Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 201 2 г. Проф. Ю.В.Шубик
Содержание
- 1. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 201 2 г. Проф. Ю.В.Шубик
- 2. Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердийКлассификация фибрилляции предсердийПароксизмальная
- 3. Шкала симптомов
- 4. Класс 0 = отсутствие симптомов ФПКласс 1
- 5. Вопросы, которые следует задавать пациенту с предполагаемым или установленным диагнозом ФП
- 6. Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- 7. Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- 8. Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- 9. Антитромботическая терапия
- 10. Шкала CHADS2Непрямые антикоагулянты назначаются при индексе CHADS2 ≥ 2.
- 11. Антитромботическая терапия
- 12. Антитромботическая терапия
- 13. Антитромботическая терапия
- 14. Шкала CHA2DS2-VASc
- 15. Подходы к антитромботической терапии при ФП
- 16. Ацетилсалициловая кислота
- 17. Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED.Высокий риск кровотечений - при количестве баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3.
- 18. Альтернатива варфарину
- 19. Новые пероральные антикоагулянтыАпиксабанДабигатранРивароксабан
- 20. Сравнимая эффективность в отношении профилактики инсульта и
- 21. Дабигатрана этексилатДабигатрана этексилат (Прадакса®) -низкомолекулярное пролекарство, не
- 22. RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation
- 23. RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).
- 24. RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation
- 25. Дабигатран и профилактика инсультовДабигатран 150 мг х
- 26. Дабигатран1. При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED
- 27. Дабигатран и кардиоверсия. Частота инсультов и системных
- 28. Эффективность и безопасность Дабигатрана при выполнении кардиоверсии
- 29. Условия применения дабигатранаНеобходимо исследовать функцию почек (клиренс
- 30. РивароксабанРивароксабан (Ксарелто®) — прямой специфический селективный ингибитор
- 31. Ривароксабан: метаболизм и выведение
- 32. Около 1100 центров из 45 стран. 14264
- 33. Частота событий – на 100 пациенто-летОсновано на
- 34. Анализ первичной конечной точки эффективности был выполнен
- 35. Частота первичной конечной точки безопасности оказалась одинаковой
- 36. Ривароксабан и профилактика инсультовДозировка: таблетка ривароксабана 20
- 37. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510 Эффективность лечения острого ТГВ
- 38. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510 Безопасность лечения острого ТГВПервичная конечная точка безопасности
- 39. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic
- 40. Безопасность лечения острой ТЭЛАThe EINSTEIN Investigators. Oral
- 41. Апиксабан, структурно новый нейтральный бициклический пиразол, обладающий
- 42. Более 1000 центров из 40 стран, 18201
- 43. Основная доза апиксабана - 5 мг 2
- 44. АпиксабанВарфаринОР 0.79 (95% ДИ: 0.66-0.95) p
- 45. Patients with event (%)Granger et al. N
- 46. Вторичная конечная точка эффективности: смертность по любой
- 47. Частота первичной конечной точки эффективности за период
- 48. Апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в отношении
- 49. 1. Пациенты с ФП в исследованиях с
- 50. ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban versus Warfarin in Patients withAtrial Fibrillation).
- 51. Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП
- 52. Результаты исследования «ACTIVE A»: инсульты
- 53. Стратегия антитромботической терапии при стентировании у больных с ФП.
