блока.
Применение сугаммадекса не приводит к побочным явлениям связанных с активацией симпатической нервной системы

связывается с бензилизохинолонами (атракурий, цисатракурий, мивакурий).
Специфичность связывания позволяет применять

бензилизохинолоны после введения сугаммадекса, в случаях когда необходима повторная мышечная релаксация после реверсии.
Соединение рокуроний-сугаммадекс является очень устойчивым, где частота разъединения образовавшегося комплекса составляет 1:25,000,000
сродство: рокуроний векуроний  панкуроний .

виде.
У взрослых пациентов с нормальной функцией почек период полувыведения

составляет 2.3 часа (20 часов при почечной недостаточности).

травмой в связи с падением с 2-х метров. Без сознания,

дыхание спонтанное. Сатурация кислородом 92% (кислород через лицевую маску), гемодинамика стабильная. GCS=7.

Проблемы:
Кома
Необходимо провести КТ всего тела
Возможно ЧМТ/повреждение
спинного мозга.
Необходимо обеспечение дыхания
Быстрая последовательная
индукция
Предполагается сложная интубация
Аспирация, либо травма груди

Case 1

видео ларингоскопия
Кетамин/этомидат + сукцинилхолин /НДМР

План

B
(при неудачной интубации)
Восстановление спонтанной вентиляции
Ларингеальная маска
Экстренная трахеостомия
Ретроградная интубация

случае, подходящая доза С?
В3: Есть ли возрастные ограничения к

применению С?
В4: Есть ли особенности в фармакокинетике/динамике препарата у детей?
В5: При восстановлении спонтанного дыхания: что быстрее С или сукцинилхолин?

Case 1: вопросы

реверсировать НМБ любой глубины

В2: Какова, в данном случае, подходящая

доза С?

в любом возрасте, включая новорожденных.
Побочных явлений в педиатрической популяции

отмечено не было.
Plaud et al.

В4: Есть ли особенности в фармакокинетике/динамике препарата у детей?

При умеренной блокаде у новорожденных, время реверсии блока было в два раза короче чем у взрослых.
Plaud et al.

В5: При восстановлении спонтанного дыхания: что быстрее С или сукцинилхолин?

У взрослых пациентов: время восстановления при применении рокуроний+сугаммадекс составило 4.2 мин, против 7.1 мин при применении сукцинилхолина.
У детей: нет достаточно данных.
Lee et al.

после желудочного шунтирования. Морбидное ожирение (ИМТ 40). Выраженное обструктивное апноэ

во сне, аппарат поддержки дыхания (BiPAP). Терапия гипертрофированной кардиомиопатии метапрололом.

Проблемы:
Сложные дыхательные пути
Риск аспирации
Риск клинического субаортического стеноза
Риск резидуального паралича
Риск дыхательной недостаточности

сопротивления
План действий при сложных дыхательных путях
Не применять атропин
BIPAP в

постоперационном периоде
Предупредить резидуальный паралич

Вопросы:
В1. Как высчитать дозу С у пациентов с ожирением?
В2. Помогает ли С избежать тахикардии?
В3. Снижает ли применение С частоту осложнений и частоту поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с ожирением?
В4. Какой риск рекураризации после применения С?

массы тела.
Тем не менее, учитывая риск рекураризации и обструкции верхних

дыхательных путей у пациентов с ожирением, расчет дозы сугаммадекса на основе общей массы тела оправдан.

Необходимо применять нейростимуляторы для контроля!

В1. Как высчитать дозу С у пациентов с ожирением?

В2. Помогает ли С избежать тахикардии?

Да, применение С не приводит к тахикардии, возможно развитие небольшой брадикардии

в отделение интенсивной терапии у пациентов с ожирением?

Имеется три

ретроспективных исследования.

На основе опыта нашего института, можно заключить, что наблюдается снижение частоты осложнений и поступлений в отделение интенсивной терапии, с тех пор, как начал применяться сугаммадекс.

