Профилактическое направление в основах доказательной медицины

общественного здоровья и здравоохранения И.В. Березовский

смертью, Остальные погибают вследствие безрассудной манеры бытия. Маймонид (средневековый философ)

система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение

высокого уровня здоровья и предупреждения болезней (БМЭ)

и службой Роспотребнадзора
Сеть санитарно-профилактических
учреждений в т.ч.
Центры Роспотребнадзора
Формирование уровня

санитарно –
гигиенических знаний населения

Медицинские
кадры

Сеть лечебно-профилактических
учреждений в т.ч. Центры здоровья

укрепления здоровья населения
Медицинская профилактика – это комплекс специальных мероприятий, проводимых

учреждениями здравоохранения с целью предотвращения и раннего выявления заболеваний, а также улучшения качества жизни пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями

болезни и устранение ее причин.
На государственном уровне:
Хлорирование и фторирование воды
Применение

ремней безопасности в автомобилях
По линии учреждений здравоохранения:
Вакцинация против инфекционных заболеваний
Обучение пациентов здоровому образу жизни
Тестирование донорской крови на вирус гепатита В и ВИЧ
На уровне промышленных предприятий и ведомств:
Использование наушников или противопылевых масок
На уровне коммерческих предприятий:
Программа “Блендамед” для школьников

оно протекает бессимптомно, предупреждение его прогрессирования и возможных осложнений (при

этом своевременное лечение может остановить его развитие).

Осуществление мер вторичной профилактики проводится на уровне учреждений здравоохранения в рамках ежегодной диспансеризации

заболевания и его ослож-нений после того, как болезнь проявилась

Совпадает с

лечением
При хронических заболеваниях задача состоит в предотвращении осложнений
При уходе за пациентами со смертельными заболеваниями задача состоит в улучшении качества жизни

Клинический

Исход
заболевания диагноз заболевания



У р о в н и п р о ф и л а к т и к и
ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ ТРЕТИЧНАЯ
Устранение Раннее обнаружение Уменьшение
факторов риска и лечение осложнений

Отсутствие
заболевания

Бессимптомное
течение

Клиническое течение

или фактора риска путем:
опроса (например, относительно курения)
физикального исследования (пальпация предстательной

железы)
лабораторного исследования (определение сахара крови)
инструментального исследования (фибро-гастроскопия)
которые могут быть выполнены относительно быстро

три критерия:
Насколько велика тяжесть заболевания (смерть, забо-левание, инвалидизация, дискомфорт, неудов-летворенность,

лишения)
Достоинства теста используемого для скрининга (чувствительность, специ-фичность, простота, стоимость, безопасность, эффект ярлыка)
Эффективность вмешательства в качестве меры первичной и вторичной профилактики

а) Оправдан ли скрининг серьезностью изучаемого состояния с точки зрения

смертности, заболеваемости и характера течения. При этом серьезность заболевания определяется прежде всего его прогнозом или порождаемым риском.
Пример (бактериурия) – неизвестно может ли она стать причиной почечной недостаточности или артериальной гипертензии и темне менее используется бактериологический анализ мочи;

Распространенность заболевания и влияние на него биологических и социальных факторов.

Пример: рак молочной железы – у 20-ти летних женщин заболеваемость – 1 на 100 000 и в основном встречается у женщин старше 50 лет и особенно старше 70 лет - 500 на 100 000, следовательно скринингу подлежит именно данная возрастная группа. Часто при проведении скрининга для выявления очень редких заболеваний число получивших пользу от него мало, а пострадавших, например из-за эффекта ярлыка, велико.

Какова эффективность раннего лечения. Особенно сложны ситуации когда сведения об

эффективности раннего лечения отсутствуют.
Например (синдром Барета – замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим) - выявляется на эндоскопии, риск рака возрастает в 30-40 раз, но есть ли необходимость оперировать в связи со сложностью операции

лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием.

