Ревматоидный артрит – как фактор риска остеопороза

3-ей кафедры внутренних болезней БГМУ

болезнь
Остеопороз –
хроническое системное заболевание
костной ткани, которое характеризуется
уменьшением костной

массы и развитием
нарушений микроархитектоники костной ткани,
что приводит к снижению прочности кости и
предрасположенности к патологическим переломам
No authors listed. Consensus development conference:diagnosis, profilaxis and treatment of osteoporosis. Am. J.Med.1993;94:646-650

Эпидемиологические данные (EU 27)

2010

22 миллиона женщин и 5,5 мужчин с остеопорозом (21% женщин и 6% мужчин в возрасте 50-84 года);
Экономические затраты – 37 биллионов евро (66% -хир. лечение, 29% на реабилитацию и 5% на фармакологическую профилактику);
1180 000 потерянных лет качественной жизни

и хроническая боль в спине
Рентгенографические признаки потери костной массы

эрозий и узур (дефектов костной ткани) на суставной поверхности в

результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом.
В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности.
Узуры при РА имеют нечеткие края. Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину..

протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом.


Именно

переломы, связанные с ОП, представляют огромную социальную и экономическую проблему, являются причиной низкого качества жизни больных, инвалидизации и преждевременной смерти

после которого в течение первого года может достигать 35%.
По

данным S.Y. Kim и соавт. которые около 2 лет наблюдали за 47 034 пациентами с РА и 235 170 здоровыми лицами, риск перелома бедренной кости у больных РА составил 1,62 (95% ДИ 1,43–1,84).

исследование

исследование
Заболеваемость остеопоротическими переломами типичной локализации у пациентов с РА составила

9,6 на 1000 человеко-лет – в 1,5 раза выше, чем у пациентов без РА.
У пациентов с РА наибольшая частота встречаемости была отмечена для перелома проксимального отдела бедра (3,4 на 1000 человеко-лет).
Заболеваемость была выше у женщин по сравнению с мужчинами и увеличивалась с возрастом для обоих полов.
Относительный риск остеопоротических переломов типичной локализации был повышен у пациентов с РА и составил 1,62 (95% ДИ 1,43 – 1,84) для перелома бедра, 1,15 (95% ДИ 1,00 – 1,32) для перелома предплечья, 2,02 (95% ДИ 1,77 – 2,3) для перлома костей таза и 1,51 (95% ДИ 1,27 – 1,84) для перелома плеча.
В исследовании продемонстрировано увеличение риска остеопоротических переломов типичной локализации у пациентов с РА

с РА: проспекивное когортное исследование
9 720 пациентов с РА (82,1%

женщин, средний возраст 55,7 лет)
Период наблюдения 2000 – 2010 гг.
Высокий уровень функциональных ограничений по данным оценки состояния здоровья на основании опросника состояния здоровья (HAQ), пожилой возраст, риск падений и низкий ИМТ являются факторами, способствующими возникновению переломов бедра у пациентов с РА.
Среди шкал опросника состояния здоровья наибольшую корреляцию с возникновением переломов бедра имели функциональные ограничения, связанные с вставанием и гигиеническими процедурами.

позвонков у женщин в постменопаузе, больных РА (n=134, средний возраст

59,4+1,0 года), составляет 14,9%, в то время как в популяции г. Ярославля – 2,9%. (1)
Анализируя частоту ОП и остеопоротических переломов у 70 женщин, заболевших РА в пожилом возрасте (средний возраст 66,9+5,9 года), К.А. Касумова и А.М. Сатыбалдыев (НИИР РАМН) установили, что частота переломов позвонков составляет 43%, в то время как в популяции Москвы – 11,8% .
1. Барышева Ю.В., Ершова О.Б., Белосельский Н.Н. Факторы риска остеопороза у женщин с ревматоидным артритом в постменопаузе. Науч-практич ревматол 2003;3:27–31.
2. Касумова К.А., Сатыбалдыев А.М., Иванова М.М., Смирнов А.В. Остеопороз и его осложнения у больных ревматоидным артритом, начавшимся в пожилом возрасте. Тезисы Конгресса ревматологов России. Науч-практич ревматол 2003;3:56.

