Предоперационное обследование дыхательной системы и ЦНС

реаниматологии, медицины катастроф:
мунипов. д.и

со стороны сердца) причиной леталь­ности в интра- и ближайшем послеоперационном периоде.

Это связано с тем, что анестезия и операция вызывают особенно выраженную гиповентиляцию, гипоксемию и гиперпродукцию бронхиального секрета у пациентов со скомпрометированной системой дыхания. Пациенты указанной группы наиболее тяже­ло переносят операции на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Вместе с тем целенаправленная меди­каментозная и физиотерапия в предоперационном периоде мо­гут существенно снизить риск анестезии у лиц с заболеваниями системы дыхания.

характер расстрой­ства. Основная задача врача-интенсивиста в принципе состоит в обеспечении

оптимального уровня транспорта кислорода. Содержание кислорода в артериальной крови описывается формулой
СаО2= [(l,37)х(Hb)х(SaО2)] + [(0.003)х(РаО2)],
где 1,37 — количество кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина, мл;
НЬ — концентрация гемоглобина (г/дл);
SaO2 — насыщение артериальной крови кислородом;
0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;
РаО2 — парциальное давление кислорода в плазме крови. Из данной формулы очевидно, что для поддержания эффек­тивной оксигенации можно:
— увеличить количество гемоглобина (переливание отмытых эритроцитов, донорской крови и т.д.).— повысить насыщение кислородом артериальной крови. Здесь возможны различные варианты:
— увеличение FiO2 (удельного содержания кислорода во вдыхаемой смеси).

изменение формы кривой потока в фазу вдоха и т.д. Гипоксия,

в свою очередь, может быть:
— респираторной. Классический пример — обструкция бронха инородным телом. Кроме того, в результате ателектаза, гидро-, гемо-, пневмоторакса и т.д.;
— циркуляторной. В результате острой сердечной недостаточ­ности, анемии снижается транспорт кислорода тканям, и гипоксия возникает вследствие дефицита кислорода в услови­ях неизменного его потребления. Учитывая, что коэффициент экс­тракции кислорода тканями никогда не может быть равен 1, необходимо создавать условия, при которых транспорт кислоро­да превышал бы его потребление как минимум на 50%;
— тканевой, при которой транспорт кислорода достаточен, но страдает его потребление тканями. Наиболее яркий пример — нарушение сопряжения процессов окисления и фосфорилирования при отравлении цианидами (например, при длительном, бескон­трольном применении нигропруссида Na).
Гипоксия возникает в ситуации, когда транспорт кислорода недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей организма.

Анамнез
Расспросить о предшествующих госпитализациях по поводу заболеваний органов

дыхания — особенно о госпитализациях в реанимационное отделение.
Выяснить, как пациент оценивает функцию своих легких и результативность лечения. Для болезней органов дыхания характерно непостоянство степени тяжести, и сам пациент лучше определит свое состояние на данный момент. В идеале оперативные вмешательства выполняют при оптимальной компенсации состояния пациента.
 
Следует обратить внимание на кашель и мокроту (ее характер и количество) — если предстоит «большая» операция, предварительно отправляют мокроту на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам.
Обратить внимание на курение в анамнезе и на данный момент.
Оценить проводимое в настоящее время лечение, обратимость симптомов при применении бронходилататоров, прием оральных стероидов.
Обратить внимание на любые дыхательные симптомы, свидетельствующие о сердечных заболеваниях (ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка).
Одышку можно оценить с помощью классификации Ройзена. Одышка неясной этиологии степени 2 и выше может потребовать дальнейшего обследования.

До тех пор, пока пациент поддерживает ежедневно фиксируемые значения, это

означает компенсацию его состояния на данный момент. При пике объемной скорости выдоха менее 200 л/мин эффективный кашель затруднен. Исследование проводят в палате с помощью пикфлоуметра (фиксируют лучшее значение из трех попыток); важно соблюдение правильной техники измерения.
 
Спирометрия
 Проводится в кабинете функциональной диагностики или у постели больного с помощью специального прибора. Широко применяется для оценки риска у пациентов с серьезными заболеваниями органов дыхания, которым предстоит «большая» операция. Однако недавно проведенные исследования показали, что с помощью спирометрии нельзя прогнозировать легочные осложнения даже у больных ХОБЛ

