ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА (ПГР): ПРЕДСТАВЛЕНИЕ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,

медицинская академия» УД Президента РФ
профессор Зверков И.В.

на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу в основном, язвенной

болезни.
В настоящее время плановых операций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не существует, а операции бывают только при чрезвычайных ситуациях (осложнениях – кровотечение, прободение или пенетрация и т.д.). Наличие мощных блокаторов секреции позволяет избежать и этих осложнений (Минушкин О.Н.).
Резекции желудка наиболее частые операции на этом органе (Коржукова П.И. и другие, 1984).

культи желудка непосредственно с 12 перстной кишкой «конец в конец».
Бильрот

II - закрытие наглухо 12 - перстной кишки, наложение соустья между культей желудка и тощей кишкой ниже трейцевой связки.

соустья между культей желудка и тощей кишкой ниже трейцевой связки.
В

настоящее время резекция желудка по Бильрот II завоевала всеобщее признание, так как по сравнению с Бильрот I была технически проще и давала значительно меньше летальных исходов.
Однако Бильрот II в своем первоначальном варианте просуществовал недолго и был подвергнут различным модификациям и усовершенствованиям.
Основная цель изменений указанного метода заключается в стремлении укрепить анастамоз и улучшить эвакуации пищи в тонкий кишечник.

Бильрот II

соустья между культей желудка и тощей кишкой ниже трейцевой связки

+ СПВ - недавно.

Различные модификации операции по Бильрот II:
по Гофмейстеру – Финстереру - резекция желудка с наглухо защитой ДК с позадиободочным анастамозом конец в бок тощей кишкой на короткой петле
по Райхелю – Полиа – тощая кишка анастамозируется с культей желудка на все его сечение, что резко ускоряет эвакуацию из желудка – не используется
резекция желудка с анастамозом на длинной петле и позадиободочным брауновским соустьем
по Бальфур – Полиал с желудочно-кишечным соустьем во все сечение желудка на длинной петле с брауновским соустьем но впереди ободочной кишки
по Кронляйну в модификации Вальтера – накладывается впередиободочный анастамоз на относительо короткой петле на все сечение гофрированной культе желудка
по Мойнигану – приводящая кишка подвешивается не со стороны малой кривизны желудка, а со стороны большой кривизны, иногда между приводящей и отводящей петлями формируется брауновское соустье
по Ру - Агеенко - пересеченная на расстоянии 15-20 см от трейцевой связки тощая кишка дистальным отрезком анастамозируется позадиободочно с культей желудка конец в бок со стороны малой кривизны а проксимальный отрезок ее соединяется конец в бок с анастамозированной тощей кишкой

пересечение всех ветвей ваryса, идущих к желудку.
Сверхселективная (селективная проксимальная)-парасимпатической денервации подвергается

тело и дно желудка, сохраняются 2 веточки Латарже.

-синдром
Гипогликемический синдром
Синдром приводящей петли
Синдром малого желудка
Б. После ваготомии:
Диарея
Гастродуоденостаз
Дисфагия

Механический синдром приводящей петли.
Нарушение функции межкишечного соустья.
Желудочно -тонко - толстокишечные

свищи.
Б. а) пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки, б) рак культи желудка.
В. Гастрит культи желудка, желчно-рефлюксный гастрит, эзофагит, анастомозит.
Г. Пострезекционный панкреатит.
Д. Холецистит, ЖКБ, холангит, гепатит, энтерит, колит.

нарушения.
А. Гематологические расстройства (агастральная анемия).
Б. Нарушения переваривания и всасывания:
Синдром

мальдигестии
Синдром мальабсорбции
В. Постгастрорезекционная дистрофия
Г. Постгастрорезекционная астения.

везде, при этом пища без достаточной механической и химической обработки

быстро попадает в тощую кишку - это приводит к
раздражению рецепторного аппарата кишки (осмо-, механо- ,термо-, барорецепторов); увелическию кровенаполнения внутренних органов, уменьшение объема циркулирующей крови; появлению вазомоторных симптомов: сердцебиение, аритмия, гиперемия кожи, потливость, слабость, дрожь; усиленнию пропотевание воды и плазмы крови в просвет кишки, усиление перистальтики - эдиарея; быстрое всасывание углеводов - гипергликемия; потери белков, жиров, углеводов, железа, витамина В12; и расстройство питания. Нарушение функциональной активности апудоцитов - появление гиперсеротонинемии и гипонейротензимии.
Эпидемиология: наблюдается у 5-80% больных «ДС» среди больных с гастрорезекционными расстройствамии.
Клинически во время или сразу после приема сладкой, молочной и обильной пищи возникают параксизиы приступов с выраженной слабостью, потливостью, головокружением (вплоть до головной боли), ощущение жара с дрожью в теле, ухудшением зрения.
Причем приступы слабости и адинамии сопровождаются симпато - адреналовыми кризами (пульс учащается, АД повышается, сердцебиение и учащенное мочеиспускание) или ваготоническими кризами (пульс урежается, АД понижается). После такого приступа остаются общая разбитость и адинамия. Во время приступа больной должен лечь в постель и принять пищу.

