Рак из клеток Меркеля

их в настоящее время связана с распознаванием первичных нейроэндокринных опухолей

кожи, или опухолей из клеток Меркеля. У человека клетки Меркеля расположены вокруг волос, а также найдены в большом количестве в эпителии подногтевого ложа. Клетки Меркеля имеют различное количество отростков и обычно располагаются вдоль слоя базальных клеток, хотя они плохо различимы при световой микроскопии. Мелкие поверхностные нервные волокна кожи могут находиться в непосредственной связи с лежащими глубже клетками Меркеля. Ультраструктурно клетки Меркеля имеют некоторые признаки «эпителиальных» (редкие интерцеллюлярные соединения, скопления парануклеарных промежуточных нитей кератинового типа), в то время как типичным признаком является определение в цитоплазме плотных и топлазматических гранул типа нейросекретор-ных. Эти ограниченные мембраной гранулы имеют от 80 до 200 нм в диаметре и часто выявляются в ассоциации с аппаратом Гольджи или под плазматической мембраной.

эту опухоль описал Toker в 1972 году. До 1972 года

рак Меркеля относили к недифференцированному раку кожи. В 1978 году Tang и Toker предположили в качестве источника так называемые клетки Меркеля.
Причины рака Меркеля неизвестны. Одним из факторов риска считается ультрафиолетовое облучение. В пользу этого факта служит преимущественное размещение опухоли на коже наиболее интенсивно инсолируемых областей: шея - 45-51%, лицо - 36%. с У больных псориазом, которые ранее перенесли многочисленные курсы ПУВА-терапии, вероятность развития рака Меркеля повышается в сто раз. Важно отметить, что имеется взаимосвязь между иммуносупрессией и КМ. Пациенты, имеющие хроническую иммуносупрессию, в 15 раз чаще заболевают КМ по сравнению со здоровой популяцией. Например, КМ намного чаще встречается у пациентов после трансплантации органов и при ВИЧ–инфекции (12/100 тыс. населения/год), и возраст их значительно меньше (около 50% – моложе 50 лет). Интересно, что описано несколько клинических случаев спонтанной регрессии КМ после восстановления функции иммунной системы.
Патогенез КМ полностью еще не изучен, но в настоящее время в литературе все чаще появляются работы, посвященные этой проблеме. В январе 2008 г. Н. Feng и соавт. представили доказательства возможного вирусного онкогенеза. Они исследовали образцы опухоли КМ и обнаружили новый полиомавирус, который был назван «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPyV).

Редко (менее 20%) рак Меркеля располагается на коже туловища, в области ягодиц.

Описаны единичные случаи развития в области гениталий. В некоторых случаях локализация первичной опухоли остается неизвестной, а диагноз впервые устанавливается уже при обнаружении метастазов. Рак Меркеля проявляется в виде одиночного (реже - множественных), быстро растущего, округлой формы, плотного, безболезненного узелка красного, розового или синюшного цвета с блестящей поверхностью, иногда телеангиоэктазиями. В большинстве случаев размеры опухоли не превышают 2 см. Иногда поверхность узелка изъязвляется, и опухоль легко кровоточит. Характерной особенностью рака Меркеля является раннее лимфогенное распространение. Вблизи первичной опухоли могут появляться быстро растущие узелки-сателлиты. На основании осмотра опухоли правильный диагноз ставится только в 1% случаев. Более половины онкологов при первичном осмотре больного раком Меркеля ошибочно склоняются к доброкачественной природе новообразования (киста, липома, дерматофиброма). 

меланомой, лимфомой и атипичной фиброксантомой . 
Для КМ характерны 5 наиболее

распространенных клинических признаков, на основании которых создана аббревиатура AEIOU :  Asymptomatic/lack of tenderness – отсутствие симптомов/болезненности. Expanding rapidly – быстрый рост (≤3 мес.). Immunosuppression – состояние иммуносупрессии. Older than age 50 – возраст старше 50 лет. UV-exposed site – локализация на участке с воздействием UV.

