ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Survey, 2007

та Інституту економіки НАН України)

смерти и инвалидности в большинстве европейских популяций, что приводит к

увеличению затрат на медицинскую помощь.
В основе патологии обычно лежит атеросклероз, который развивается незаметно в течение многих лет и обычно проявляется в дальнейшем определенной симптоматикой.
Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто случаются внезапно, когда невозможно оказать квалифицированную медицинскую помощь, и поэтому многие терапевтические вмешательства – неприменимы или паллиативны.
Значительное количество случаев ССЗ зависит от стиля жизни и вариабельных физиологических факторов.
Изменение факторов риска, несомненно, приводит к снижению смертности и заболеваемости, особенно у лиц с нераспознанными или распознанными ССЗ.

pectoris (stable, unstable)
Myocardial infarction
Claudication
Critical limb ischemia, rest pain, gangrene, necrosis

PAD
CVD
CAD
Systemic disease
As

a vascular physician, all my patients suffer from atherosclerosis

лет с АД ≥140/90.
Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369; WHO

Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site.

Большая распространенность гипертензии во всем мире

Распространенность (%)

США

Египет

Япония

Италия

Швеция

Великобритания

Испания

Финляндия

Германия

0

10

20

30

40

50

60

70

Тайвань

Канада

Южная Корея*

влияет на прогноз
Staessen et al, Lancet, 1997.

EHJ-2007-28-1462-1536
ФР- ф-ры риска, ПОМ – поражения органов-мишеней, СЗ – соп

заболевания, СД – сах диабет, МС – метаб синдром. Штрих линия – вариабельность диагноза АГ

при переносимости – ниже – в целом при АГ

СД, пост-ИМ, ХЗП
<125/75 – протеинурия ≥1 г/сут

↓ общего с/с риска:
Статин – всем б-м с высоким/оч высоким риском, даже при не повыш ХС (цель – ОХС<4,5ммоль/л, ХС ЛПНП <2,5)
Аспирин – всем б-м с высоким/оч высоким риском, после достижения контроля АД
Если + СД – глюкоза натощак<6,0ммоль/л, HbA1c<6,5%

Осн цель-
не просто ↓ АД,
но ↓ суммарного
с/с риска !!!

странах
Verschuren WM et al. JAMA 1995;274(2):131–136

соавт.//Український кардіологічний журнал, додаток 2, 2008р./Матеріали ІХ Національного конгресу кардіологів

України (Київ, 24-26 вересня 2008 р.)

пацієнту при звертанні в медичну установу слід визначити рівні холестерину

(ХС) і тригліцеридів (ТГ).
Провести збір скарг та анамнезу.
При підвищенні рівнів ХС і/або ТГ – визначити розгорнутий ліпідний профіль плазми: ХС, ХС-ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ), ТГ, обчислити за формулою Friedewald прогностично значимий ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС-ЛПНЩ).
Визначити наявність факторів ризику: паління, гіпертензії, ожиріння, цукрового діабету.
У пацієнтів без клінічних ознак ІХС і атеросклерозу іншої локалізації оцінити згідно шкали SCORE фатальний 10-річний ризик ССЗ.

медичних послуг обов‘язкового асортименту.
Хворі з дисліпідеміями повинні отримувати комплексне лікування:
Немедикаментозну

терапію (дієта, корекція ваги, підвищення фізичної активності, припинення паління) для досягнення оптимальних характеристик ліпідного профілю.
Медикаментозне лікування відповідно до різних варіантів дисліпідемій:
а. Гіперхолестеринемія – статини.
б.Комбінована дисліпідемія – статини, деяким пацієнтам можна рекомендувати комбінацію статинів і фібратів.
в.Гіпертригліцеридемія – фібрати та/або статини.
У безсимптомних пацієнтів: якщо шляхом модифікації способу життя протягом 8-12 тижнів не вдається досягти наміченої мети, розпочати медикаментозне гіполіпідемічне лікування у відповідності до варіанту дисліпідемій (статини та/або фібрати).
У хворих із установленою ІХС або її еквівалентами терапію статинами необхідно розпочати одночасно із заходами щодо немедикаментозної профілактики.
Контролювати ліпідні параметри, печінкові і м‘язові ферменти: АЛТ, АСТ, КФК х 1 раз на три місяці.

from Kastelein JP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21.
S = леченные статином

P = леченные плацебо

Вторичная про-
филактика ( )

Первичная про- филактика ( )

Правастатин

Ловастатин

Симвастатин

Липримар

5.4 (210)

2.3 (90)

2.8 (110)

3.4 (130)

3.9 (150)

4.4 (170)

4.9 (190)

0

5

10

15

20

25

AFCAPS-S

WOSCOPS-S

WOSCOPS-P

CARE-S

LIPID-P

4S-P

LIPID-S

CARE-P

4S-S

AFCAPS-P

% с осложнением ИБС

Х-ЛПНП, ммоль/л (мг/дЛ)

ASCOT-S*

ASCOT-P*

АТ1
Пролиферация
ХС ЛПНП
ХС ЛПВП
ТГ

лікування
Досягнення цільових рівнів ХС та ХС-ЛПНЩ:
для загальної популяції цільовий рівень

ХС плазми повинен бути <5,2 ммоль/л (200 мг/дл), а рівень ХС-ЛПНЩ повинен бути <3 ммоль/л (115 мг/дл);
для пацієнтів із ІХС,її еквівалентами і пацієнтів з цукровим діабетом цільовий рівень ХС повинен бути < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а рівень ХС-ЛПНЩ повинен бути <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).
2. Для пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією чи іншими генетичними порушеннями метаболізму ліпідів, при неможливості зниження ХС-ЛПНЩ нижче рівня 3 ммоль/л (115 мг/дл) із залученнями комбінованої ліпідознижуючої терапії, з подвійними чи потрійними режимами препаратів, слід намагатися зменшити рівні загального ХС принаймні на 20% і ХС-ЛПНЩ принаймні на 30%, що очікувано має супроводжуватися істотним клінічним ефектом.

