Применение метода ультразвуковой диагностики в диагностике меланомы хориоидеи

С.М. КИРОВА
Санкт-Петербург
2016 г.

— слое крупных хориоидальных сосудов (слой Галлера) и растет в

сторону наименьшего сопротивления — в полость глаза
имеет высокую степень злокачественности: быстро даёт метастазы в мозг, печень, легкие, костную ткань
дает осложнения – глаукома, отслойка сетчатки, и как результат потеря зрения.
По мере роста УМ может прорастать в прилежащие оболочки глаза. Наиболее часто это прорыв стекловидной пластинки (мембраны Бруха) с формированием "грибовидной" формы опухоли

без защитных очков.
3. Наследственная предрасположенность к кожным заболеваниям.
4. Атипичные невусы,

ранее перенесённая меланома кожи.
5. Возраст старше 50 лет.
6. Светлая раса и цвет глаз.
7. Неправильный образ жизни и питания, курение и употребление алкоголя.

увеальной меланомой больших размеров

и очень стремительно развивается
может появиться из обычной родинки или

пигментного пятна

и гематогенное метастазирование в другие органы
иногда прорастает внутрь глаза

формах – узловой, плоскостной и диффузной
содержит пигмент
обладает неравномерной

пёстрой окраской
развивается очень медленно
метастазы отсутствуют

эпителиоидной, фасцикулярной и смешанной

иногда больные жалуются на следующее:
Растущее темное пятно на радужной

оболочке глаза.
Смена цвета радужки.
Зрительные эффекты – пятна, вспышки, «мушки».
Едва заметное изменение формы зрачка.
Ухудшение остроты зрения со стороны больного глаза.
Постепенная потеря периферического зрения.
Увеличение глаза в размере.
Образование характерных узелков.
Кровотечения в глазу.
Образование язв на поверхности глаза.

(боль в глазах, отёк век, покраснение глаза, мелькание мушек перед

глазами, появление пигментного пятна на поверхности радужки, изменение формы зрачка)

Третья – выхода новообразования за границы глазного яблока. Развивается – экзофтальм, разрушаются стенки глазницы, снижается ВГД.

Четвёртая – генерализация в лёгкие, почки, костная ткань. Беспокоят сильная боль, снижение веса, астения. Могут быть гемофтальм, склерит, помутнение хрусталика.

Радиоизотопная диагностика
6. Гистологическое исследование
7. Ультразвуковое исследование (Чаще всего УЗИ назначают

при обнаружении меланомы хориоидеи).

опухоли и псевдоопухоли
Опухоли
Гемангиома хориоидеи / сетчатки
Ангиоматоз сетчатки
Невус
Меланоцитома
Метастатическая опухоль
Злокачественная лимфома
Ретинобластома
Хористома

микроконвексный.
укладка обследуемого как при УЗИ щитовидной железы.

метод исследования — транскутанный, транспальпебральный.
В-режим дополняют ЦДК и импульсно-волновой допплерографией с регистрацией спектра кровотока.
для объективной оценки акустической плотности и однородности исследуемых тканей используют эходенситометрию с помощью функции сканера "Гистограмма".

На УЗИ сетчатка, хориоидея и склера сливаются в единый комплекс. При этом внутренние оболочки (сетчатая + сосудистая) имеют чуть меньшую эхогенность, чем гиперэхогенная склера, а их толщина вместе составляет 0.7-1 мм.

58 % больных и не обнаруживается при внутриглазных метастатических опухолях.

Число и амплитуда опухолевых эхосигналов находятся в прямой зависимости от структуры опухоли.
Формирование в толще опухоли участков повышенной плотности при эхографическом исследовании проявляется эффектом акустической тени. Именно это является причиной ошибочной эхографической диагностики нарушения целости склеры за счет разрушения ее опухолью.
Цветное допплеровское ультразвуковое изображение позволяет прижизненно визуализировать сосудистую сеть меланомы и определять степень ее васкуляризации.

сканировании определяют локализацию, форму, чёткость контуров, размеры, качественно оценивают эхоструктуру

и эхогенность, предполагают наличие прорастания в орбиту.
При оценке размеров акцентируют на место прилегания его к оболочкам глаза и проминенции - максимальном выстоянии в полость глаза, для чего обязательно проводят полипозиционное сканирование.

сканировании определяют, локализацию, форму, чёткость контуров, размеры, качественно оценивают эхоструктуру

и эхогенность, предполагают наличие прорастания в орбиту.
При оценке размеров акцентируют на место прилегания его к оболочкам глаза и проминенции - максимальном выстоянии в полость глаза, для чего обязательно проводят полипозиционное сканирование.

