Рациональное назначение АРВТ пациентам старше 40 лет – основа сохранения

трудоспособности пациента
г.Суздаль
7 декабря 2016г
Санкт-Петербургский Центр

по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

С.А.Бузунова

рациональное назначение АРВТ с учетом сопутствующей патологии:

Увеличение продолжительности жизни

ЛЖВ благодаря современной АРВТ, способствует развитию «возрастной» патологии, прежде всего, заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Кроме того, ВИЧ-инфекция является самостоятельным независимым фактором более раннего развития различных хронических соматических заболеваний, напрямую не связанных с вирусом.
Новые задачи для инфекционистов:
Оптимизация диспансерного наблюдения и лечения ЛЖВ старших возрастных групп с учетом наличия причин возникновения «возрастной» патологии.
Индивидуальный подход к назначению АРВТ с учетом «старения» популяции ВИЧ-инфицированных пациентов, наличия соматических заболеваний, профиля лекарственного взаимодействия АРВП и препаратов для лечения сопутствующей патологии.
Учет характера течения сопутствующих заболеваний и их влияние на качество жизни ЛЖВ при оценке эффективности АРВТ (помимо показателей РНК ВИЧ и CD4-лимфоцитов).
Профилактика ранней инвалидизации и длительное сохранение трудоспособности пациентов с ВИЧ-инфекцией старше 40 лет.

Частота выявления
ВИЧ-инфекции у лиц, старше 30 лет

гг.

Бузунова с соавт., 2014

общей популяции (в днях)

Бузунова с соавт., 2014

стойкой
нетрудоспособности
при направлении пациентов на
МСЭ, 2008-14г.

О.Н., 2016

Европой
0
5
10
15
20
25
30
35
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Смертельные исходы на 100 пациенто-лет
0
25
50
75
Смертельные
исходы
% пациенто-дней на АРТ
Palella et al.

2001. 8th CROI abs 268B

Европа

Охват АРТ

Данные Роспотребнадзора

СПИД
(журналы клинико-экспертной работы СПб Центра СПИД, 2008-2015 гг.)

при направлении на МСЭ
Среднее количество ВН при

направлении на МСЭ

Среднее количество лет, прошедших с момента выявления ВИЧ до направления на МСЭ

Бузунова С.А., 2016

- впервые установлена инвалидность 74 пациентам

из них находились на диспансерном

наблюдении (абс):

2012г – впервые установлена инвалидность 36 пациентам

из них находились на диспансерном наблюдении (абс):

Бузунова С.А., 2016

организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению

жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

В соответствии с «Правилами признания лица инвалидом», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006г N 95 ( в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2009г N 1121)условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться , ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты,
включая реабилитацию.
!!! Наличие одного из этих признаков не является
 условием, достаточным при признания лица инвалидом.

функций (сознания, ориентации, интеллекта, личностных особенностей, волевых и побудительных функций,

внимания, памяти, психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);
нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);
нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания; тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);
нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);
нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;
нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).

категорий
А. способность к самообслуживанию;
Б. способность к самостоятельному передвижению;
В.способность к ориентации;

Г.способность к общению;
Д. способность контролировать свое поведение;
Е. способность к обучению;
Ж. способность к трудовой деятельности.

человека
Ж. Способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность

в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы:
1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии (должности, специальности) при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств;
3 степень - способность к выполнению элементарной трудовой деятельности со значительной помощью других лиц или невозможность (противопоказанность) ее осуществления в связи с имеющимися значительно выраженными нарушениями функций организма.

выявление ВИЧ-инфекции в первичном звене. Оптимальный скрининг на ВИЧ. Обучение

врачей разных специальностей вопросам ранней диагностики ВИЧ-инфекции.
Формирование приверженности пациентов к диспансерному наблюдению и приему АРВТ.
Проведение качественной диспансеризации пациентов со своевременным назначением профилактики оппортунистических заболеваний, их выявлением и лечением.
Внедрение стратегии раннего начала приема АРВТ приведет к профилактике ранней инвалидизации пациентов с ВИЧ и удлинению периода трудоспособности пациента.
Разработка системы критериев ограничения жизнедеятельности пациентов, используемых при проведении МСЭ данной категории больных.
Эффективные мероприятия по медико-социальной реабилитации инвалидов, особенно III группы, для возвращения их к трудоустройству.
Рациональное трудоустройство инвалидов с ВИЧ-инфекцией
Повышение степени ответственности пациента, его окружения к состоянию здоровья
Рациональная качественная АРВТ с учетом терапии сопутствующей патологии.

с ВИЧ-инфекцией старше 40 лет
Совокупность выборки:
Ретроспективный анализ амбулаторных карт 1872

пациентов старше 40 лет из 12 регионов РФ

Актуальность:
Учитывая увеличение продолжительности жизни при эффективной АРВТ, состояние здоровья ВИЧ-инфицированных стало определяться сопутствующими заболеваниями.

Цель исследования:
Оценка сопутствующих заболеваний и факторов риска их развития у пациентов с ВИЧ старше 40 лет

3-5 лет – 504 чел.

(27%)
Более 5 лет – 528 чел. (28%)

сохраняются признаки иммуносупрессии
Степень иммуносупрессии у пациентов с ВИЧ-инфекцией старше 40

лет, получающих АРВТ

шкале SCORE (Systematik Coronary risk evalution) (N=1512 чел.)

у ВИЧ-инфицированных пациентов старше 40 лет. (N=1766 чел.)

(на основе SCORE и ХС-ЛНП) (N=1512 чел.)