пpи cлeдующиx мaнeвpax: --
oбычнoe cпoкoйнoe дыxaниe;
выдox c уcилиeм (фopcиpoвaнный);

c мaкcимaльнoй вeнтиляциeй лeгкиx;
c физичecкoй нaгpузкoй (дo и пocлe нee) – динaмичecкaя cпиpoмeтpия;
c иcпoльзoвaниeм cпeциaльныx вeщecтв – функциoнaльнaя и пpoвoкaциoннaя cпиpoмeтpия:
c бpoнxoдилaтaтopaми, pacшиpяющими бpoнxи. Meтoд пoмoгaeт выявить cкpытыe бpoнxocпaзмы, пpaвильнo диaгнocтиpoвaть зaбoлeвaниe, oпpeдeляeт oбpaтимocть нapушeний и эффeктивнocть тepaпeвтичecкиx пpиeмoв;
c мeтaxoлинoм, пoмoгaющим oкoнчaтeльнo диaгнocтиpoвaть acтму, выявить пpeдpacпoлoжeннocть к бpoнxocпaзму и гипeppeaктивнocть

при различных легочных объемах, и, хотя этот тест труден для

интерпретации, кривые «поток-объем» дают более точную информацию о вентиляционной функции. Они оценивают обструкцию дыхательных путей в случае действия как внешних (связанных с щитовидной железой), так и внутренних (бронхоспазм) причин. Также они дают полезную информацию о тяжести обструктивных и рестриктивных заболеваний.

фиброзе и других интерстициальных болезнях легких.
 
Газы крови
 Основной набор газов крови

является показателем нормальной функции легких, его исследуют у любого пациента, который задыхается при минимальной ФН. Определяется задержка двуокиси углерода, и оценивается эффективность оксигенации. Измеряют FiO2 при исследовании газов. Проверяют предыдущие результаты у пациентов, которые ранее госпитализировались. РаСО2 в покое более 6,0 кПа будет предиктором возможных дыхательных осложнений и ДН.

Исследование необходимо пациентам с серьезными заболеваниями легких или в случае

обнаружения патологических признаков при физикальном обследовании пациентов, которым предстоит «большая» операция. Определяется легочная патология, размер сердца и его контур, и предполагаемое направление, в котором могут развиться послеоперационные осложнения. Всегда старайтесь получить снимок в положении стоя.
 

чтобы оценить размер и протяженность поражения более точно, чем это

возможно при обычной рентгенографии. Могут быть обнаружены передний или задний пневмоторакс, а также интерстициальные болезни легких, например, фиброз. С помощью спиральной КТ можно диагностировать легочную эмболию или расслаивающуюся аневризму аорты.

эмболии. У пациентов с патологической рентгенограммой грудной клетки этот тест

обычно трудно интерпретировать. Он используется при дальнейшем обследовании пациентов, которым предстоит резекция легкого, чтобы оценить влияние резекции на общую дыхательную способность (резекция невентилируемого/перфузируемого участка легкого снизит шунтирование крови и улучшит оксигенацию).

позволяют объективно оценить сенсорные функции мозга, состояние проводящих путей, способность

мозга к восприятию и анализу стимулов, а также выявить патологические признаки нарушения высших функций коры больших полушарий.

ее заключается в регистрации ритмических изменений потенциалов определенных областей коры

большого мозга между двумя активными электродами (биполярный способ) или активным электродом в определенной зоне коры и пассивным, наложенным на удаленную от мозга область.
Электроэнцефалограмма – это кривая регистрации суммарного потенциала постоянно меняющейся биоэлектрической активности значительной группы нервных клеток. В эту сумму входят синаптические потенциалы и отчасти потенциалы действия нейронов и нервных волокон. Суммарную биоэлектрическую активность регистрируют в диапазоне от 1 до 50 Гц с электродов, расположенных на коже головы. Та же активность от электродов, но на поверхности коры мозга называется электрокортикограммой. При анализе ЭЭГ учитывают частоту, амплитуду, форму отдельных волн и повторяемость определенных групп волн.
Амплитуда измеряется как расстояние от базовой линии до пика волны. На практике, ввиду трудности определения базовой линии, используют измерение амплитуды от пика до пика.
Под частотой понимается число полных циклов, совершаемых волной за 1 секунду. Этот показатель измеряется в герцах. Величина обратная частоте, называется периодом волны. На ЭЭГ регистрируется 4 основных физиологических ритма: ά -, β -, θ -. и δ – ритмы

группы нейронов может оцениваться лишь у животных и в отдельных

случаях у людей во время оперативного вмешательства на мозге. Для регистрации нейронной импульсной активности головного мозга человека используются микроэлектроды с диаметром кончиков 0,5-10 мкм. Они могут быть выполнены из нержавеющей стали, вольфрама, платиноиридиевых сплавов или золота. Электроды вводятся в мозг с помощью специальных микроманипуляторов, позволяющих точно подводить электрод к нужному месту. Электрическая активность отдельного нейрона имеет определенный ритм, который закономерно изменяется при различных функциональных состояниях. Электрическая активность группы нейронов обладает сложной структурой и на нейрограмме выглядит как суммарная активность многих нейронов, возбуждающихся в разное время, различающихся по амплитуде, частоте и фазе. Полученные данные обрабатываются автоматически по специальным программам.