Куполообразная форма меланомы

Грибовидная форма меланомы

узловой тип роста; реже встречается диффузный.
Структура их при визуальной

оценке достаточно однородна.
Эхогенность опухоли низкая или средняя.
Реже наблюдаются включения мелких кальцинатов или кистозных полостей.

Узловой тип роста

Диффузный тип роста

Кистозная дегенерация

хориоидеи и сформировавшееся под мембраной Бруха до её прорыва;
более

узкая "ножка". образовавшаяся при росте опухоли через дефект эластической мембраны после её прорыва; на "ножке" — узел округлой формы ("шляпка гриба"), вырастающий за счёт бурного развития новообразования по выходе его в свободное субретинальное пространство.
Меланома такой формы чаще имеет большие размеры, сопровождается вторичной отслойкой сетчатки.

Видны тень формирующейся грибовидной меланомы хориоидеи и вторичная отслойка сетчатки

опухоли сопровождается развитием собственной сосудистой сети, в то время как

опухолеподобные образования аваскулярные, и кровоток регистрируется только под основанием проминирующего очага по подлежащим оболочкам

Меланома с небольшой проминенцией

Трансформирующийся в меланому невус хориоидеи

глазного яблока

васкуляризации. Можно наблюдать новообразования с наличием сосудов во всех отделах.

Почти всегда визуализируется один или несколько питающих опухоль сосудов, которые врастают по периферии узла.

Гиперваскулярная меланома

С немногочисленными сосудами

Васкуляризация периферии

Васкуляризация центральной зоны

пониженной эхогенности, прилежащей в орбите к месту локализации меланомы, там

же регистрируется новообразованная сосудистая сеть.
Иногда меланома сопровождается не только отслойкой сетчатки, но и сосудистой оболочки.

При меланоме - кровоток регистрируется в проекции проминирующего очага





При псевдотуморозных образованиях (Субретинальное кровоизлияние) – кровоток регистрируется только под основанием проминирующего очага

основном артериального типа, с недоразвитой стенкой, с наличием артерио-венозных шунтов,

внутрисосудистых опухолевых эмболов и участков экстравазальной компрессии. Об этом свидетельствуют СДСЧ, регистрирующиеся в новообразованных сосудах в триплексном режиме
При небольшой проминенции очагов судить о наличии собственного кровотока не возможно из-за наслоения на них цветных долллеровских сигналов от подлежащей хориоидеи или находящихся рядом крупных ретинальных сосудов.
Опухоли могут быть "аваскулярными" из-за чрезвычайно малого диаметра новообразованных сосудов, очень низкой скорости кровотока, выраженных явлений стаза крови и обширных очагов некроза
Чтобы перечисленные факты не стали причиной ложного вывода об отсутствии васкуляризации и, как следствие, отнесения его к псевдотуморозному образованию, применяется способ количественной оценки проминирующих очагов посредством эходенситометрии.

прорастанием в ретробульбарную клетчатку и вторичной отслойкой сетчатки, регистрируется дополнительная

сосудистая сеть в орбите

строить амплитудную гистограмму.
используя показатели гистограммы, а также присутствующую

на экране монитора величину G (вводимое ручкой потенциометра Gain усиления отражённого сигнала), рассчитывают индекс гомогенности и индекс эхогенности ОВО
на основании полученных индексов можно отнести проминирующий очаг к разряду меланом с вероятностью правильного распознавания 85%

после выявления в В-режиме проминирующего очага, исследование с ЦДК для

исключения отнесения к аваскулярным образованиям малососудистых меланом и опухолей с низкоскоростным кровотоком, а также ошибочного вывода о наличии кровотока там, где он отсутствует из-за прокрашивания УЗ изображения вследствие шумового эффекта от низкочастотной пульсации близлежащих тканей;
3 - использование импульсно-волновой допплерографии при обнаружении в режиме ЦДК сосудистой сети в проминирующем очаге является обязательным, особенно при очень медленных, по данным цветовой скоростной шкалы, потоках, так как регистрация СДСЧ гарантирует наличие действительного кровотока, а не шумовых помех в виде цветных всплесков на экране;
визуализация в проекции объемного внутриглазного образования собственной сосудистой сети, питающего сосуда и регистрация СДСЧ позволяют уверенно диагностировать внутриглазную опухоль;
4 - в режиме триплексного УЗИ необходимо не только констатировать факт наличия васкуляризации образования, но и оценивать степень и характер последней, определять количественные показатели гемодинамики, так как данная информация может быть востребована при динамическом наблюдении за пациентами;
5 - отсутствие кровотока внутри проминирующего очага не исключает наличия внутриглазной опухоли, в связи с чем рекомендуется количественная оценка серошкальных ультразвуковых изображений объемных образований с помощью эходенситометрии;
6 - триплексный режим УЗИ рационально использовать для динамического контроля за эффективностью консервативного лечения больных с увеальной меланомой.
Необходимо отметить, что при проминенции образования, не превышающей 3 мм, КТ и МРТ не всегда информативны в выявлении и дифференциации очагов, а применение флюоресцентной ангиографии невозможно при помутнении оптических сред глаза.

