Слайд 1 Семей қаласының мемлекеттік медицина университеті.
хирургия және
Травматология
кафедрасы.
“Торокальді хирургиядағы дәлелді медицина тұрғысынан диагностикалау, емдеу және алдын алу.”
Дайындаған:
асс.Ж.Р.Баймағанбет
Семей 2012 жыл.
Слайд 2Мақсаты:
Өкпе мен плевраның анатомиясын, физиологиясын және топографиялық анатомиясын оқып
білу.
Өкпе абсцессі мен гангренасын, плевра қуысының қабыну ауруларын анықтай
алу. Осы патологиялар кезінде емдік және диагностикалық программа құра білу.
Слайд 3Жоспар:
Өкпе және плевра қуысының анатомиясы
Өкпе абсцессі және гангренасы
Плевра қуысының жарақаттары
және аурулары (эмпиемасы, плевриттер және т.б.)
Бронхоэктатикалық ауру.
Слайд 5Плевра қуысының анатомиясы
Кеуде қуысында үш бір-біріне қатынаспаған қапшық тәрізді қуыс
бар - әр өкпеге бір қуыстан және ортаңғы қуыс жүрекке
арналған.
Өкпенің серозды қабықшасы плевра «Pleura» - деп аталады. Серозная оболочка легкого называется плеврой. Плевраның париетальді (сыртқы) «Pleura parietalis» жапырақшасы кейуде қуысын және сыртқы көкірек қуысын орап жауып тұрады, ал висцеральді (ішкі) «Pleura visceralis» жапырақша өкпе және оның құрылымдарын (қан тамырлары, брохтар және нервтер) жауып тұрады.
Слайд 8ӨКПЕ АБСЦЕССІ МЕН ГАНГРЕНАСЫ
Абсцесс дегеніміз, іріңнің қуыста оқшауланып жиналуы. Өткір
абсцестің жан жағында үнемі өкпе тіндерінің қабыну инфильтрация аймағы болады.
Гангрена дегеніміз, қан айналымының бұзылуынан және улы заттардың әсерінен өкпе тінінің некрозға ұшырауы. Айқын шекарасы болмайды. Клиникалық көрінісі өте ауыр түрде өтеді және адам өміріне қауыптілігі жоғары.
Слайд 9Абсцесстің этиологиясы:
В.И. Стручков, 1986 ж.
Пневмания түрлері - 60%, жиі крупозды
Тұмау
аурулары - 10%
Аспирационды характер- 10%
Лимфагенді - гематогенді – эмболиялық қалдықтары
-1%
Басқа себептер - 19, жарақаттар
Слайд 10Өкпе абцессінің жиі қоздырғыштары:
Стафилококк;
Пневмококк;
Ішек таяқшасы;
Протей;
Фриндляндер таяқшасы;
Bact. fragilis;
Bact. melaninodenicus
Peptococcus
Peptostreptococcus
Бактероидтар
Слайд 11Өкпе абцессі мен гангренасы:
Ер адамдарда- 85%
Әйел
адамдарда-15-20% кездеседі.
Еңбекке жарамды кезеңде -80-90% 20 мен 50 жас аралығында.
Басты
бронхтың орналасуына байланысты, жиі оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігі зақымданады.
Слайд 12Өкпенің жедел абцессінің клиникасы екі сатыдан тұрады:
Абцесстің бронхқа ашылуына дейінгі
“Жабық” кезең
Абцесстің бронхқа ашылуынан кейінгі “Ашық” кезең
Слайд 13“Жабық” кезең диагностикасы:
Пневмонияға тән белгілерімен жедел басталуы
Қалтыраумен сипатталатын дене қызуының
жоғарылауы
Терішеңдік
Кеуде қуысындағы ауырсыну
Шырышты қақырықтың бөлінуімен ауыр жөтел
Зақымданған аймақтағы перкуторлық дыбыстық
тұйықталуы
Тыныс алу актісінің қиындауы.
Слайд 14Ащық қезең диагностикасы:
Өте көп мөлшерде «ауыз тола» қан аралас қақырық
шығатын жөтел
Инфекцияға байланысты қақырык жағымсыз иісті болуы
Дене температурасы төмендейді,
қалтыраулар жоқ.
Кеуде қуысындағы ауырсыну синдромы жылдам басылады.