- 54. Восстановление синусового ритма
- 55. Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП не более 7 дней
- 56. Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП более 7 дней
- 57. Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- 58. Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)Нестабильная гемодинамикаМедикаментозная
- 59. Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)Нестабильная гемодинамикаМедикаментозная
- 60. ХинидинМедикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- 61. НибентанМедикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.Ниферидил
- 62. ГепаринКардиоверсия при фибрилляции предсердийДаФП ‹ 48 часовНетКардиоверсияКардиоверсияСРФПСРФПДаФР4
- 63. Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- 64. Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий1. Основанием
- 65. АГДронедарон, флекаинид, пропафенон, соталолСтруктурные заболевания сердцаминимальны или
- 66. АГАллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозинСтруктурные
- 67. АГАллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозинСтруктурные
- 68. АГАллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозинСтруктурные
- 69. Структурные заболевания сердцаЛечение фибрилляции предсердийДронедаронДронедарон, соталолАмиодаронКатетерная аблацияАГ с ГЛЖИБСХСН
- 70. Структурные заболевания сердцаминимальны или отсутствуют (включая АГ
- 71. Бета-блокаторыПротекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердийДизопирамидАмиодаронАдренергическая ФПСтруктурные
- 72. Бета-блокаторыПротекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердийАллапинин, этацизин,
- 73. Контроль частоты сердечных сокращений
- 74. Критерии эффективности терапии:ЧСС в покое должна составлять
- 75. Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать
- 76. Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать
- 77. Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать
- 78. Контроль ЧССКонтроль частоты сердечных сокращенийОтсутствие выраженных симптомовВыраженные
- 79. Фибрилляция предсердийКонтроль частоты сердечных сокращенийНеактивный образ жизниАктивный образ жизниСопутствующие заболеванияНет или АГХСНХОБЛДилтиаземВерапамилДигоксинСелективный бета-блокаторБета-блокаторДигоксинБета-блокаторДилтиаземВерапамилДигоксинДигоксин
- 80. Upstream-терапия
- 81. «Upstream-терапия»: рекомендации по первичной профилактике ФП.
- 82. «Upstream-терапия»: рекомендации по вторичной профилактике ФП.
- 83. Российские рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий
- 84. Благодарю за внимание!
- 85. Скачать презентанцию
Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердийКлассификация фибрилляции предсердийПароксизмальная (обычно < 48 часов)ПостояннаяПерсистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии)Длительно существующая персистирующая (> 1 года)
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 2012 г.
Проф. Ю.В.Шубик
Научно-клинический и образовательный
центр «Кардиология» СПбГУ,
Слайд 2Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий
Классификация фибрилляции предсердий
Пароксизмальная (обычно < 48
часов)
Постоянная
Персистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии)
Длительно существующая персистирующая (>
1 года)
Слайд 4Класс 0 = отсутствие симптомов ФП
Класс 1 = симптомы ФП
оказывают минимальное
влияние на качество жизни
Класс 2 = небольшое влияние на
качество жизниКласс 3 = умеренное влияние на качество жизни
Класс 4 = выраженное влияние на качество жизни
Dorian P, et al. Can J Cardiol. 2006;22:383-6.
Оценка влияния ФП на симптомы и качество жизни: классы SAF (severity of atrial fibrillation)
Слайд 17Риск кровотечений.
Шкала HAS-BLED.
Высокий риск кровотечений - при количестве баллов по
шкале HAS-BLED ≥ 3.
Слайд 20Сравнимая эффективность в отношении профилактики инсульта и тромбоэмболий при большей
безопасности в отношении риска «больших» кровотечений, в частности, геморрагического инсульта;
Тенденция
к снижению смертности;Меньшее взаимодействие с другими лекарствами и пищевыми продуктами;
Отсутствие необходимости постоянного контроля за показателями свертываемости крови.
Общие преимущества новых пероральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином
Слайд 21Дабигатрана этексилат
Дабигатрана этексилат (Прадакса®) -низкомолекулярное пролекарство, не обладающее фармакологической активностью.
Однако после приема внутрь дабигатрана этексилат быстро всасывается и путем
гидролиза, катализируемого эстеразами, превращается в дабигатран, конкурентный обратимый прямой ингибитор тромбина.Максимальная концентрация в плазме через 1/2-2 часа после приема, время полувыведения 12-14 часов. На 80% выводится почками. Практически не взаимодействует с продуктами, мало взаимодействует с лекарствами.
Слайд 22RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).