(т.о. чувствительный тест редко пропускает пациентов у которых имеется болезнь)

отрицательным резуль-татом теста в популяции без изучаемой болезни (т.о. специфичный

тест не относит здоровых к категории больных)

кровь для выявления рака толстой кишки определяется отношением числа случаев

рака толстой кишки, диагностируемых во время скрининга, к сумме этого числа и числа случаев рака, в последствии обнаруженных в течении года среди лиц с отрицательными результатами теста (исходя из предположения, что эти случаи рака присутствовали во время скрининга, но были пропущены, т.е. результаты были ложноотрицательными)

Метод заболеваемости:
Пример:для рака предстательной железы чувствительность теста определяется как единица минус отношение частоты выявления рака предстательной железы за определенный период времени в группе мужчин, периодически подвергшихся скринингу, к заболеваемости раком этой же локализации в группе лиц, не подвергающихся скринингу (контрольная группа)

Болезнь
Присутствует
Отсутствует
Истинно
положи-тельный
Ложно-
положитель-ный
Ложно-
отрицательный
Истинно
отрицательный
Положительный
Отрицательный


Тесты
а
b
с
d
Существует два варианта правильного результата теста

(истинно положительный и истинно отрицательный) и два варианта ошибочного результата (ложноположительный и ложноотрицательный результат)

доверия т.е. являющийся показателем истины
Иногда эталоном точности является относительно простой

и недорогой тест (Например: серологическое исследование для выявления ВИЧ-инфекции)
Однако, точные способы сопряжены с затратами и высоким риском, поэтому врачи и пациенты предпочитают «золотому стандарту» более простые тесты, по крайней мере на первых этапах (Пример: при подозрении на инфаркт миокарда регистрируют ЭКГ и проводят анализ ферментов сыворотки, не торопясь прибегать к катетеризации сердца и визуализирующим методам)

сравнению с результатами посева мазка из зева










Бета-гемолитический стрепто-кокк в

посеве мазка из зева

Присутствует

Отсутствует

27

35

10

77

да

нет

Клини-ческий диагноз стрепто-кокковой ангины

37

112

149

Чувствительность клин. метода: 27:37х100%=73%
Специфичность клин. метода: 77:112х100%=69%

результатов тестов или диагноза на пациента
Пример: Реакция на сомнительный

результат маммографии – 47% испытывали тревогу, 41% боялись заболеть раком из них –17% сообщили, что результаты теста мешали им выполнять повседневные обязанности.

ни было воздействие, оно должно быть эффективным как в идеальной,

так и в реаль-ной ситуации.
Пример: борьба с курением - оценивались две стратегии психологической помощи –
1. Групповые занятия продолжительностью 1 час + заместительная никотиновая терапия 8 недель – бросили курить 30%
2. Индивидуальные беседы по 10 – 20 мин (в течении 8 недель) + заместительная никотиновая терапия – бросили курить 10%

в рамках ежегодной диспансеризации населения) – основные документы – “Журнал

профилактических медицинских осмотров”, “Контрольная карта диспансерного больного”, “Медицинская карта диспансерного наблюдения”. Более подробно в лекции по диспансеризации населения.

поступлением на работу или учебу) т.е. предваряют основной вид деятельности

в последующее время. Основным документов является справка по форме № 286. В соответствии с этим документом пациент проходит осмотры у врачей специалистов (невропатолог, хирург, окулист и т.д.). Заключение о возможности к обучению или работе дается врачом-педиатром или терапевтом.

года среди декретированных контингентов: повара, кулинары, продавцы, воспитатели детских садов,

мед. персонал т.д.). Выявление заболеваний у лиц работающих с детьми, а также по роду своей деятельности могут явиться причиной эпидемии и массовых заболеваний у населения. Основной документ «Санитарная книжка».
В обследование включены: флюрография, RW, осмотры акушеров гинекологов, венерологов, 4 вида мазков. Заключение о возможности продолжать работу по специальности дает дает врач-терапевт.