Также, упрощается вопрос связанный с ограниченным количеством коек в отделении интенсивной терапии.

дозе ≥2 мг/кг.

Тем не менее….

В4. Какой риск рекураризации после применения

С?

146 пациентов
При применении сугаммадекса для реверсии НМБ, было отмечено меньшее количество десатурации (15% vs. 33%, P<0.05).

Ledowsky et al. 2013

Szokol JW, Marymont JH, Franklin M, Avram MJ, V ender

JS. Residual paralysis at the time of tracheal extubation. Anesth Analg. 2005;100(6):1840-1845. 2. Maybauer DM, G eldner G , Blobner M, et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia. 2007;62(1):12-17. 3. Cammu G , De Witte J, De V eylder J, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102(2):426-429. 4. Debaene B, Plaud B, Dilly M-P, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98(5):1042-1048. 5. Murphy G S, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block [published online ahead of print May 4, 2010]. Anesth Analg. doi:10.1213/ANE.0b013e3181da832d. 6. Murphy G S, Szokol JW, Marymont JH, G reenberg SB, Avram MJ, Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008;107(1):130-137. 7. Murphy G S, Szokol JW, Franklin M, Marymont JH, Avram MJ, V ender JS. Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: a prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg. 2004;98(1):193-200. 8. Murphy G S, Szokol JW, Marymont JH, et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology. 2008;109(3):389-398. 9. Sundman E , Witt H, Olsson R, E kberg O, Kuylenstierna R, E riksson L I. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans: phary ngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology. 2000;92(4):977-984. 10. Eriksson L I, Sundman E, Olsson R, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology. 1997;87(5):1035-1043

большой менингиомой в задней черепной ямке. Других отклонений не наблюдается.

При обследовании: сонливость, головная боль, рвота.

На что нужно обратить внимание?
Повышенное внутричерепное давление
Отек мозга
Fowler’s или сидячее положение?
Нейро-физиологическое мониторирование

пациента, если нейромониторинг не нужен?
В2. Какой самый оптимальный подход к

нейромышечному блоку у данного пациента, если нейромониторинг оправдан?

План
Начать дексаметазон преоперационно
Позиция с поднятой головой
Маннитол/Фузид(проверить осмолярность)
Быстрая последовательная индукция
Мягкая индукция для предотвращения повышения внутричерепного давления
Предупреждение гипотензии (гипоперфузии)
Предупреждение гипертензии (отек мозга)
Поддержка в зависимости от мониторинга
Раннее пробуждение для ранней неврологической оценки
Глубокая экстубация

нейромышечным мониторингом
Во время процедуры пациент должен находиться в глубокой релаксации
Необходимо

раннее пробуждение для ранней неврологической оценки

Глубокая релаксация для интубации
Быстрая реверсия НМБ для нейро-физиологического мониторинга

(как минимум 1.2 мг/кг) под контролем нейростимулятора
Поддержка анестезии тотальной внутривенной

анестезией либо опиоидами / техникой VA
Поддержка среднего НМБ (2-3 ответа на TOF) до конца процедуры
В конце процедуры: быстрая реверсия сугаммадексом
Доза препарата зависит от уровня НМБ (в основном 2 мг/кг).
Глубокая экстубация

1. Индукция адекватной дозой рокурония (0.8-1.2

мг/кг) под контролем нейростимулятора
Когда индукция завершена, и пациент готов к быстрой реверсии, вводится сугаммадекс
Доза зависит от результатов повторной оценки глубины НМБ (в основном 2 мг/кг).
Через 2 мин: убедиться что соотношение TOF более 95%.
Тотальная внутривенная анестезия без НМБ.
Глубокая экстубация

инородного тела и с подозрением на эзофагеальную перфорацию. Последний прием

пищи был за 3 часа до поступления.