951 центр из
44 стран. 18113 пациентов с ФП (примерно поровну с пароксизмальной,
персистирующей и хронической) и хотя бы одним из следующих факторов риска: инсульт или ТИА в анамнезе, ФВ ≤ 40%, ХСН II ф.кл. и более, возраст ≥ 75. Для более «молодых» (65-74 года) - наличие одного из следующих ФР: СД, АГ, ИБС.Первичной конечной точкой эффективности была суммарная частота развития инсультов и системных эмболий, а первичной конечной точкой безопасности - большие геморрагические осложнения. Средняя продолжительность исследования составила 2 года.
Слайд 24RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).
Частота развития геморрагического
инсульта в обеих группах дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у
больных, получавших варфарин. Однако при терапии дабигатраном в дозе 150 мг отмечено больше желудочно-кишечных кровотечений. На фоне лечения дабигатраном чаще, чем на фоне варфарина, регистрировался ИМ (на 1 случай больше из каждых 500 пролеченных больных.
Слайд 25Дабигатран и профилактика инсультов
Дабигатран 150 мг х 2 раза в
день
Эффективнее Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при одинаковом
риске больших кровотеченийДабигатран 110 мг 2 раза в день
Не хуже Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при меньшем риске больших кровотечений
Не требует контроля степени антикоагуляции
Мало взаимодействует с другими лекарствами
1. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 3. Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008;36:386–99; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008;28:47–59; 5. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 6. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007;64:292–303
RE-LY
(The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).
Слайд 26Дабигатран
1. При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 0-2) дабигатран 150
мг 2 раза в день. 2. При более высоком риске кровотечений
(индекс HAS-BLED ≥ 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день. 3. При наличии 1 неосновного клинически значимого ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.
Слайд 27Дабигатран и кардиоверсия.
Частота инсультов и системных эмболий в течение
30 дней после кардиоверсии была низкой и достоверно не различалась
между больными, получавшими Дабигатран и больными, получавшими Варфарин.Частота инсультов и системных эмболий была одинаковой вне зависимости от использования чреспищеводного ультразвукового исследования перед проведением кардиоверсии.
Частота больших кровотечений в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой как у больных , принимавших Дабигатран, так и у больных, принимавших Варфарин
Nagarakanti R. et al. Circulation 2011;123:131–136.
Слайд 28Эффективность и безопасность Дабигатрана при выполнении кардиоверсии у больных с
фибрилляцией предсердий сопоставима с Варфарином вне зависимости от использования чреспищеводного
УЗИ.Дабигатран является разумной альтернативой Варфарину у больных, которым выполняется кардиоверсия.
Дабигатран и кардиоверсия.
Nagarakanti R. et al. Circulation 2011;123:131–136.
Слайд 29Условия применения дабигатрана
Необходимо исследовать функцию почек (клиренс креатинина) у всех
пациентов до начала лечения препаратом Прадакса®.
Препарат Прадакса® противопоказан
пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек. Во время лечения необходимо оценивать функцию почек в тех клинических ситуациях, когда можно подозревать снижение почечной функции.
У пожилых пациентов (> 75 лет) или у пациентов с почечными нарушениями необходимо оценивать функцию почек не менее одного раза в год.
Слайд 30Ривароксабан
Ривароксабан (Ксарелто®) — прямой специфический селективный ингибитор Ха фактора, катализирующего
преобразование протромбина в тромбин. Ривароксабан не оказывает прямого действия на
тромбин, а регулирует образование тромбина посредством ингибирования фактора Ха.Максимальная концентрация в плазме через 2-4 часа после приема, время полувыведения 11-13 часов. Минимально взаимодействует с продуктами и лекарствами.
Слайд 32Около 1100 центров из 45 стран. 14264 пациента с ФП
в возрасте ≥18 лет. Критерии включения: наличие в анамнезе инсульта/ТИА/системной
эмболии вне ЦНС или ≥ 2-х из следующих факторов: ХСН или ФВ≤35%, АГ, возраст ≥75 лет, сахарный диабет.Средний балл по шкале CHADS2 - 3,5, инсульт/ТИА или ТЭ до включения в исследование перенесли 55% пациентов. Доля больных, имевших только два перечисленных ФР, была ограничена до 10%.
