ПОРОКИ СЕРДЦА (стеноз и недостаточность МК, стеноз и недостаточность АК)

стеноз и недостаточность АК)
доцент каф. пропедевтики внутренних болезней Одесского

ОГМУ
Коломиец С.Н.

ПОРОКИ СЕРДЦА –
это врождённые или приобретенные

структурные дефекты
(клапанного аппарата, подклапанных структур, камер сердца, перегородок, отходящих сосудов, проводящей системы)
сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и предрасполагающие к развитию :
- сердечной недостаточности
- нарушению ритма
- инфекционного эндокардита

различной этиологии, вызывающее нарушение гемодинамики
Семантический смысл заболевания заложен в корне

слова порок (рок, кор: рок сердца)

в 2000 г. Ао. порок диагностирован у
2,5

млн., а Митр. порок – у 2,7 млн. жителей США, а к 2030 году эти цифры составят соответственно 4,6 и 4,8 млн.)
Диагностика до настоящего времени остается неудовлетворительной
В структуре ППС лидируют Ао. пороки (44%), из них АС- 30%, АН – 14%),
Митр. пороки – 35% всех ППС (недостаточность МК– 25 %, стеноз МК – 10%), комбинированные ППС – 20 %, пороки ТК – около 1%
Ежегодная потребность в хирургическом лечении ППС составляет 14 500 операций

миксоматозная дегенерация - чаще поражается АК – 82%)
Ревматизм - 42%

всех ППС
(чаще поражает МК – 78 %)
ИЭ – 10 -12 % всех ППС
ИБС – 10 - 8 % всех ППС
Реже – СКВ, РА, склеродермия, сифилис

клапанов
Врожденные
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Старческая дегенерация
Атероскероз
Расширение клапанного кольца
Разрыв клапана
Повреждение хорд и сосочковых мышц
Сифилитический

аортит

Стеноз клапанного аппарата
Врожденные
Ревматизм
Атеросклероз
Старческая дегенерация

клапан не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и кровь, во время

систолы левого желудочка поступает обратно в левое предсердие (такой обратный ток крови называется регургитацией)

эндокардит
Врожденные аномалии (пролапс МК)

ОТНОСИТЕЛЬАЯ НМК при :
расширение кольца МК

при дилатации ЛЖ,
дисфункция папиллярных мышц,
отрыв хорд

сердцебиение, перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом

подреберье (увеличение печени), редко –боли в области сердца
Осмотр : акроцианоз, отеки ног,
в легких – картина застоя (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы,
усиленный и разлитой верхушечный толчок, со смещением влево,
при перкуссии – расширение границ влево и вверх, а позже и вправо,
при аускультации - ослабление I тона, систолический шум над всеми точками с максимумом на верхушке
пульс и АД обычно не меняются

заболевания

предсердно-желудочкового отверстия создает препятствие для поступления крови из левого предсердия

в левый желудочек

отверстия, величиной градиента давления между левым предсердием и левым желудочком и выраженностью

легочной гипертензии. В зависимости от площади митрального отверстия выделяют несколько степеней митрального стеноза:

легкий митральный стеноз — площадь отверстия от 2,0 см2 до 4,0 см2;
умеренный митральный стеноз — площадь отверстия от 1,0 см2 до 2,0 см2;
тяжелый митральный стеноз — площадь отверстия меньше 1,0 см2.

перебои в деятельности сердца, отеки, чувство тяжести в правом подреберье

(увеличение печени), редко –боли в области сердца либо между лопатками (при дилатации левого предсердия)
Осмотр : акроцианоз (facies mitrales) отеки ног,
в легких – картина застоя в малом круге (ослабление дыхания в нижних отделах, хрипы,
Пальпация области верхушки сердца в ряде случаев выявляет так называемое диастолическое «кошачье мурлыканье», а при увеличении ПЖ – усиленный, разлитой сердечный толчок,
при перкуссии – расширение границ вверх, а позже и вправо,
при аускультации - «ритм перепела», диастолический шум с максимумом на верхушке, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии
Пульс – pulsus differens

дуге большого радиуса)

сохраненном синусовом ритме – «P-mitrale», признаки гипертрофии правых камер

дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца

(усиленные и разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца).
2. “Мелодия митрального стеноза”: “хлопающий” I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистолическим усилением.
3. Клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения

котором створки полулунного клапана не закрывают полностью аортальное отверстие и

во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

сифилис,
врожденные пороки клапана аорты,

на левом боку)
Синкопе при нагрузках (потеря сознания при физ. нагрузке)

Синдром стенокардии
Синдром артериальной гипертензии
Синдром аритмии

«Пляска каротид» - пульсация

сонных артерий
Симптом де Мюссе - ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла;
симптом Квинке (“капиллярный пульс”);
симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;

Пальпаторно - верхушечный толчок значительно усилен за счет гипертрофии ЛЖ, разлитой (“куполообразный”)
Перкуторно определяется резкое смещение левой границы относительной тупости сердца влево.
При аускультации - диастолический шум на аорте и в точке Боткина, ослабление II и I тонов сердца
Пульс становится скорым, высоким, большим и быстрым (pulsus celer, altus, magnus et frequens)
АД – высокое систолическое и низкое диастолическое

создает препятствие для прохождения крови из левого желудочка в аорту

(нагрузка сопротивлением)

при физ. нагрузке);
Синдром сердечной недостаточности;
Синдром стенокардии

акроцианоз, отеки – редко

При пальпации и перкуссии – усиленный и

смещенный влево до V-VI межреберья верхушечный толчок, систолическое «кошачье дрожание» во II межреб. справа,

При аускультации - грубый интенсивный систолический шум в зоне аускультации аорты (проводится на сосуды шеи) и разнообразные изменения II и I тонов, чаще их ослабление

основного заболевания
профилактика и устранение симптомов СН;
нормализация ритма;
профилактика тромбоэмболических осложнений и

ИЭ

ПЕРВИЧНЫЕ (миокардиты)
ВТОРИЧНЫЕ (ИБС, кардиосклероз и др.)
2. ПЕРЕГРУЗКА СЕРДЦА :
СОПРОТИВЛЕНИЕМ (стеноз АК)
ОБЬЁМОМ (недостаточность МК,АК)
СМЕШАННАЯ (комбинированные пороки)

3. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
(гипертрофии миокарда, кардиосклероз)

и консервативное только облегчает симптомы» ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management

of Patients With Valvular Heart Disease

Лечение основного заболевания;
Профилактика и лечение симптомов СН
Профилактика и лечение аритмий;
Профилактика тромбоэмболических осложнений;
Профилактика ИЭ
Профилактика и лечение проявлений коронарной недостаточности