Проблемы:
Полный желудок
Необходимость глубокого НМБ для предотвращения средостенного повреждения
Длительность процедуры может быть короче чем длительность НМБ

План
Внутривенный доступ
Преоксигенация
Быстрая последовательная индукция пропофолом, фентанилом, рокуронием в дозе 1.2 мг/кг
Нейростимулятор для контроля НМБ

Вопросы:
В1. Какой самый оптимальный подход к нейромышечному блоку у данного пациента?
В2. Какой самый оптимальный подход к процедурам при отсутствии НМБ?

операциями на ЛОР органах
Короткая процедура, где необходима глубокая релаксация
Шейные

процедуры без НМБ

Глубокий НМБ необходимо сохранить на протяжении всей процедуры
Необходимо быстро вывести пациента в конце процедуры

Глубокая релаксация для интубации
Быстрая реверсия НМБ для нейромониторинга для начала процедуры

рокуронием в дозе 1.2 мг/кг для фасилитации интубации в сопровождении

нейростимулятора

2. Быстрая реверсия НМБ с сугаммадексом в конце процедуры , в сопровождении нейростимулятора. Доза зависит от глубины НМБ.

рокурония (обычно 0.8-1.2 мг/кг) в сопровождении нейростимулятора.
Перед началом хирургического вмешательства

реверсировать сугаммадексом.
Доза зависит от повторной оценки глубины НМБ (обычно 2 мг/кг).
Через 2 минуты: удостовериться что соотношение TOF более 95%.
Либо тотальная внутривенная анестезия либо опиоиды/VA анестезия без НМБ.

кг, других заболеваний не отмечается. Аллергии нет. Индукция: пропофол 100

мг, фентанил 0.15 мг, рокуроний 50 мг. Поддержка изофлюраном. Операция продолжалась 35 мин. В конце операции НМБ был реверсирован сугаммадексом в дозе 50 мг, для контроля постоперационной боли был введен морфин 3 мг. Экстубация без осложнений.
Через 5 мин: сердцебиение 130/мин, АД 70/45 мм/р.с., свистящие хрипы, крапивница.

мг
Затем инфузия адреналина
Солумедрол 100 мг вв
После стабилизации – перевод в

отделение интенсивной терапии

Вопросы:
В1. Что было триггером? Может ли сугаммадекс привести к анафилаксии?
В2. Если да, то какая частота развития?
В3. Опасно ли это?
В4. Какие дополнительные ПЯ отмечаются при применении С?
В5. Есть ли разница в безопасности и эффективности применения С у пожилых пациентов?

заострило внимание FDA перед одобрением в 2008 году.

В1. Что было

триггером? Может ли сугаммадекс привести к анафилаксии?

Это очень редкое осложнение
Частота развития 1:3,000,000
предупрежден = вооружен
Состояние контролируемое при раннем вмешательстве
Не было зарегистрировано ни одного летального исхода при развитии анафилактического шока на сугаммадекс.

В2. Если да, то какая частота развития?
Насколько это опасно?

получения положительного результата при ин-виво (кожный тест) и ин-витро (тест

активации базофилов) тестировании.

В большинстве случаев, сам сугаммадекс не приводит к развитию анафилаксии, или кожных реакций. Аллергическую реакцию вызывает комплекс рокуроний-сугаммадекс.

Orihara, J of Anesthesia 2018.

большое количество исследований фазы III, изучавших безопасность и эффективность применения

сугаммадекса в различных дозировках.
Исследования фазы I показали, что применение сугаммадекса в дозе до 95 мг/кг было безопасным.
У нескольких пациентов отмечалась дисгевзия, (изменение вкуса).
Это побочное явление переносилось пациентами легко, и в основном, развивалось в дозах более 32 мг/кг.

Мышечная боль
Редкие побочные явления включают в себя диаррею и небольшую брадикардию.