Первичная конечная точка эффективности: все случаи ишемического и геморрагического инсульта + системная эмболия вне ЦНС. Первичная конечная точка безопасности: большое или клинически значимое небольшое кровотечение. Продолжительность исследования составила около 42 месяцев.
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Слайд 33Частота событий – на 100 пациенто-лет
Основано на протоколе соответствия лечению
популяции
Случаи повышенного риска:
Ривароксабан 6958 6211 5786
5468 4406 3407 2472 1496 634Варфарин 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655
Варфарин
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
Значение Р «не уступает»: <0.001
Дни с момента рандомизации
Совокупная частота событий (%)
Ривароксабан
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Слайд 34Анализ первичной конечной точки эффективности был выполнен у всех больных,
получивших хотя бы одну дозу препарата и не имевших грубых
отклонений от протокола. При этом были учтены все события, случившиеся в период приёма препарата и первых двух дней после его отмены. Частота инсультов и ТЭ в группах ривароксабана и варфарина соответственно составила 1,7 и 2,2 на 100 пациенто/лет (р<0,001 для условия «не хуже»).При анализе всех событий у пациентов, получивших хотя бы одну дозу препарата, вне зависимости от приверженности протоколу за период, включивший приём препарата и два дня после отмены, их частота в группах ривароксабана и варфарина соответственно составила 1,7 и 2,2 на 100 пациенто/лет (p=0,01 для условия «лучше в группе ривароксабана»).
Анализ вторичных конечных точек эффективности: тенденция к снижению смертности от всех причин в группе ривароксабана - 2,95% против 3,53% в группе варфарина, р=0,073.
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Слайд 35Частота первичной конечной точки безопасности оказалась одинаковой в группах ривароксабана
и варфарина (соответственно 14,9 и 14,5% в год, р=0,44).
Частота больших
кровотечений также оказалась одинаковой (соответственно 3,6 и 3,4% в год, р=0,58).Частота внутричерепных кровотечений оказалась ниже в группе ривароксабана (соответственно 0,5 и 0,7% в год, р=0,02), но крупные кровотечения из желудочно-кишечного тракта чаще отмечались в группе ривароксабана (соответственно 3,2 и 2,2% в год, p<0,001).
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Слайд 36Ривароксабан и профилактика инсультов
Дозировка: таблетка ривароксабана 20 мг;
таблетка ривароксабана 15
мг - для пациентов с умеренным нарушением функции почек (клиренс
креатинина 30-49 мл/мин).таблетка ривароксабана 15 мг - для пациентов с клиренсом креатинина 15-29 мл/мин, применять с осторожностью!
Способ применения: 1 таблетка 1 раз в день вместе с едой.
ROCKET-AF
(The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).
Слайд 37The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510
Эффективность лечения
острого ТГВ
Слайд 38The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510
Безопасность лечения
острого ТГВ
Первичная конечная точка безопасности
Слайд 39Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism N
Engl J Med 2012;366:1287-97
Эффективность ривароксабана
при лечении острой ТЭЛА
Эффективность ривароксабана не
уступает стандартной терапииПопуляция ITT
Слайд 40Безопасность лечения острой ТЭЛА
The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the
treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97
При
использовании ривароксабана отмечалось в 2 раза меньше больших кровотечений
Большие кровотечения
Слайд 41 Апиксабан, структурно новый нейтральный бициклический пиразол, обладающий слудующими характеристиками:
Не является
пролекарством
Пероральная биодоступность: ~50%
Tmax: 3–4 ч.
~87% связано с белками плазмы
T1/2: ~12
ч.Множественные пути выделения/экскреции: ~27% выводится почками
Нет активных циркулирующих метаболитов
Апиксабан: прямой ингибитор фактора Xa
Apixaban SmPC 2012.
Pinto et al. J Med Chem. 2007;50(22):5339-56.