при РА:
прием ГК
снижение МПК
хроническое цитокиновое воспаление
снижение физической активности
увеличение риска падений

из-за скованности
Очевидная связь длительность РА с риском переломов (RR=3,4 при >10 лет или OR=1,04/год)

Susan B. Broy and S. Bobo Tanner, Official Positions for FRAX! Clinical Regarding Rheumatoid Arthritis,2011

26,9% пациентов с РА отмечали частые падения и 46,2% -

страх падений. Повышенный риск падений у пациентов с РА коррелировал с уровнем боли и активности заболевания.
Вывод: высокий уровень боли и/или активности заболевания у пациентов с РА должен вызывать настороженность в отношении повышения риска падений и переломов

RANKL остеопротегерином
ОБ образуются из мезенхимальных стволовых клеток, Wnt10b сигнальный путь

через lipoprotein receptor-related protein (LRP)-5 играет в активации остеобластогенных факторов транскрипции Runx2, Dlx5 и osterix.

ОК образуются из миелоидных предшественников при воздействии рецепторов активаторов нуклеарного фактора kappa B (RANK), активизирующего некоторые факторы транскрипции, такие как AP-1 (c-fos) и др.
RANK активируется RANK лигандом (RANKL), членом семейства TNF, который является ключевым остеокластогенным цитокином.

Активность RANKL ингибируется остеопротегерином (OPG).

T клетки продуцируют RANKL.

Количество RANKL превышает протективную способность OPG.

Более

того, некоторые провоспалительные цитокины (IL-1β, IL-6 иTNF-α) повышают остеокластогенез и костную резорбцию синергично с RANKL.

Интерферон-gamma (IFN-γ) увеличивает потерю костной ткани опосредованно через свою способность активаровать Т-клетки.

инсоляция, правильное питание (1000-1300 мг кальция и витамина Д 400-800МЕ,

белок не менее 1г на 1 кг веса в сутки )
Медикаментозное лечение: препараты кальция и витамина Д, бисфосфонаты, кальцитонины, ЗГТ, стронция ранелат,
Хирургическая коррекция: имплантация суставов, кифопластика
Применение физических факторов: талассотерапия, бальнеолечение, лазеромагнитотерапия, КВЧ-терапия, акопунктура, ЛФК, пилатес,кинезотерапия, массаж ( осторожно при остеопорозе позвоночника Ткритерий -2,5 и меньше)

al 2008)
b – только в подгруппе пациентов
с – смешанная

группа пациентов с переломами позвоночника в анамнезе или без переломов позвоночника в анамнезе НД – нет данных

при лечении постменопаузального остеопороза,остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного остеопороза(А)
Режим назначения

БФ может быть: внутрь (ежедневно, 1 раз в неделю,1раз в месяц), внутривенно (1 раз в 3 месяца, 1 раз в год) в течении 3-5 лет, однако с высоким риском продолжительность лечения может быть и более 5 лет (В)
Женщинам в ранней менопаузе для профилактики остеопороза может назначаться и половинная доза для профилактики остеопороза(А)
Золедроновая кислота может применяться в течении первых 3-ех месяцев после перелома бедренной кости(А)
При лечении БФ необходим параллельный прием 400-800 МЕ витамина Д в сутки при достаточном поступлении кальция 500 1000мг в сутки вместе с пищей(А)

бисфосфонатов внутривенно
Не могут следовать
инструкциям
по применению
Назначено
много
Препаратов

для приема внутрь

Низкая
приверженность
пероральным БФ

Трудности
с восприятием
информации

Нарушения
функции
пищевода

this as: Swiss Med Wkly. 2012;142:w13624 Kurt Lippuner .The future

of osteoporosis treatment – a research update Osteoporosis Policlinic, Inselspital, Bern University Hospital and University of Bern, Switzerland