Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических

заболевания толстой кишки
Ассистент Долгих Олег Юрьевич

и всасывается в тонкой кишке. Небольшое количество веществ пищи, в

том числе клетчатка и пектин подвергаются гидролизу в толстой кишке. Гидролиз осуществляется ферментами, микроорганизмами и соками толстой кишки.
 С участием ферментов кишки происходит гидролиз питательных веществ.
В зависимости от осмотического и гидростатического давления кишечного содержимого интенсивно всасывается вода (до 4—6 л за сутки).
Химус постепенно превращается в каловые массы (за сутки выводится 150—250 г сформированного кала).

у взрослого человека длится 1— 3 сут, из них наибольшее

время приходится на пребывание остат­ков пищи в толстой кишке. Ее моторика обеспечивает резервуарную функцию — накопление содержимого, всасывание из него ряда веществ, в основном воды, продвижение его, формирование каловых масс и их удаление (дефекация).  
 
Ведущее значение в организации моторики толстой кишки име­ют интрамуральные нервные механизмы при местном механическом и химическом раздражении толстой кишки ее содержимым. Раздражение механорецепторов прямой кишки тормозит мото­рику вышележащих отделов тонкой кишки. Тормозят ее и серотонин, адреналин, глюкагон.

него количество и набор микроорганизмов. В содержимом толстой кишки число

бактерий максимальное. Число бактерий в фекалиях составляют до 30 % от их массы. В качественном соотношении она сходна с микрофлорой полости толстой кишки.
Микрофлору кишечника делят на три группы: 1-я — главная; в ее состав входят бифидобактерии и бактероиды, которые состав­ляют 90% от всех микробов; 2 — сопутствующая (лактобактерии, эшерихии, энтерококки, 10% от общего числа микроорганизмов); 3 — остаточная (цитробактер, энтеробактерии, протеи, дрожжи, клостридии, стафилококки, аэробные бациллы и др., менее 1%). Анаэробная микрофлора преобладает над аэробной. 

и адекватность важны в стабилизации эубиоза человека. 
Нормальная микрофлора — эубиоз

— выполняет ряд важней­ших для макроорганизма функций. Исключительно важным явля­ется ее участие в формировании иммунобиологической реактивно­сти организма. Эубиоз предохраняет макроорганизм от внедрения и размножения в нем патогенных микроорганизмов 
Кишечная микрофлора синтезирует витамины К и группы В, которые частично покрывают потребность в них. Микрофлора синтезирует и другие вещества, важные для организма. 

становятся интенсивными и постоянными и сопровождаются острыми болями, тяжелым запором

или поносом, выделением слизи и крови, зудом в промежности, повышением температуры тела, истощением, интоксикацией и т. п.
Многие выраженные формы протекают со значительными нарушениями обменных процессов, что клинически выражается в нарастании слабости, истощении, замедлении роста и развития больного, нарушениях функции половых органов.

кишки, Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в

результате различных патологических процессов (рубцовые стриктуры при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки,

воспалительного поражения, они наблюдаются при гранулематозном и неспецифическом язвенном колите,

синдроме раздраженной кишки, опухоли кишки с перифокальным воспалением, дивертикулезе с дивертикулитом и образованием воспалительного инфильтрата или развитием перитонита.

из заднего прохода может отмечаться только во время дефекации или

носить постоянный характер.
Примесь слизи и гноя к каловым массам обычно наблюдается при язвенном колите. Выделение слизи и гноя в этих случаях нередко сочетается с примесью крови.

острой кровопотери.

непроходимости кишечника. Оно нередко связано с метеоризмом, обусловленным алиментарными нарушениями,

врожденной или приобретенной ферментативной недостаточностью (особенно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта), а также дисбактериозом толстой кишки, синдромом раздраженного кишечника.

с отделением незначительного количества слизи, крови или жидкого кишечного содержимого.
Тенезмы

являются следствием рефлекторного возбуждения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки, особенно прямой, в результате воспалительных изменений сенсорной зоны слизистой оболочки анального отдела прямой кишки.

воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, приводящее к её некрозу

и образованию язв.
Эпидемиология
Язвенный колит регистрируется по всему миру, однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии. Ежегодно регистрируется от 3 до 15 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность составляет 50-80 случаев на 100 тыс. населения.
Среди пациентов с язвенным колитом на 30% больше женщин, нежели мужчин.
Заболеваемость язвенным колитом имеет 2 возрастных пика – в 15-25 лет и в 55-65 лет, однако может развиваться в любом возрасте.