Слайд 42Более 1000 центров из 40 стран, 18201 пациент с ФП
или ТП ≥ 18 лет.
Критерии включения – по крайней мере
один из следующих: возраст ≥ 75 лет, наличие в анамнезе инсульта/ТИА/системной эмболии вне ЦНС, клиника недостаточности кровообращения в предшествующие 3 месяца или ФВ ≤ 40%, АГ или сахарный диабет, требующие медикаментозной коррекции.Критерии исключения: умеренный или тяжелый митральный стеноз, протезы клапанов, внутричерепное кровотечение в анамнезе, первая неделя после ИИ, прием ацетилсалициловой кислоты ˃ 165 мг/сут или в комбинации с клопидогрелом, клиренс креатинина < 25 мл/мин, выраженное заболевание печени.
Средний балл по шкале CHADS2 - 2,1, инсульт/ТИА или ТЭ до включения в исследование перенесли 19% пациентов. Ранее принимали варфарин 57% больных, 31% при включении принимали аспирин.
Первичная конечная точка эффективности: суммарная частота любого инсульта и системных тромбоэмболий. Вторичная конечная точка – смерть от всех причин. Первичная конечная точка безопасности: большие кровотечения. Средняя продолжительность исследования -1,8 лет.
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
Слайд 43Основная доза апиксабана - 5 мг 2 раза в сутки.
2,5 мг 2 раза в сутки – при наличии по
меньшей мере двух из следующих признаков: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л.Целевое значение МНО в группе варфарина составляло 2,0-3,0. В группе варфарина среднее время нахождения МНО в границах терапевтического диапазона - 64%.
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
Слайд 44Апиксабан
Варфарин
ОР 0.79 (95% ДИ: 0.66-0.95)
p
для большей эффективности
21% СОР
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and
Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).Пациенты с наступлением события (%)
Месяцы
Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Первичная конечная точка эффективности: ишемический инсульт или системные эмболии
Слайд 45Patients with event (%)
Granger et al. N Engl J Med
2011;365:981-92.
Пациенты с наступлением события (%)
Месяцы
0
6
12
18
24
30
0
2
4
6
8
Апиксабан
Варфарин
31% СОР
ОР 0,69 (95% ДИ: 0,60-0,80);
p<0,001 ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
Первичная конечная точка безопасности: большие кровотечения
Слайд 46Вторичная конечная точка эффективности: смертность по любой причине
Варфарин
Апиксабан
Частота (% /
год)
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events
in Atrial Fibrillation).Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.
Слайд 47Частота первичной конечной точки эффективности за период наблюдения в группе
апиксабана оказалась достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно:
1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01).Частота геморрагического инсульта также была ниже в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001).
Частота важнейшей вторичной конечной точки эффективности – смертности от всех причин – оказалась достоверно ниже в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).
По частоте ишемического инсульта и инсульта неуточнённой этиологии разницы в группах апиксабана и варфарина обнаружено не было: 0,97 и 1,05% в год, соответственно (ОР 0,92; р=0,42).
Достоверных различий по частоте инфаркта миокарда между группами апиксабана и варфарина не было.
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
Слайд 48Апиксабан обнаружил преимущества перед варфарином в отношении частоты геморрагических осложнений.
Частота первичной конечной
точки безопасности в группах апиксабана и варфарина
составила 2,13 и 3,09% в год, соответственно (ОР 0,69; р<0,001). Анализ структуры кровотечений показал снижение ОР внутричерепных кровотечений на 58% (p<0,001). Частота кровотечений и желудочно-кишечного тракта
оказалась одинаковой в группах апиксабана и варфарина и составляла 0,76 и 0,86% в год, соответственно (ОР 0,89; р=0,37).
ARISTOTLE
(The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).
Слайд 491. Пациенты с ФП в исследованиях с новыми пероральными антикоагулянтами
различались по риску инсульта, определяемого по шкале CHADS2: в исследовании
с ривароксабаном риск инсульта оказался выше (3,5 по шкале CHADS2), чем с апиксабаном и дабигатраном (2,1 по шкале CHADS2).2. По эффективности в отношении снижения совокупной частоты инсульта и артериальных ТЭ апиксабан и дабигатран в дозе 150 мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином.
