Разбор клинического случая Пациентка С., 51 год

Г.М.

мышечной массы конечностей, снижение массы тела
Неустойчивость, потеря равновесия при ходьбе
Трудности

при дыхании (при ходьбе), сопровождающиеся ощущением сердцебиения
Непроизвольные подергивания отдельных мышц верхних и нижних конечностей

выраженную в правой ноге). Пациентка испытывала трудности при подъеме по

лестнице, стала замечать уменьшение в массе голеней и бедер, неуверенность при ходьбе. Постепенно к этим жалобам присоединились трудности дыхания, не соответствующие физической нагрузке.
2015 г. - Проходила лечение в стационаре по поводу В12-дефицитной анемии. Выписана с улучшением состояния, в январе (2016г.) лечение было прервано.
2016г. - Присоединились жалобы на слабость и уменьшение массы верхних конечностей (сначала правой, затем левой).
В настоящее время госпитализирована в Клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова для постановки диагноза и лечения.

хронический холецистит, хронический гастрит. Операции: Аппендэктомия в 1997 году.
Аллергологический анамнез: Не

отягощен.
Гинекологический анамнез: Беременность - 2, роды - 2.
Трудовой анамнез: В настоящее время не работает. Профессиональные вредности в виде контакта с летучими жидкостями.
Вредные привычки: Отрицает.
Наследственный анамнез: Мать - ОНМК (инсульт). Отец здоров.

- 60 уд/мин.
ЧДД - 16 в минуту.
В легких: дыхание везикулярное,

хрипов нет.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

симптомов нет.

Черепно-мозговая иннервация.
I пара - Запахи различает.
II пара - Поля

зрения ориентировочно в норме.
III, IV, VI пара - Глазодвигательных расстройств нет. Конвергенция не нарушена. Зрачки симметричные. Экзофтальма, энофтальма нет.
V пара - Расстройств чувствительности по ветвям тройничного нерва и зонам Зельдера нет. Нарушений функций жевательных, височных мышц и их гипотрофии не выявлено. Роговичный рефлекс сохранен D=S.

в мимических пробах. Расстройства вкуса нет.
VIII пара - Нистагма нет.

Слух не нарушен. Признаков вестибулярной атаксии нет.
IX, X пара - Расстройства вкуса не выявлено. Глотание и фонация сохранены. Мягкое небо симметрично. Глоточные рефлексы симметричны.
XI пара - Поднимания плеч и повороты в груди не ограничены.
XII пара - Язык по средней линии. Гипотрофии и фасцикуляций в нем не выявлено. Дизартрии нет.
Положительные рефлексы орального автоматизма (хоботковый и нижнечелюстной).

отделе верхних конечностей снижена до 4-х баллов, в дистальных -

до 3-х, в ногах до 4-х баллов. Мышечный тонус в положении лежа не изменен. Выраженные нарушения ходьбы: походка спастико-паретическая. Рефлексы с рук резко оживлены. С ног: коленные рефлексы ослаблены, ахилловы не вызываются. Симптомы Россолимо и Тремнера положительные. Симптом Бабинского отрицательный. При осмотре выявлены фасцикуляции. Гиперкинезов нет.

пробы в конечностях выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе

Ромберга неустойчива. Положительная проба на асинергию Бабинского.
Чувствительная сфера
Нарушения тактильной и болевой чувствительности в нижних конечностях нет. Нарушений суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности не выявлено.
Тазовые функции
Не нарушены.

нижнего парапареза
Псевдобульбарный синдром

Протрузии L3-S1 без признаков невральной компрессии.
МРТ грудного отдела позвоночника

(20.06.15): Статические и дегенеративно-дистрофические изменения. Грыжи Шморля Th7, Th12, Th8. В сегменте Th9-Th12 циркулярные протрузии межпозвоночных дисков.
МРТ шейного отдела (7.08.2015): Протрузии C3-C5 без признаков невральной компрессии, дискостеофитный комплекс С5-С6 с признаками двусторонней невральной компрессии, компрессии дурального мешка, мелкая кистовидная структура в правой доле щитовидной железы.
МРТ головного мозга от (7.08.15): Структурных изменений не выявлено. Трифуркация правой ВСА.

ST.
Электромиографическое исследование (23.06.2016): При проведении игольчатой ЭМГ исследованы малоберцовая

мышца правой голени, четырехглавая мышца правого бедра, дельтовидная мышца правого плеча и параспинальные мышцы на нижнегрудном уровне слева (Тh9-Тh10). Выявлены признаки активно текущего процесса денервации (спонтанная активность в виде многочисленных ПОВ и ПФ, в отдельных мышцых - ПФЦ) в сочетании с признаками реиннервационной перестройки. Также исследована подбородочная мышца справа. Имеются признаки реиннервационных изменений.
Биохимический анализ крови (29.08.2016): Vit. B12 – 157,3 pg/ml (191-663 – норма).

на 250,0 0,9% NaCl в/в, капельно

Дальнейший план лечения будет уточнен

после дообследования.