колит.
Левосторонний колит.
Проктит.
Тотальный колит с поражением дистального отдела

подвздошной кишки (приблизительно в 10% случаев всех тотальных колитов).
По характеру течения различают:
Хроническое рецидивирующее течение (85%).
Хроническое непрерывное течение (10%).
Острое молниеносное течение (5%).
 
Коды по МКБ-10
K51 - Язвенный колит.

указывают данные морфологического исследования слизистой оболочки кишки – в собственном

слое определяются обширные инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, уменьшено количество Ig А продуцирующих клеток. Имеются отклонения в гуморальном и клеточном иммунитете.
Примерно у 50% больных в сыворотке крови выявляются антитела к антигенам ткани толстой кишки (циркулирующие и секреторные антитела к кишечному эпителию)..

определяется дисбактериоз кишечника. Генетическая предрасположенность. подтверждается наличием язвенного колита у

близких родственников. Выявлены генетические факторы, расположенные на 12 и 16 хромосомах.
Придается значение факторам окружающей среды (психотравмирующие ситуации),особенностям питания (употребление молока может обострять течение заболевания).
Язвенный колит у курящих встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих.

спонтанно ослабевают и вновь рецидивируют.
При хроническом рецидивирующем течении терапевтические

мероприятия приводят к длительной ремиссии. Частота рецидивирования при этом зависит не от локализации и протяженности воспаления, а от характера поддерживающей терапии. Примерно в 10-15% случаев рецидив возникает на фоне бактериальной или вирусной инфекции, а также приема антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
У больных с хроническим непрерывным течением, несмотря на активную медикаментозную терапию, не удается достигнуть клинической, лабораторной и эндоскопической ремиссии.

Диарея с кровью, слизью и иногда гноем является основным симптомом

заболевания. У некоторых больных кровь выделяется также в периоды между дефекациями вместе с гноем и слизью. Частота стула широко варьирует в зависимости от тяжести болезни и может достигать 20 раз в сутки. Наиболее частый стул бывает ночью или утром.
Боли в животе.
Слабые боли в животе по типу дискомфорта встречаются часто. Появление сильных постоянных абдоминальных болей дает основание заподозрить осложнение язвенного колита или наличие другого заболевания.

проявления.
Лихорадка, анорексия, слабость и похудание являются частыми симптомами при

обострении язвенного колита. При язвенном проктите они отсутствуют.
Тенезмы.

больных.
Поражение кожи. Узловатая эритема.
Гангренозная пиодермия.

Поражение суставов. Поражение костной системы. Поражение бронхопульмональной системы. Поражение поджелудочной

железы. Поражение печени и желчных протоков. Васкулиты, гломерулонефриты и миозиты — редкие внекишечные симптомы.

чаще данное осложнение наблюдается у больных с впервые возникшим заболеванием).

Тяжелое кровотечение (3%), которое чаще наблюдается при левостороннем колите.
Стенозы (достаточно редкое осложнение, наблюдается в 6-12% случаев).
Перфорация толстой кишки.
Малигнизация (рак толстой кишки).
 

симптомов заболевания и их динамику. Следует спросить о наличии у

родственников язвенного колита или симптомов, характерных для данных заболеваний.  
Физикальное обследование
У пациентов отмечается снижение массы тела и признаки анемии. При возникновении острой фульминантной формы отмечается вздутие живота и болезненность при его пальпации. Кишечные шумы ослаблены.  

снижение содержания гемоглобина менее 105 г/л (анемия), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение

количества тромбоцитов , повышение СОЭ . Данные изменения характерны для тяжёлой формы язвенного колита.  
Биохимический анализ крови
В биохимическом анализе крови в острую фазу язвенного колита довольно часто наблюдается незначительное повышение сывороточных трансаминаз ( АСТ , АЛТ ), однако на фоне снижения активности основного заболевания показатели приходят к норме. При тяжёлой форме язвенного колита выявляется гипокалиемия , гипоальбуминемия , повышение С-реактивного белка (более 10 мг/л).
Исследования кала
Исследование кала проводится для исключения наличия простейших, Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp. и наличия токсина Cl.difficile .
 

Определяется потеря гаустрации.



Обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенологическая картина токсического

мегаколона, стрелками указано расширение поперечной ободочной кишки.