таких заболеваний (в связи с наличием одного или нескольких факторов

риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет, ожирение, гиперлипидемия, или уже развившегося заболевания), нуждаются в раннем выявлении и оказании помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных средств.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/

2014 г

риска смерти от оппортунистических заболеваний в случае отказа от терапии!
ИМ

– инфаркт миокарда
* В РФ не зарегистрирован
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых (Национальная вирусологическая ассоциация, 2014)
Рекомендации DHHS по лечению ВИЧ инфекции, 2014 г.
Рекомендации EASC по лечению ВИЧ инфекции (версия 7.02), 2014 г.

чел.)

оптимальность: цена/эффективность/переносимость,

чтобы обеспечить длительное (пожизненное) лечение большого числа людей

с ВИЧ

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/

собой большую проблему для системы здравоохранения, так как сопровождаются значительной

болезненностью, инвалидностью, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности, увеличению затрат на экономику страны.

Лечение остеопороза получается эффективным с экономической точки зрения в тех случаях, когда препараты, улучшающие костный метаболизм, получают пациенты до первого перелома или больные высокой группы риска, включая лиц со сниженной плотностью костной ткани.

/

сердечно-сосудистой системы, заболеваний ЖКТ, нарушение обмена веществ, по сравнению с

общей популяцией.

Выявлен высокий процент пациентов, которые постоянно принимают лекарственные препараты для коррекции сопутствующей патологии помимо АРВТ

У 76% пациентов с ВИЧ, старше 40 лет существует умеренный, высокий или очень высокий риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение ближайших 10 лет.

32% пациентов имеют сниженные CD4 клетки, а у 23 % не удается подавить вирусную нагрузку, несмотря на хорошую приверженность и длительный прием АРВТ.

Основные проблемы со здоровьем у ВИЧ-инфицированных пациентов старше 40 лет, с которыми сталкивается врач при назначении ВААРТ

лет необходимо учитывать следующие положения:
Длительно персистирующий воспалительный процесс в

организме, поддерживающийся ВИЧ-инфекцией, способствует более раннему развитию хронических заболеваний, напрямую не связанных с ВИЧ
Увеличение продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных пациентов способствует развитию «возрастной» патологии: заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, опорно-двигательного аппарата
Актуальной представляется оптимизация диспансерного наблюдения и лечения пациентов старших возрастных групп с учетом наличия причин возникновения «возрастной» патологии
Необходим индивидуальный подход к назначению ВААРТ с учетом «старения» популяции ВИЧ-инфицированных пациентов, наличия сопутствующих заболеваний, профиля лекарственного взаимодействия АРВП и препаратов для лечения сопутствующей патологии
При оценке эффективности ВААРТ недостаточно рассматривать показатели РНК ВИЧ и CD4-лимфоцитов, необходимо учитывать состояние здоровья пациента, имеющего кроме ВИЧ-инфекции факторы риска для развития сопутствующей патологии

медицинской и социальной проблемы
Знание
о сопутствующей
соматической
патологии у пациента
с ВИЧ

– основа
современного
лечения

Активное привлечение специалистов
других специальностей в оказание помощи
ВИЧ-инфицированным пациентам старше 40 лет

Исключение рисков заведомых
нежелательных лекарственных
взаимодействий

Уменьшение финансовых затрат,
связанных с госпитализацией пациента,
лечением вторичных заболеваний,
временной нетрудоспособностью и
ранней инвалидизацией пациента

Выбор эффективной и
экономически целесообразной
схемы ВААРТ

«возрастных» пациентов
обновления существующих методических рекомендации и стандартов лечения ВИЧ-инфицированных

пациентов,
экономического обоснования целесообразности назначения дорогостоящих препаратов с целью восстановления трудоспособности пациента на длительный период.

и репликацией ВИЧ.
Несмотря на ежегодный прирост количества пациентов, получающих ВААРТ,

число лиц с проявлениями стойкой нетрудоспособности среди данной категории пациентов увеличивается

Высокие сердечно-сосудистые риски, наличие низкой минеральной плотности костей, нарушение выделительной функции почек среди ВИЧ-позитивных женщин и мужчин делают необходимым оптимизацию проводимой ВААРТ с включением современных безопасных препаратов и назначение дополнительных мер профилактики и лечения сопутствующей патологии

Заключение

ВИЧ-инфицированных пациентов, наличия сопутствующих заболеваний, профиля лекарственного взаимодействия АРВП и

препаратов для лечения коморбидных заболеваний

При оценке эффективности ВААРТ недостаточно рассматривать показатели РНК ВИЧ и CD4-лимфоцитов, необходимо учитывать состояние здоровья пациента, имеющего кроме ВИЧ-инфекции факторы риска для развития сопутствующей патологии

Благодарю за внимание!

Д.А., Бузунова С.А., Яковлев А.А., Мусатов В.Б., Глыжина М.В., Быков

С.А., Стребкова Е.А., Нагимова Ф.И., Булатова Т.Н., Яппаров Р.Г., Зайцев С.В., Запольская В.Н.., Чернова О.Е., Плотникова Ю.К., Розенберг В.Ю., Валехова С.С. , Котягина М.Г., Миронова Е.И. Региональные центры СПИД, участники проекта:

ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г. Санкт-Петербург
ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П.Боткина», г. Санкт-Петербург
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Ростов-на-Дону
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Самара
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», Татарстан
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Кемерово
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Уфа
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Пермь
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Тольятти
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Иркутск
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Новосибирск
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Чебоксары
ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ», г.Йошкар-Ола