Пневмонии у новорожденных

локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани),

диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза, локальным физикальным и рентгенографическим данным

- газообменные воздухоносные пути
терминальная бронхиола
респираторные бронхиолы

(3 генерации)
альвеолярные ходы
альвеолярные мешочки
альвеолы

при осложненных, 5% при нетяжелых неосложненных
Антигены пневмококка в моче –

(у детей)
Серологическая диагностика атипичных пневмоний + (только для микоплазм)

38 0С более 3 дней и/или
тахипноэ более 60 в

мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или
втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
инфекционный токсикоз
Локальные симптомы:
укорочение перкуторного звука и/или
локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или
локальные хрипы, крепитация
асимметрия влажных хрипов
Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л

Критерии клинической диагностики пневмонии:

При наличии у ребенка данного симптомокомплекса проводится рентгенографическое исследование, подтверждающее диагноз и устанавливающее клинико-морфологическую форму заболевания.

(5-19,5)
6 мес – 11,9 (6-17,5)
1 год - 11,4 (6-17,5)

A new infection parameter. Biochemical and aspects // Georg Thieme

Verlag – Stuttgart–New York, 2000 – p.196.

травмы
большого хирургического вмешательства
терапии с помощью ОКТЗ – АТ и других

лекарств, вызывающих высвобождение провоспалительных цитокинов,
рождения (1–2 день жизни)
2. Пациенты с:
Длительным и тяжелым кардиогенным шоком
Тяжелыми и продолжительными нарушениями микроциркуляции

воздухосодержащих альвеол
(air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих

пространств)
инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы»
Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух
(ground-glass opacity, симптом матового стекла)

диагностика

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в

периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затемнение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.
Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затемнений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости, сопровождается расширением корней легких.

диагностика

тяжелая пневмония
Время капиллярного наполнения более 2 сек (симптом «белого пятна»)
Дегидратация
Неспособность

пить/сосать грудь/рвота
Коморбидные состояния
Этиология (например, MRSA)
Невозможность обеспечить адекватный уход за ребенком дома

Тахипноэ, кашель+
Сатурация при дыхании комнатным воздухом менее 90% или 93% (при лихорадке выше 39,8 С, тахикардии и времени наполнения капилляров менее 2 сек)
Цианоз
Втяжения нижней половины грудной клетки, раздувание крыльев носа, кивательные движения головой
Кряхтящее дыхание
Неспособность сосать грудь или пить
Судороги, нарушения сознания

часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов

после выписки оттуда.

этиология

Бактериальная этиология госпитальных вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного *

изменений на рентгенограмме и
три или более из следующих признаков:

повышение температуры тела более 38 0С,
РаO2 <70 мм. рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или
РаO2/FiO2 <240 мм. рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода),
кашель,
одышка,
аускультативные признаки пневмонии,
лейкопения <4*10 9/л или
лейкоцитоз >12*10 9/л с палочкоядерным сдвигом >10%.

диагностика

При молниеносном развитии пневмонии возможны рентгеннегативные варианты

жизни. ( дата рождения 8.12.16)

Ребенок от матери с отягощенным акушерско

– гинекологическим анамнезом, от 4 ой беременности протекавшей на фоне: 1тр - угроза прерывания в 8 недель, Утрожестан до 26 недель; 2тр - с 14 недель ИЦН - акушерский пессарий, пессарий выпал 07.12.16 г.
Масса при рождении: 1200 гр., рост- 38 см. Оценка по Апгар 4-5-6 баллов.

Роды 2-е, преждевременные, самопроизвольные 27-28 недель. Дородовое излитие околоплодных вод. Околоплодные воды зловонные.

течения РДС и реализации инфекционного процесса (внутриутробной пневмонии) неврологической симптоматикой

в виде синдрома угнетения, незрелостью органов и систем на фоне недоношенности, высоким риском перинатального поражения ЦНС, развития ЯНЭК, геморрагических нарушений.

ЧД 54-68 в мин. Оценка по шкале Сильвермана 6-7 баллов.