широко продолжают использовать аминосалицилаты и кортикостероиды. Их эффективность была доказана

в многочисленных плацебо-контролируемых исследованиях.
Медикаментозное лечение обострения заболевания легкой и средней степени тяжести:
месалазин ( Пентаса , Салофальк ) внутрь 3-4 г/сут, снижая дозу при достижении ремиссии, приблизительно на 1 г/нед или
сульфасалазин ( Сульфасалазин-ЕН ) 6-8 г в сутки, снижая дозу при достижении ремиссии,
преднизолон ( Преднизолон ) внутрь 20-30-60 мг/сут или метилпреднизолон в соответствующей дозе, снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5-10 мг/нед.
Разработаны лекарственные формы этих препаратов для местного применения в виде свечей, суспензий, которые показаны при легких формах и ограниченном поражении прямой кишки.
 
 При неэффективности/непереносимости кортикостероидов: азатиоприн ( Азатиоприн ) внутрь 2,5 мг/кг/сутки (или 6-меркаптопурин) или циклоспорин в/в 4 мг/кг/сут 1-2 нед, затем внутрь 5 мг/кг 6 мес.
При частичной непроходимости или токсическом мегаколоне назначают парентеральное питание.
При лихорадке, клинических симптомах сепсиса показана антибактериальная терапия: ципрофлоксацин (Ципролет, Ципрофлоксацин, Цифран) в/в 500 мг каждые 8 ч или имипенем (Тиенам) в/в 500 мг каждые 8 ч.
 

с целью элиминации токсинов и циркулирующих иммунных комплексов применяется плазмаферез

и гемосорбция.

В последние годы накоплен опыт применения биологической терапии – моноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб- ремикейд).
Положительный эффект достигается в 75-80% случаев, 

а также при развитии осложнений может потребоваться хирургическое вмешательство. Необходимость

хирургического лечения возникает приблизительно у 20% пациентов.
Абсолютные показания к хирургическому лечению:
Перфорация.
Непроходимость кишечника.
Токсический мегаколон.
Абсцесс.
Кровотечение.
Тяжелая дисплазия  
Неэффективность консервативной терапии при выраженной активности заболевания.
Задержка развития у детей и подростков.
Свищи.

тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с

развитием местных и системных осложнений.
 

100 000 населения в год, распространенность — 30-50 случаев на

100 000 населения.
 

является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный

характер воспаления).
Для болезни Крона характерно наличие гранулем

но и клиническим разнообразием.
Клинические симптомы при болезни Крона широко

варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений.
При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса.
В подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта.
Осложнения.
Инфильтраты и абсцессы
Кишечная непроходимость
 

заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.
Ведущим рентгенологическим симптомом болезни

Крона является сужение пораженного участка кишки.
Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки

формирование наружных кишечных свищей.

отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки

(дивертикулов).

 

ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки,

дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки.
 

оценить состояние, прогноз, а главное — выбрать правильную индивидуальную лечебную

тактику.
1. Бессимптомный дивертикулез.
2. Дивертикулез с клиническими проявлениями.
3. Осложненный дивертикулез:
а) дивертикулит;
б) околокишечный инфильтрат;
в) перфорация дивертикула;
г)  кишечный свищ;
д) кишечное кровотечение.

на фоне дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия
Развитие воспаления

в брюшной полости, нарушение целости стенки дивертикула ведут к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса.
Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки — забрюшинной флегмоны.

- массивное кровотечение,
- неэффективность

консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации,
- абсцедирование инфильтрата),
- кишечная непроходимость,
- невозможность исключить рак.

хирург профессор, доктор медицинских наук (1938), заслуженный деятель науки РСФСР,

лауреат премии им. Пирогова. Один из пионеров и основоположников проктологии в России.
В Великую Отечественную войну был главным хирургом 2-ой общевойсковой армии. С 1945 года и до конца своей жизни он руководил кафедрой госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Под руководством Аминева защищено 11 докторских и 38 кандидатских диссертаций, им опубликовано 265 научных статей и 15 монографий. Ученики Аминева стали крупными учёными и руководителями медицинских кафедр страны. Имя Александра Аминева присвоено кафедре госпитальной хирургии Самарского медицинского университета, а также премии в области медицины. Умер в Самаре. Одна из улиц Самары носит его имя. Именем Аминева названа также лекционная аудитория в Самарском государственном медицинском университете.