часто распространяется в подкожную жировую клетчатку. Опухолевые клетки маленькие голубые

с базофильным ядром и минимальной цитоплазмой. Наблюдаются частые митозы и высокий апоптотический индекс. 
Различают три гистологических подтипа:  а) промежуточный тип;  б) мелкоклеточный тип;  в) трабекулярный тип.
В соответствии с последними данными обсуждается вопрос, имеет ли трабекулярный тип лучшую дифференцировку и лучший прогноз, в отличие от мелкоклеточного типа, который сравнительно недифференцированный и имеет плохой прогноз. Но в связи с тем, что подробные данные отсутствуют, а также встречаются смешанные и переходные формы, ясности между взаимосвязью гистологического типа и прогноза болезни нет.  Размер опухоли ≤2 см, женский пол, локализация первичной опухоли на верхних конечностях, патологически доказанное отсутствие изменений в лимфатических узлах имеют большее значение для определения прогноза и включены в новую систему стадирования для КМ При проведении многофакторного анализа присутствие узлового типа роста, толщина и небольшая глубина опухоли были статистически значимо связаны с увеличением выживаемости. 

некоторых других опухолей, таких как мелкоклеточный рак легкого (МРЛ), злокачественная

лимфома и мелкоклеточная меланома. Поэтому необходимо выполнение иммуногистохимического исследования. КМ имеет позитивное окрашивание на эпителиальные и нейроэндокринные маркеры, но отрицательное окрашивание на маркеры лимфомы и меланомы .
Положительное окрашивание на ЦК 20 и НСЕ является довольно специфичным для КМ. Окрашивание антицитокератином 20 (ЦК 20), согласно данным, полученным ранее, демонстрирует признаки у 97% всех включенных КМ. Эта высокочувствительная особенность окрашивания является очень важной для выполнения рутинных гистопатологических исследований, чтобы отличить КМ от других мелкокруглоклеточных опухолей. 
Тиреоидный фактор транскрипции-1 (TTF1) обычно экспрессирован при МРЛ, но, как правило, отсутствует при КМ . Экспрессии общего лейкоцитарного антигена (LCA) при КМ, в отличие от лимфомы, не наблюдается. МРЛ имеет экспрессию цитокератина 7 (ЦК 7), которая отсутствует при КМ. Другими маркерами, которые используются для дифференциальной диагностики МРЛ и КМ, являются нейрофиламенты, которые обычно позитивны при КМ и негативны при МРЛ.  Дифференциальная диагностика между КМ и меланомой основывается на отсутствии экспрессии ЦК 20 и положительном окрашивании на НМВ45, NKI/C3 и S100, которые обычно негативны при КМ.
В дальнейшем опухолевые клетки КМ продемонстрировали экспрессию дополнительных антигенов различной степени выраженности и интенсивности, которые включают в себя хромогранин А, синаптофизин, тенасцин-С, CD56, а также нейрофиламенты и нейропептиды. Экспрессия ингибитора апоптоза сурвивина и p63, члена семейства p53, ассоциирована с худшим прогнозом.

терапии не разработаны. Учитывая агрессивный характер роста этого вида опухолей,

лечение должно быть интенсивным. Методом выбора при раке Меркеля является хирургическая операция в сочетании с лучевой терапией. Оперативное удаление опухоли является основой лечения рака Меркеля во всех случаях, когда это только возможно. Рак Меркеля обладает высокой чувствительностью к лучевой терапии. Лучевая терапия может быть эффективно использована как в виде первичной терапии рака Меркеля, так и для паллиативного лечения при метастатической болезни. При высоком риске хирургического вмешательствау больного лучевая терапия должна быть рассмотрена в качестве альтерна­тивного вида лечения.

составила 97%, в то время как у больных с метастазами в лимфатические

узлы - 50%. Средняя продолжительность жизни пациента с IV стадией опухоли составляла 7 месяцев.