например, флюорография у студентов на предмет выявления туберкулеза, анализ крови

на ВИЧ инфекцию).
Основной документ “Журнал профилактических медицинских осмотров”.

определенный исторически обусловленный тип, вид жизнедеятельности или определенный способ деятельности

в материальной и нематериальной (духовной сферах) жизнедеятельности людей.

предотвращение заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья.

для здоровья условий , факторов, обстоятельств, по существу это формирование

потенциала общественного здоровья или то, что за рубежом называется Health promotion.
Преодоление факторов риска

душевный комфорт, гармоническое развитие физических и интеллектуальных способностей
Активная жизненная позиция,

социальная активность, высокий культурный уровень
Экологическая активность и экологическая грамотность поведения
Высокая физическая активность
Рациональное сбалансированное питание.
Хороший микроклимат в семье и устроенность быта
Высокая медицинская активность
Гигиена половой жизни, а 10. ???

жизни на развитие различных заболеваний неодинакова. Самый высокий уровень в

развитии цирроза печени (до 70%), инсультов (65%), ИБС (60%). Существенно ниже в развитии онкологических заболеваний (45%), сахарного диабета (35%), пневмоний (19%).

Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака
В Российской Федерации создано

502 центра здоровья
В Тверской области 7 (в т.ч. 2 детских центра)

форма «Карта Центра здоровья», №025-ЦЗ/у (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от

19.08.20096 г. № 597н, зарегистрирован в Минюсте России 25.09.2009 № 14871)

Учетная форма № 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14 декабря 2004 г. № 6188))
в графе «код услуги»
Код комплексного обследования
Код посещения врача
Коды отдельных исследований
Учетная форма №002-ЦЗ/у – «Карта здорового образа жизни» (утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 19.08.20096 г. № 597н, зарегистрирован в Минюсте России 25.09.2009 № 14871)

Формирование учетной документации

Формирование здорового образа жизни, у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака

На основании «Талона амбулаторного пациента» формируется реестр счетов для оплаты по программе ОМС

составляется индивидуальная программа по ведению здорового образа жизни
Рекомендуется наблюдение в

кабинете медицинской профилактики

Посещение занятий в школах здоровья по разработанной программе

Занятия в Лечебно-физкультурных кабинетах или залах по разработанной программе

Кабинет инструментального и лабораторного обследования

Кабинет аппаратно-программного тестирования

При подозрении или выявлении какого-либо заболевания, врач Центра здоровья рекомендует гражданину обратиться в ЛПУ по месту жительства к соответствующему врачу-специалисту для комплексного обследования, определения дальнейшей тактики его наблюдения и лечения

Маршрутизация и организация в Центрах здоровья

Формирование здорового образа жизни, у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака

проведения комплексного обследования
Направленные врачами амбулаторно-поликлинического учреждения
Направленные после дополнительной диспансеризации (I

– II группы состояния здоровья)

Дети 15-17 лет и дети, у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем)

Формирование здорового образа жизни, у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака

Направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров и углубленных медицинских осмотров с I и II группами состояния здоровья

Обратившиеся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья

в августе 2007 года с целью продвижения здорового поведения и

совершенствования профилактики заболеваний, в том числе лежащих в основе преждевременной смертности населения.
Основными направлениями работы являются:
информационно-пропагандистская работа с населением через СМИ (радио, ТВ), распространение печатных материалов по основным факторам риска заболеваний;
подготовка медицинских кадров по вопросам профилактики;
массовая работа через проведение культурно-массовых мероприятий, акций, ярмарок и дней Здоровья среди организованного и неорганизованного населения;
участие в разработке политики, направленной на сохранение здоровья и пропаганду здорового поведения на региональном уровне;
консультативная помощь населению по вопросам формирования и поддержания здорового образа жизни.