3. Преимущество перед варфарином в отношении снижения ОР ишемического инсульта/инсульта неуточнённой этиологии отмечено только у дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут.
4. При учете совокупной частоты крупных кровотечений безопасность дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сут имеет преимущество перед варфарином.
5. При сравнении с варфарином использование обеих доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана сопряжено с более низким ОР геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений; при использовании дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза/сут и ривароксабана повышается ОР крупных кровотечений из ЖКТ.
Соображения по выбору перорального антикоагулянта (в соответствии с национальными Рекомендациями по диагностике и лечению ФП)
Слайд 58Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)
Нестабильная гемодинамика
Медикаментозная кардиоверсия при недавно
развившейся ФП.
Да
Нет
Электрическая кардиоверсия
Органическое заболевание сердца
Да
Нет
Амиодарон в/в
Флекаинид или пропафенон в/в
Слайд 59Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)
Нестабильная гемодинамика
Медикаментозная кардиоверсия при недавно
развившейся ФП.
Да
Нет
Электрическая кардиоверсия
Органическое заболевание сердца
Да
Нет
Амиодарон в/в
Прокаинамид в/в или пропафенон (в/в
или per os)
Слайд 62Гепарин
Кардиоверсия при фибрилляции предсердий
Да
ФП ‹ 48 часов
Нет
Кардиоверсия
Кардиоверсия
СР
ФП
СР
ФП
Да
ФР
4 недели ПА
Нет
ПА длит.
не показ.
Нет
ФР
Да
ПА длительно
Показания к ПА длительно
ПА или ЧПЭхоКГ
3 недели ПА
ЧПЭхоКГ
Гепарин
Нет
тромба в ушке ЛПТромб в ушке ЛП
3 недели ПА
Если сохр. тромб, контр. ЧСС
Слайд 64Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
1. Основанием для антиаритмической терапии
является уменьшение симптомов ФП. 2. Эффективность антиаритмических средств, которые используют для
контроля синусового ритма, скромная. 3. Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. 4. Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат. 5. Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты. 6. Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.
Слайд 65АГ
Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол
Структурные заболевания сердца
минимальны или отсутствуют
Структурные заболевания сердца
Протекторная
антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Нет ГЛЖ
ГЛЖ
Стабильная ХСН
I-II ф.кл.
ХСН III-IV ф.кл.
или
«нестабильная»ХСН II ф.кл.
Дронедарон
Дронедарон
Дронедарон, соталол
Амиодарон
Амиодарон
Амиодарон
Слайд 66АГ
Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин
Структурные заболевания сердца
минимальны или
отсутствуют
Структурные заболевания сердца
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Нет ГЛЖ
ГЛЖ
Стабильная ХСН
I-II
ф.кл.ХСН III-IV ф.кл.
или «нестабильная»
ХСН II ф.кл.
Дронедарон
Дронедарон
Дронедарон, соталол
Амиодарон
Амиодарон
Амиодарон
Слайд 67АГ
Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин
Структурные заболевания сердца
минимальны или
отсутствуют
Структурные заболевания сердца
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Нет ГЛЖ
ГЛЖ
Стабильная ХСН
I-II
ф.кл.ХСН III-IV ф.кл.
или «нестабильная»
ХСН II ф.кл.
Дронедарон
Дронедарон
Дронедарон, соталол
Амиодарон
Амиодарон
Амиодарон
Слайд 68АГ
Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин
Структурные заболевания сердца
минимальны или
отсутствуют
Структурные заболевания сердца
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Нет ГЛЖ
ГЛЖ
Дронедарон
Дронедарон, соталол
Амиодарон
Амиодарон
Амиодарон
Слайд 69Структурные заболевания сердца
Лечение фибрилляции предсердий
Дронедарон
Дронедарон, соталол
Амиодарон
Катетерная аблация
АГ с ГЛЖ
ИБС
ХСН
Слайд 70Структурные заболевания сердца
минимальны или отсутствуют (включая АГ без ГЛЖ)
Лечение фибрилляции
предсердий
Дронедарон, пропафенон, флекаинид, соталол
Амиодарон
Катетерная аблация
Пароксизмальная ФП
Персистирующая ФП
Решение пациента!
