С ахарный диабет во время беременности

доцент Е.В.Корж

массы тела
НМГ – непрерывное мониторирование гликемии
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
HbA1c

– гликированный гемоглобин
Инсулинорезистентность - нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин

В-клеток панкреатических островков. Следствием этого процесса является абсолютная инсулиновая недостаточность.

СД 1-го характеризуется склонностью к лабильному течению и к развитию кетоацидоза. Пациенты с СД 1-го типа пожизненно получают заместительную инсулинотерапию, призванную имитировать эндогенную секрецию гормона. При отсутствии компенсации обменных нарушений, развиваются микрососудистые осложнения. СД 1-го типа манифестирует в молодом возрасте, преимущественно у детей и подростков. Среди женщин, у которых беременность возникла на фоне СД, преобладают пациентки с 1-м типом заболевания.

хронической гипергликемии, обусловленный относительной инсулиновой недостаточностью, вызывающий вначале нарушение углеводного

обмена, а затем всех видов обмена веществ, что приводит к поражению всех функциональных систем организма. В 90% случаев СД 2-го типа сочетается с ожирением, являясь частью метаболического синдрома (синдрома инсулинорезистентности). У большинства пациентов в первые годы компенсация углеводного обмена достигается сочетанием немедикаментозных методов (гипокалорийная диета, физические нагрузки) и пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП). Типичным является развитие СД 2-го типа у лиц старше 40 лет, однако в последние годы наблюдается достаточно частое развитие заболевания у лиц более молодого возраста, даже у детей и подростков. В связи с этим следует предполагать увеличения числа беременных женщин с СД 2-го типа.

которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни

(с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода.
 симметричный

тип макросоми конституциональный, генетически детерминированный, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.
·      ассиметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии. Отмечается увеличение размеров живота более 90 перцентиля для данного гестационного срока при нормальных показателях размеров головки и длины бедра. 

в 4 недели, во 2 триместре не реже 1 раза

в 3 недели, после 28 недель – не реже 1 раза в 2 недели, после 32 недель – не реже 1 раза в 7-10 дней (для контроля за возможным развитием акушерских осложнений). 
Кратность кардиотокографии:
С 26 недель не реже 1 раза в 4 недели, с 34 недель не реже 1 раза в 2 недели, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям.
Госпитализация
беременных с ГСД осуществляется по акушерским показаниям в родовспомогательные учреждения 2-3 уровня, а для назначения инсулинотерапии госпитализация проводится либо в профильный стационар, либо в акушерское отделение под контроль врача-эндокринолога. 
Контроль показателей АД
·      Проводится на амбулаторном приеме и при помощи дневника самоконтроля АД (самостоятельное измерение АД пациенткой 2-4 раза в сутки) с последующим предъявлением его врачу при визите. В тех случаях, когда более 1/3 всех измерений при самоконтроле АД превышают 130/80 мм рт.ст., необходима систематическая гипотензивная терапии.
·      По показаниям проводится суточное мониторирование АД (эпизоды повышения АД на амбулаторном приеме, возрастание АД по данным дневника самоконтроля АД, появление протеинурии, отеков, или преэклампсия с ранним началом в анамнезе).
Контроль массы тела
·      контроль массы тела проводится еженедельно. Допустимая прибавка массы тела указана в приложении 2 [5]. 
·      Для коррекции избыточной прибавки веса следует рекомендовать снижение суточной калорийности рациона (уменьшение объема потребляемой пищи, исключение высококалорийных продуктов из рациона и др.) и увеличение двигательной активности. Диетических рекомендаций при патологической прибавке веса беременным следует придерживаться постоянно. 
Беременным с диабетом не следует назначать разгрузочные дни!

обязательным является тщательное проведение первого пренатального скрининга в 11-14 недель

гестации, поскольку гипергликемия перед зачатием и в ранние сроки гестации может оказывать тератогенное воздействие. Частота пороков развития у таких женщин в 2-3 раза выше, чем в популяции.
Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания в РФ не разрешены.

спонтанно исчезающее после родоразрешения
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией,

впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД

для уточнения типа СД и назначения терапии. В дальнейшем ведение

таких беременных осуществляется акушером-гинекологом совместно с эндокринологом.

фетометрию, перцентильную оценкуфетометрических параметров и массы плода.

· Выявление

фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии.

· Определение зрелости плода: ядро Беклара (наибольший размер вторичной точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости), размер > 5 мм свидетельствует о зрелости плода.

· Оценка парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод, состояния пуповины, оценка плодового кровообращения (традиционная допплерометрия).