(шлеммов канал)
передние и задние цилиарные артерии
вортикозные вены
длинные и короткие цилиарные

нервы
зрительный нерв
путем перфорации склеры.

и наблюдается она очень редко, которую клинически часто расценивают как

увеапьную меланому.
УЗ-картина гемангиомы: при различной ширине основания (от 7 мм до 16,7 мм) проминенция опухоли не очень большая (от 3 мм до 6,6 мм); высокая эхогенность очага веретёнообразной формы при гетерогенной структуре; неоднородность структуры варьирует от умеренной слоистости до наличия мелких гипоэхогенных включений (вероятно, каверн); может наблюдаться единичный кальцинат.
В режиме ЦДК вначале кровоток в гемангиоме чётко не регистрируется (единичные допплеровские сигналы на грани артефактов); затем при незначительном увеличении проминенции (на 1 мм) уверенно определяется артериальный кровоток в новообразованных немногочисленных сосудах опухоли. Иногда собственная сосудистая сеть гемангиом может быть хорошо выражена, где с артериальным регистрируется и венозный кровоток в нескольких сосудах.

высокая эхогенность очага веретёнообразной формы при гетерогенной структуре

При динамическом наблюдении отмечается медленный рост новообразования, который может сопровождаться вторичной отслойкой сетчатки.

(MTS) в глаз чаще бывают при злокачественных неопластических процессах в

молочной желе­зе (до 65%), лёгких, предстательной железе, реже — в желудочно-кишечном тракте, почках, печени и других органах.
MTS располагаются в задних отделах сосудистой оболочки, иногда наблюдается двустороннее поражение.
Для MTS характерен диффузный тип роста (иногда наблюдается и узловой)
При УЗИ визуализируется мультицентричное гипоэхогенное или средней эхогенности образование, однородной или неоднородной структуры, с преобладанием ширины основания над проминенцией очага, нередко - вторичная отслойка сетчатки. В триплексном режиме визуализируются новообразованные сосуды, регистрируется преимущественно артериальный кровоток.
В анамнезе могут быть сведения о лечении по поводу онкозаболевания.
В далеко зашедших случаях опухолевые массы заполняют всю витреальную полость.

опухолевые массы заполняют всю витреальную полость

с преобладанием ширины основания над проминенцией очага

с кистозной дегенерацией с преимущественным ростом в сторону витреальной полости

с бугристой поверхностью

есть миома радужки

наличие прорастания в глаз и орбиту
Опухоль имеет пониженную эхогенность,

контур в области инвазии нечёткий .

паллиативное лечение.
Хирургическое вмешательство – полное или частичное удаление глаза.

Лучевое – как дополнение к хирургическому лечению.
Лазерная терапия – термотерапия.
Криотерапия.
Факторы, которые имеют непосредственное влияние на прогноз: тип опухоли; размеры новообразования; локализация опухоли; возраст пациента и общее состояние его здоровья; поражение близлежащих лимфоузлов.

амбулаторно по направлению офтальмолога. Жалобы на появление зрительных "странностей" в

виде радужных кругов, неделю назад пропало зрение в верхнем поле правого глаза.
На снимках "+ ткань" и вторичная (эксудативная ) отслойка сетчатки. Обьемное образование наиболее похоже на узловую меланому хориоидеи - узловой тип роста, средняя эхогенность, хорошо васкуляризовано, они наиболее часто дают вторичную отслойку сетчатки (накопление жидкости в субретинальном пространстве);

МТС тоже бывает узлового типа, наиболее часто (до 65%) - из молочной железы, реже - из легких и простаты... по внешним признакам они практически не отличаются. В любом случае - ответ за морфологами.

(+)ткань и (+)сосуды  = если есть диабет, то фиброзная пролиферация

и неоваскуляризация, а если нет - то обьемное образование с узловым типом роста, средней эхогенности, хорошей васкуляризацией - меланома?, помутнение хрусталика, тракционная (вторичная) отслойка сетчатки.

10 дней весьма значительная.
При первом осмотре: катаракта. NEO (возможно

- узловая меланома...).  Эксудативная (вторичная) высокая субтотальная отслойка сетчатки
Результаты биопсии: метастаз карциномы, вероятнee всего рака молочной железы.

морфологических и метрических показателей;
Отсутствие лучевой нагрузки на организм при ультразвуковом

исследовании;