Слайд 71Бета-блокаторы
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Дизопирамид
Амиодарон
Адренергическая ФП
Структурные заболевания сердца
минимальны или
отсутствуют
Тип не установлен
Ваготоническая ФП
Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол
Соталол
Дронедарон
Слайд 72Бета-блокаторы
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Аллапинин, этацизин, этмозин
Амиодарон
Адренергическая ФП
Структурные заболевания
сердца
минимальны или отсутствуют
Тип не установлен
Ваготоническая ФП
Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол
Соталол
Дронедарон
Слайд 74Критерии эффективности терапии:
ЧСС в покое должна составлять 60-80 в 1
минуту;
ЧСС при физической нагрузке должна составлять 90-140 в 1 минуту.
Rawles
J.M. Brit. Heart J., 1990, V. 63, p. 157-161.Контроль ЧСС
Слайд 75Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
Субисследование AFFIRM
(N = 680)
p = 0.29
Достигнутая ЧСС в покое (в минуту)
Cooper
HA, et al. Am J Cardiol. 2004;93:1247-53.Частота госпитализаций по поводу
сердечно-сосудистых заболеваний
Q1: 44–69
(n = 172)
Q2: 70–78
(n = 182)
Q3: 79–87
(n = 159)
Q4: 88–148
(n = 167)
55%
39%
45%
44%
Слайд 76Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
Субисследование RACE
(N = 256)
Groenveld H.F. et al. (RACE investigators). Am Heart
J. 2009 Nov;158(5):785-91. Пациенты, которым контролировалась ЧСС, были разделены на 2 подгруппы: с ЧСС в покое менее 80 в 1 минуту (n=75) и с ЧСС в покое 80 в 1 минуту и более (n=139).
Совокупная конечная точка включала в себя сердечно-сосудистую смертность, ХСН, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, необходимость в имплантации ЭКС, нежелательные лекарственные реакции.
Слайд 77Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
Субисследование RACE
(N = 256)
Groenveld H.F. et al. (RACE investigators). Am Heart
J. 2009 Nov;158(5):785-91. Средняя ЧСС в первой группе составила 72±5 в 1 мин, во второй - 90±8 в 1 мин.
Никаких различий по характеру используемых препаратов для контроля ЧСС между группами не было.
Совокупной конечной точки в первой группе достигли 17 (23%) больных, во второй группе – 24 (17%). Различия несущественны.
По качеству жизни группы также не различались.
Независимыми предикторами достижения совокупной конечной точки оказались наличие ИБС, использование гликозидов и прекращение (перерыв) приема антикоагулянтов.
Слайд 78Контроль ЧСС
Контроль частоты сердечных сокращений
Отсутствие выраженных симптомов
Выраженные симптомы
Более жесткий контроль
ЧСС
ХМ для оценки безопасности
Менее жесткий контроль ЧСС
Проба с ФН, если
не исключается значительное > ЧСС при ФА
Слайд 79Фибрилляция предсердий
Контроль частоты сердечных сокращений
Неактивный образ жизни
Активный образ жизни
Сопутствующие заболевания
Нет
или АГ
ХСН
ХОБЛ
Дилтиазем
Верапамил
Дигоксин
Селективный бета-блокатор
Бета-блокатор
Дигоксин
Бета-блокатор
Дилтиазем
Верапамил
Дигоксин
Дигоксин
![Обучение грамоте Звуки [ к ],[ к ’],[ п ],[ п ’], буквы Кк, Пп](/img/thumbs/7684e6412b3ed789ef696dc2f9b174d1-800x.jpg)