у пожилых пациентов?
Время до восстановления TOF соотношения до 0.9 при

применении С было на 20% длиннее у пожилых лиц в возрасте от 65 до 74 лет, и на 20% длиннее у пожилых лиц старше 75 лет вы сравнении с молодыми пациентами.

Yazar, Balkan Med J 2018
McDonagh, Anesthesiology 2011
McDonagh, European J Anesth 2012

Пожилым пациентам С нужно вводить в дозировке на 25% больше от стандартной дозы для устранения НМБ в короткий срок.
Поэтому необходимо помнить о корректировке дозы при необходимости ускоренного восстановления из глубокого НМБ у пожилых пациентов.

Shin, Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016

ларингоспазма при применении С намного ниже чем при применении неостигмина.

Amao, J Clin Anesthesia 2012

Kizilay, J Clin Anesthesia 2016

С. обеспечивает большую гемодинамическую стабильность в сравнении с комбинацией неостигмин-атропин у пациентов с сердечными проблемами в возрасте от 18 до 75 лет идущих на хирургические вмешательства не на сердце.

печени не влияют на фармакокинетический профиль препарата
Эффективность сугаммадекса не меняется

при почечной недостаточности

Isik, Med Sci Monit, 2016

для сигмоидэктомии. Вес 22 кг. Других заболеваний не отмечается. Аллергии

нет. Индукция: пропофол 100 мг, фентанил 0.1 мг, рокуроний 30 мг. Поддержка изофлюраном/N20/O2. Через 10 мин после индукции: ЧС 120/мин, АД 70/45 мм.рт.ст, свистящие хрипы, крапивница.

Вопросы:
В1. Опять анафилаксия? У Злотника не хватает воображения?
В2. Наиболее вероятный триггер?
В3. Ну вот и отлично, мы уже знаем тактику ведения!
В4. Причем здесь С?

NDMR are the most common cause of anaphylaxis in the OR.
The incidence of anaphylaxis to rocuronium, is approximately 1:3500–1:445,000
It is another indication for sugammadex.
Prior to sugammadex, epinephrine, steroids and antihistamines were the only treatment options.
S binds rocuronium directly, blocking its antigenic sites, and promoting its elimination.
Multiple case reports have reported excellent outcomes in patients receiving S for rocuronium-induced anaphylaxis.

развития анафилаксии на рокуроний приблизительно 1:3500–1:445,000
Это еще одно показание

для применения сугаммадекса.
До сугаммадекса эпинефрин, стреоиды и антигистаминные препараты были единственными препаратами для лечения.
С. напрямую связывает рокуроний, блокирует его антигенетические способности, и ускоряет элиминацию.
Были зарегистрированы случаи с отличными исходами при применении сугаммадекса для лечения рокуроний-индуцированного анафилактического шока.

конце операции.
Трудные дыхательные пути, когда экстубация при субоптимальных условиях может

привести к развитию жизни-угрожающих осложнений.
Срочная ситуация, когда «невозможно интубировать, невозможно вентилировать».
Ультра-короткие процедуры(<15 мин), когда необходима быстрая последовательная индукция, и сукцинилхолин противопоказан.

конце операции.
Пациенты с морбидным ожирением (ИМТ>45), не осложненные сердечными и

легочными заболеваниями.
Пациенты с морбидным ожирением (ИМТ>40), осложненные сердечными и легочными заболеваниями.
Пациенты с ишемической болезнью сердца, III-IV Класс по Канадской Функциональной Классификации.
Пациенты с сердечной недостаточностью, III-IV Класс по Нью Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA).

тахиаритмия, паравертебральный блок и тд.)
Пациенты с симптоматической бронхиальной астмой и

и ХОБЛ.
Обструктивная болезнь легких с ограниченным функциональным резервом.
Пациенты в возрасте 80-89 лет с сопутствующими заболеваниями, выраженность которых не подходит под вышеуказанные критерии.

Предлагаемые показания для применения Сугаммадекса для реверсии нейромышечного блока в конце операции.