Бронхиалды дыбыс тындалынады, кейде амфорикалық сипатты және дымқыл сырылдар.
Слайд 15Какырык үш қабаттан тұрады:
Төменгі қабаты – іріңнен
Ортаңғы қабаты – серозды
бөлініс
Жоғарғы қабаты – көбіктен
Слайд 16Өкпенің жедел іріңді абцессін диагностикалау:
Қакырықты зерттеу, цитологиялық зерттеу
Кеуде қуысына екі
проекцияда рентгенография жасау
Томография
Ультрадыбысты зерттеу
Бронхоскопия
Бронхография (абсцессография)
Компьютерлік томография.
Слайд 18Өкпенің іріңді абцессінің емі:
Консервативті емі:
Кең спектрлі антибиотиктер қолдану
Иммунотерапия: ронколейкин,
интерлейкин-2, иммунофан, және т.б.
Антистафилоккокты плазма
Дезинтоксиционды ем.
Витаминді терапия
Слайд 19 Постуральды дренаж – денені көп мөлшерде какырык бөлінетіндей етіп
орналастыру.
Диаметрі 6 см-ден үлкен абцесс кезінде хирургиялық
араласусыз консервативті ем тиімсіз
Слайд 22 Оперативті емі:
Антибактериялды және бронхолитик заттарды енгізу үшін микротрахеосто-мия
жасау.
УДЗ-дің көмегімен абцессті трансто-ракальды дренаждау.
Созылмалы түрге ауысқан жағдайда сегментэктомия -зақымданған
өкпеге резекция жасау.
Слайд 23Өкпе гангренасы
Шектейтін қабаты болмай, іріңді-деструктивті процестің одан әрі дамып,
таралауы.
Слайд 24Өкпе гангренасының этиологиясы:
Бактероидтар
Фузобактериялар
Анаэробты кокктар Ішек таяқшасы, протей.
Ауру басталуының өткір түрде болуы
Науқастың жағдайының ауырлауы: көгеру, ентігу, тахикардия, ҚҚ төмендеуі.
Дем шығарған ауадағы жағымсыз иіс «абсцесстің бронхқа ашылған кезеңде».
Анемия дамиды.
Гемолитикалық сарғаюлар
Кеудедегі ауырсыну сезімі.
Перкуторлы дыбыстың тұйықталуының кең көлемде
Слайд 25Емдеуі:
Интенсивді улануға қарсы ем.
Анаэробты инфекцияға арналған антибактериальды ем.
Трамбоэмболиялық асқынуларға қарсы тура әсерлі антикоагулянттар.
Плевра қуысын дренаждау пульмон
- немесе лобэктомия науқастарды құтқарады.
Өкпенің іріңді аурулардың таралуы өте жоғары: абсцессте - 4%,
жайылған гангренада -50% және одан да көп.
Слайд 26Плевра қуысын троакардың көмегімен дренаждау:
Слайд 27Бюлау әдісі бойынша плевра қуысын дренаждау
Слайд 28
ПЛЕВРА ЭМПИЕМАСЫ.
ІРІҢДІ ПЛЕВРИТ.
Плеврит – бұл плевраның висцералды және
париеталды жапырақшаларының жедел немесе созылмалы қабынуы.
Слайд 29фибринозды (құрғақ) плеврит,
экссудативті плеврит,
іріңді плевритті
Плевра эмпиемасы –
плевра қуысында іріңнің жиналуы.
Пиопневмоторакс – плевра қуысында ірің мен
ауаның жиналуы.
Слайд 30Плевра эмпиемасының жіктелуі
пайда болуы бойынша:
Біріншілік:
а. жарақаттық кеуде клеткасының сүйектерінің жарақатынан кейін, сүйектерінің
жарақатынсыз;
б. өкпеге және көкірек аралық мүшелеріне операциядан кейін;
в. Бактеремиядан кейін.
Екіншілік:
инфекцияның басқа қабынған аймақтардан (өкпе, көкірек аралық, көкет асты кеңістігі, кеуде қабырғасы) таралғаннан кейін:
а. контактті жолмен (мета- и парапневмониялық);
б. лимфогенді жолмен;
в. Гематогенді жолмен.
Слайд 31Қоздырғыш сипаты бойынша:
Бейарнамалы:
стрептококкты,
пневмококкты,
стафилококкты,
диплококкты,
анаэробты.