синдромов: астенического, неврастенического, истероформного и депрессивного.
Выделяют два клинических варианта

течения ДС:
1) «эпизодическая» форма, возникающая после приема пищи, длительностью 2-3 часа иногда в виде «вегетативной бури» – с аффектом страха и тревоги, нечеткими воспоминаниями,
2) «паракссмизмальная» форма, возникающая через 2-3 часа после еды, длится 15-20 мин, с полной потерей сознания и последующей амнезией.
Выделяют три степени тяжести течения ДС:
Легкая: кратковременные приступы слабости, головокружения, потливости, подташнивания после приема сладкой, молочной и обильной пищи. Длительность – от 10 до 20 минут.
Средняя: продолжительность приступов до 1 часа, почти ежедневно, после завтрака, обильной еды. Вынужденный постельный режим во время атаки ДС. Нарушается трудоспособность, периодически стационарное лечение.
Тяжелая: тяжелые вегетативные проявления после любого приема пищи. Выраженные метаболические нарушения. Нервно - психические расстройства. Лечение малоэффективно. Перевод на инвалидность.

как правило после операции по Бильрот 1.
Клинически ГС схож с

ДС, но развивается значительно позднее после приема пищи (или «поздний ДС») в виде приступов «позднего ДС»: выраженная слабость, мучительное чувство голода и спастические боли в эпигастрии, потливость, головокружение (вплоть до головной боли), ощущение жара с дрожью в теле и сердцебиением. В отличие от ДС этот ГС отличается непостоянством, кратковременностью, возникает нерегулярно и после такого приступа остаются общая разбитость и адинамия. Во время приступа больной должен лечь в постель и принять пищу.
Степени ГС: легкая, средняя и тяжелая.
Легкая степень – в виде дискомфорта и пропускается.
Средняя степень – во время приступа больной ложится в постель и принимает пищу.
Тяжелая степень – приступы ежедневные, характеризуются тяжестью и длительностью приступа, резкое снижение трудоспособности.

нарушения – гипотония ДК, спазм стомы и отводящей петли).
Симптомы в

виде приступов: срыгивание желчью или пищей (59%), отрыжка воздухом или пищей (51%), икота с горечью во рту (91%), тяжесть с урчанием (62%), вздутие в эпигастрии после еды (79%), тошнота со рвотой (84%).
Легкая степень тяжести: продолжается 1-1,5 часа 2-3 раза в месяц, прекращается после срыгивания желчью. Трудоспособность сохранена.
Средняя степень тяжести: симптомы 2-3 раза в неделю, снижается масса тела. Трудоспособность снижается.
Тяжелая степень тяжести: приступы несколько раз в день, с обильной рвотой желчью. Больные истощены, трудоспособность потеряна.

дефектом операции: пептическая язва культи желудка, анастамоза и тощей кишки,

как правило, сочетаются с ПГР, протекает злокачественно.
Жалобы: больные истощены вследствии боязни приема пищи из-за невыносимых болей в эпигастрии слева, постоянной изжоги, наличия скрытого или явного кровотечения из язвы, выраженной лихорадки из-за сильного воспаления вокруг язвы.
Локализация: 1 или 2 язвы, как правило, в отводящей кишке ближе к ее брызжеечному краю у линии анастамоза в близком соседстве с сосудами – часто кровоточат.
Осложнения: язвы часто кровоточат и пенетрируют в соседние органы (поперечно-ободочную кишку, тело и хвост панкреас, переднюю брюшную стенку и диафрагму) или прободение язвы с симптомами (доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, наличие свободного газа в брюшной полости ….), частые рецидивы.
Лечение: оперативное.

300-350 г. (сахар, конфеты, варенье до 30 г/сутки)

ккал. 3500 - 4000 прием пищи 5-6 раз в день.
Исключается: сладкие молочные каши, очень горячие, очень холодные блюда, бананы, виноград. Не запивать пищу. Вести пищевой дневник.
Минеральные воды: малой или средней минерализации 1/4 стакана - 3 раза в день за 30 мин. (при резекции); за 60 мин (при органосохраняющих операциях) до еды.
Бальнеотерапия: минеральные, шалфейные, хвойно - кислородные, хвойно - радоновые, углекислые ванны.
Пелоидотераттивт: грязевые аппликации, диатермо - и гальваногрязь
Физиотерапия: ионофорез с Новокаином, ДМВ, СМТ.
Терапия пострезекционных расстройств:
при демпинг - синдроме - блокаторы центральных допаминовых рецепторов: производные догматила – сульпирид, эглонил, терален (терамеджан - Франция, тераледжан - РФ); замедление эвакуации: ганатон (итоприд гидрохлорид) - мотилиум+цизаприд, тримебутин (дебридат, тримедат) в течение месяца; ускорение эвакуации – спазмолитики (но-шпа, дюспаталин) в течение месяца, эрадикационная терапия;
при рецидиве язвы: длительно ИПП; денол.
лечение анемии: гипохромною железодефицитную - препараты железа (липосомальное железо - Сидерал-форте), гиперхромную макроцитарную - витамин В 12 и фолиевая кислота.
седативная терапия;
этапное восстановительное лечение.