J Hypertens. 1999;12:92S-95S.

диабетом
Гипертензия Гиперхолестеринемия Ожирение Гиподинамия

mmol/L)
Популяционная стратегия: снижение уровня холестерина во всей популяции. Стратегия одного

фактора риска: лечение пациентов с ОХ >6.2 ммоль/л с использованием статинов. Multiple Risk Factor (High Baseline Risk) Strategy: treatment of people with increased risk of ИБС or CVD. Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.

Число предотвращенных смертей в популяции 10-лет/100,000

Стратегия лечения множественных факторов риска приводит к большему снижению частоты ИБС

ССЗ

“Следует обращать больше внимания не на уровень АД и концентрацию

холестерина у пациента, а на его абсолютный СС риск и определяющие его факторы.” – J. Emberson et al and Jackson et al

Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.

сфоку-сироваться на снижении суммарного риска

с высоким риском (Украина), определяемого полом, возрастом, систолическим АД, уровнем

общего холестерина и курением

(ИМТ) должен составлять менее 25 кг/м.
Уровень АД должен составлять менее

140/90 мм рт. ст. У большинства, менее 130/80 мм рт. ст. в отдельных группах.
Уровень общего холестерина (ХС) должен составлять менее 5 ммоль/л (190 мг/дл) у большинства, менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) в отдельных группах.
Уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 3 ммоль/л (115 мг/дл) у большинства, менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) в отдельных группах.
Жёсткий контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом.
Учитывать другое профилактическое медикаментозное лечение у пациентов отдельных групп.

Risk Factor Surveillance System, N = 153,805
Respondents
(%)
Smokers




Reeves MJ and

Rafferty AP. Arch Intern Med. 2005;165:854-7.

BMI
≥25 kg/m2

Consumes
fruits/vegetables
<5x/day

Infrequent exercise (<5x/week)

60

40

24.0

59.9

76.7

77.8

and Frakes M. J Health Econ. Published online ahead of

print. www.sciencedirect.com.

Proportion of population

1970

Year

1974

1978

1982

1986

1990

1994

1998

2002

Obesity rate

Smoking rate

0.35

0.3

0.25

0.2

0.15

0.1

0.05

0

0.4

%
населения

Понимание лечение контроль
необходимости

Общий холестерин > 200 mg/dL

же высокий риск ИМ, как и пациенты без диабета, но

с ИМ в анамнезе

Пациенты с диабетом имеют в 2-4 раза более высокий риск возникновения ССЗ

0

10

20

30

40

50

60

Частота фатального и нефатального
ИМ на протяжении 7 лет

Диабет, перенесенный ИМ; n=169

Нет диабета, перенесенный ИМ; n=69

Диабет, без перенесенного ИМ; n=890

Нет диабета, без перенесенного ИМ; n=1304

содержание холестерина низкой плотности: возрастание на 1 ммоль/л увеличивает риск

сердечно-сосудистых заболеваний на 57%, а уменьшение на 1 ммоль/л приводит к снижению указанного риска на 36%.
Снижение содержания холестерина высокой плотности: уменьшение на 0,1 ммоль/л ведет к возрастанию риска кардиоваскулярных болезней на 15%
Гипергликемия возрастание уровня гликозилированного гемоглобина (показателя, отражающего состояние углеводного обмена за период 3 месяцев, предшествующих обследованию) на 1% приводит к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 11%.
Повышение артериального давления: возрастание систолического давления на 10 мм рт. ст. связанно с 15% увеличением риска заболеваемости ишемической болезнью сердца.
Курение приводило к увеличению риска развития кардиоваскулярной патологии на 41% по сравнению с некурящими пациентами.

(Turner R. C.l, Milns H., Neil HAW et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS; 23)// BMJ-1998.-v316.-P 823-828.)

позволяет ↓ с/с риск при АГ

риск

et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
Потенциальная польза снижения артериального давления

и уровня липидов относительно смертности (на 10,000 пациенто-лет)

липидоснижающего лечения
По мере увеличения количества принимаемых* Rx препаратов снижается вероятность

обновления рецептов на АГ и ЛС препараты

Количество назначенных лекарств

P<.001†

P<.001†

P<.001†

P<.001†

Группа сравнения

Выверенная вероятность соблюдения схемы, АГ и ЛС препараты

*Под принимаемыми препаратами подразумевается количество назначенных лекарств, которое пациент принимал на протяжении года до начала приема АГ и ЛС препаратов. †Сравнения были статистически достоверными по сравнению с пациентами, принимавшими 6+ препаратов. Rx=рецептурный; АГ=антигипертензивный; ЛС=липидоснижающий.
Chapman RH et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

0

1

2

3.5

6+