У человека – это регистрация колебания электрической активности, возникающего на

ЭЭГ при однократном раздражении периферических рецепторов (зрительных, слуховых, тактильных). У животных раздражают также афферентные пути и центры переключения афферентной импульсации. Амплитуда их обычно невелика, поэтому для эффективного выделения вызванных потенциалов применяют прием компьютерного суммирования и усреднения участков ЭЭГ, которое записалось при повторном предъявлении стимула. Вызванный потенциал состоит из последовательности отрицательных и положительных отклонений от основной линии и длится около 300 мс после окончания действия стимула. У вызванного потенциала определяют амплитуду и латентный период. Часть компонентов вызванного потенциала, которые отражают поступление в кору афферентных возбуждений через специфические ядра таламуса, и имеют короткий латентный период, называются первичным ответом. Они регистрируются в корковых проекционных зонах тех или иных периферических рецепторных зон. Более поздние компоненты, которые поступают в кору через ретикулярную формацию ствола, неспецифические ядра таламуса и лимбической системы и имеют более длительный латентный период, называются вторичными ответами. Вторичные ответы, в отличие от первичных, регистрируются не только в первичных проекционных зонах, но и в других областях мозга, связанных между собой горизонтальными и вертикальными нервными путями. Один и тот же вызванный потенциал может быть обусловлен многими психологическими процессами, а одни и те же психические процессы могут быть связаны с разными вызванными потенциалами

мозга человека с помощью компьютера и рентгеновской установки. При компьютерной

томографии через мозг пропускается тонкий пучок рентгеновских лучей, источник которого вращается вокруг головы в заданной плоскости; прошедшее через череп излучение измеряется сцинтилляционным счетчиком. Таким образом, получают рентгенографические изображения каждого участка мозга с различных точек. Затем с помощью компьютерной программы по этим данным рассчитывают радиационную плотность ткани в каждой точке исследуемой плоскости. В результате получают высококонтрастное изображение среза мозга в данной плоскости. ► Позитронно-эмисионная томография – метод, который позволяет оценить метаболическую активность в различных участках мозга. Испытуемый глотает радиоактивное соединение, позволяющее проследить изменения кровотока в том или ином отделе мозга, что косвенно указывает на уровень метаболической активности в нем. Суть метода заключается в том, что каждый позитрон, испускаемый радиоактивным соединением, сталкивается с электроном; при этом обе частицы взаимоуничтожаются с испусканием двух γ-лучей под углом 180°. Эти улавливаются фотодетекторами, расположенными вокруг головы, причем их регистрация происходит лишь тогда, когда два детектора, расположенные друг против друга возбуждаются одновременно. На основании полученных данных строится изображение в соответствующей плоскости, которое отражает радиоактивности разных участков исследуемого объема ткани мозга.

рентгеновских лучей и радиоактивных соединений. Вокруг головы испытуемого создается очень

сильное магнитное поле, которое воздействует на ядра атомов водорода, имеющих внутреннее вращение. В обычных условиях оси вращения каждого ядра имеют случайное направление. В магнитном поле они меняют ориентацию в соответствии с силовыми линиями этого поля. Выключение поля ведет к тому, что атомы утрачивают единое направление осей вращения и вследствие этого излучают энергию. Эту энергию фиксирует датчик, а информация передается на компьютер. Цикл воздействия магнитного поля повторяется много раз и в результате на компьютере создается послойное изображение мозга испытуемого.

на регистрации изменений сопротивления ткани мозга переменному току высокой частоты

в зависимости от кровенаполнения и позволяет косвенно судить о величине общего кровенаполнения мозга, тонусе, эластичности его сосудов и состоянии венозного оттока.
Эхоэнцефалография
Метод основан на свойстве ультразвука, по-разному отражаться от структур мозга, цереброспинальной жидкости, костей черепа, патологических образований. Кроме определения размеров локализации тех или иных образований мозга этот метод позволяет оценить скорость и направление кровотока.

практике. О тонусе ВНС судят по состоянию рефлексов, а также

по результату ряда специальных функциональных проб. Методы клинического исследования ВНС условно разделены на следующие группы:
Опрос пациента;
Исследование дермографизма (белый, красный, возвышенный, рефлекторный);
Исследование болевых вегетативных точек;
Сердечно-сосудистые пробы (капилляроскопия, адреналиновая и гистаминовая кожные пробы, осциллография, плетизмография, определение кожной температуры и т.д.);
Электрофизиологические пробы – исследование электро-кожного сопротивления аппаратом постоянного тока;
Определение содержания БАВ, например катехоламинов в моче и крови, определение активности холинэстеразы крови.