диаметра живота ≥75 перцентиля)
Гепато-спленомегалия.
Кардиомегалия/кардиопатия.
Двуконтурность головки плода.
Отек

и утолщение подкожно-жирового слоя.
Утолщение шейной складки.
Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

массы плода для данного гестационного срока. Выделяют два типа макросомии:
·     Øвыявления

фенотипических признаков диабетической фетопатии
·       Двойной контур головки
·       Буккальный индекс 
·       Толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см
·       Толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см.
Øвыявления висцеральных признаков диабетической фетопатии
·      Гепатомегалия
·      Кардиомегалия
К неспецифическим признакам диабетической фетопатии относятся многоводие, диффузное утолщение плаценты.

по общепринятым схемам. Применение гестагенов при сахарном диабете не противопоказано.

По показаниям проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного по общепринятым схемам. На фоне терапии кортикостероидами возможно кратковременное увеличение гликемии, что требует проведения более тщательного самоконтроля и в некоторых случаях – коррекции доз инсулина. 
·      При лечении артериальной гипертензии любого генеза при ГСД используются препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин и др.), бетта-адреноблокаторы. Не назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, алкалоиды раувольфии [4]. 
·      Присоединение гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) или преэклампсии требует лечения в акушерском стационаре. Лечение проводится по общепринятым схемам. 
·      При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии и многоводия в тех случаях, когда пероральный глюкозотолерантный тест в скрининговые сроки не был проведен, проводят оценку глюкозы венозной плазмы натощак. Если этот показатель >5,1 ммоль/л, целесообразным является назначение диеты и самоконтроля гликемии, а также использование тактики ведения беременных с ГСД. 
·      Выявление диабетической фетопатии или многоводия при УЗ-исследовании является показанием к назначению инсулинотерапии даже при нормальных показателях гликемии по данным дневника самоконтроля. Для назначения инсулинотерапии беременная немедленно направляется к эндокринологу. 

зависимости от наличия акушерских осложнений, факторов перинатального риска . 
·     Беременные с

гестационным диабетом, компенсированным диетой и при отсутствии акушерских осложнений госпитализируются в стационар для родоразрешения не позднее 40 недель или с началом родовой деятельности.
·      При ГСД на инсулинотерапии, отсутствии акушерских осложнений, без признаков диабетической фетопатии и хорошо контролируемом углеводном обмене  – дородовая госпитализация не позднее 39 недель беременности.
·      При наличии макросомии и/или диабетической фетопатии, многоводия плановая госпитализация не позднее 37 недель.

родоразрешению путем операции кесарева сечения (КС). 
Метод родоразрешения определяется, исходя из

акушерской ситуации, для каждой беременной индивидуально. 
Показания к кесареву сечению при ГСД - общепринятые в акушерстве. При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии во избежание родового травматизма (дистоция плечиков) показания для КС в некоторых случаях целесообразно расширить (предполагаемая масса плода более 4000 г).
Сроки планового кесарева сечения при ГСД определяются индивидуально, при удовлетворительном состоянии матери и плода, компенсации диабета и отсутствии макросомии/диабетической фетопатии, акушерских осложнений возможно пролонгирование беременности до 39-40 недель. 
При наличии макросомии/диабетической фетопатии нецелесообразно пролонгирование беременности более 38-39 недель. 
При хорошо компенсированном  ГСД, отсутствии фетопатии и акушерских  осложнений, удовлетворительном состоянии матери и плода оптимальным является  спонтанное развитиеродовой деятельности. При ее отсутствии возможно пролонгирование беременности до срока 40 недель 5 дней с последующей индукцией родов по общепринятым протоколам. 

начале родовой деятельности, при нормальных показателях  - переход на прерывистый режим

наблюдения за состоянием плода в соответствии с протоколом ведения родов. При проведении индукции инфузией окситоцина или проведении эпидуральной аналгезии - постоянный кардиотогографический контроль. 
Обезболивание
проводится согласно существующим протоколам.
Контроль гликемии в родах
Проводится (в лаборатории или по портативному глюкометру) только у беременных, которые получали инсулинотерапию, в режиме 1 раз каждые 2-2,5 часа. 
В тех случаях, когда беременная перед началом родовой деятельности ввела инсулин пролонгированного действия, в родах возможно развитие клинической или лабораторно подтвержденной гипогликемии, которая требует внутривенного введения раствора глюкозы.
Инсулинотерапия в родах у беременных с ГСД не проводится.

предотвращения дистоции плечиков плода.
·     Начало произвольных потуг только после врезывания головки
·     Инфузия

окситоцина в конце 2 периода родов
·      Рассечение промежности
При возникновении дистоции плечиков следует руководствоваться приемами, изложенными в национальном руководстве по акушерству 
Присутствие неонатолога на родах при ГСД обязательно!

инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное

измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.
Лактация при ГСД не противопоказана.
Через 6–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводится тест с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена. 
Необходимо информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД типа 2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.