ИВЛ с рождения.Через 10 минут после рождения введен Куросурф в дозе 200мг/кг.

09.12.2016г. 27,5 нг/мл; от 11.12.2016 -7,06 г/л.
 

рисунок обогащён за счёт интерстициального компонента. Правый купол диафрагмы нечёткий.

Тень сердца не расширена. Тень интубационной трубки Th 3. Видна тень желудочного зонда. В желудке значительное количество воздуха. Газонаполнение кишечника умеренное.

левой плевральной полости определяется большое количество газа, левое легкое коллабировано,

тень средостения смещена вправо, левый купол диафрагмы на уровне L1 тела позвонка. Правое легкое компенсаторно вздуто, пневмотизация в нем не нарушена. Тень ЦВК на прежнем уровне. Тень ИТ на уровне Тн1. На снимке в латерпозиции свободного газа в брюшной полости нет. Большое количество газа в плевральной полости.

пункция и дренирование плевральной полости

активной аспирации инактивирована. Пассивный сброс сохраняется. Сатурация до 97%.

сброса газа по обоим плевральным дренажам продолжалось прогрессирование витальных функций.

В 4:15 константирована смерть ребенка.

ст.
Конкурирующий: Острый респираторный дистресс новорожденного (Р22.0)
Фон: Очень низкая масса тела

при рождении Р 07.1, недоношенность 27 недель Р 07.3
Осложнения: Спонтанный напряженный пневмоторакс слева от 10.12.16. Спонтанный напряженный пневмоторакс справа 11.12.16. ДВС- синдром. Геморагический синдром (лёгочное кровотечение 10.12, желудочно-кишечное кровотечение 10.12, кожно-геморагический синдром).
Сопутствующие: Ишемия мозга Р 91.0, Церебральная депрессия 3ст 91.4., Внутрижелудочковое кровоизлияния 1 ст. Асфиксия в родах. Неонатальная желтуха P59.0

течении интранатального периода
Осложненном течении раннего неонатального периода

на ИВЛ – 40%

Внутриутробная пневмония и ранняя пневмония обнаруживаются на вскрытии у 10-38% мертворожденных и 20-63% живорожденных детей, которые впослествии умерли

диагноза достаточно одного из них)
вспомогательные (для подтверждения диагноза необходимо

наличие 3 и более критериев)

первые 72 часа после рождения;
у матери и ребенка в

бактериальном посеве идентичная микрофлора - материал на бактериальный посев берется в первые 24 часа жизни;
при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 сут жизни (если аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании из трахеи непосредственно после рождения ребенка)

часа жизни;
наличие отрицательной динамики в анализе крови в течении

первых 48 - 72 часов;
отягощенный инфекционный анамнез у матери;
развитие гнойно-воспалительных болезней у ребенка в первые 72 часа жизни;
гнойная мокрота при проведении интубации новорожденного в первые 72 часа жизни;
увеличение размеров печени в первые 72 часа жизни более 2 см при перкуссии по среднеключичной линии;
воспаление ткани плаценты обнаруженное при гистологическом исследовании

фоне нежной сетчатости легочного рисунка на матовом фоне, тонкие корни,

воздушная бронхограмма, КТО – норма или увеличено
Врожденная пневмония: крупно- или мелкоочаговые тени на фоне грубой сетчатости, умеренное вздутие легочной ткани, сгущение легочного рисунка в прикорневых отделах, снижение КТО

действия, создающих высокие концентрации в дыхательных путях и активных в

отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-);
Комбинированная АБ-терапия.
Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии является сомнительной;
Начинать лечение ГП нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально;
Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения.
Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию;
Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.

температуры тела менее 38ºС через 24-48 ч. при неосложнённой и

через 72 ч. при осложнённой пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки изменения в лёгких не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранения температуры тела более 38ºС после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдают обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не нужно.
Отсутствие эффекта: сохранение температуры тела более 38ºС при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в лёгких или плевральной полости (увеличение объёма выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе – нарастание одышки и гипоксемии. Необходима смена антибиотика.