тағы басқалар
Арнамалы:
А. туберкулёзды;
Б. актиномикозды;
В. Аралас.
Слайд 32Экссудат сипаты бойынша:
Іріңді.
Шірулі.
Іріңді-шірулі.
Сырқат кезеңдері бойынша:
Жедел - 3 айға дейін.
Созылмалы -
3 айдан артық.
Слайд 33Іріңді кеңістіктің орналасуы және ірің құрамы бойынша:
Бос эмпиемалар: тоталды, орташа,
кіші;
Шектелген эмпиемалар – көпкамералы, бір камералы апикалды, қабырғалық, медиастиналды, базалды,
бөлшек аралық;
Екі жақты плевриттер: бос және шектелген.
Слайд 34Сыртқы ортамен байланысы бойынша:
Байланысқан;
Байланыспаған.
Слайд 35Созылмалы эмпиемада:
қалдық эмпиематозды
бронхоплевралды
Плевра-терілік
бронхо-плевро-терлік жыланкөзбен.
Слайд 36Асқыну сипаты бойынша:
1. асқынбаған;
2. асқынған:
субпекторалды флегмонамен, өкпе фиброзымен,
Бауыр, бүйрек функциясының бұзылысымен,
медиастинитпен,
перикардитпен.
Слайд 37Этиологиясы
Плевра қуысына өкпе абсцессі іріңдігінің ашылуы, соның ішінде бронх өзегімен
байланысқан, пиопневмоторакс дамуымен;
Кеуде клеткасының жарақаты арқылы инфекцияның плевра қуысына өтуі;
Слайд 38
Резекцияланған өкпенің бронх тұқылының тігістерінің тұрақсыздығы;
Қуысты мүшенің: өңеш, асқазан, тоқ
ішек плевра қуысына перфорациясы;
Өңеш-азқазандық немесе өңеш-ішектік анастомоз тігістерінің тұрақсыздығы.
Слайд 39Плевраның жедел эмпиемасында дамитын өзгерістер патогенезін анықтайтын негізгі факторлар.
Бактериалды токсиндер
әсері;
Интоксикацияның дамуы;
экссудатпен, ауамен жоғарғы қуысты венының қысылуы;
Слайд 40
Экссудатпен, ауамен өкпенің қысылуы нәтижесінде өкпе вентиляциясының бұзылысы;
гипопротеинемия;
гидроионды
бұзылыстар;
қышқыл-негізді тепе-теңдіктегі ығысулар;
гипоксия;
Гомеостаздың басқа да бұзылыстары.
КЛИНИКАСЫ.
Дене қызуының көтерілуі, күрт басталуы;
Бүйріндегі ауырсыну;
қалтырау;
тахикардия;
үдемелі ентігу;
Тыныс алғанда сәйкес бөліктің қозғалысының шектелуі;
Слайд 42
Экссудат орналасқан аймақта перкуторлы дыбыстың қысқаруы;
Тыныс күрт әлсіреген немесе естілмейді;
Қабырға
аралық кеңістіктердің ісінуі және ауырсынуы;
Көкірек аралықтың сау жаққа қарай
ығысуы;
Слайд 43
Рентгенологиялық тұрғыдан Дармуазо қиғаш сызығы бар және интенсивті қараю –
сұйықтық анықталады немесе жоғарғы шекарасы горизонталды пиопневмоторакс анықталады;
Қандағы лейкоцитоз 20-30х10*9/л
дейін;
Лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы;
ЭТЖ 40-60 мм/с дейін.
Слайд 44
Өкпе абсцессінің плевралды кеңістікке жедел ашылғанда шок белгілерімен дамитын пиопневмоторакстың
жедел түрі дамиды.
Іріңдіктің плевраға ашылған аймағында жабысқақтар болған жағдайда
клиникалық суреті бәсеңдеу болады – пиопневмоторакстың жұмсақ түрі.
Слайд 45
Жедел эмпиеманың созылмалыға ауысу себептері:
Ағза реактивтілігінің төмендеуі;
Жедел эмпиеманың ұзақ ағымы;
бронхо-плевралды
жыланкөз;
Слайд 46
Өкпедегі, кеуде клеткасындағы, көкірек аралықтың жойылмаған қабыну ошағы;
Өкпе тінінің плевралды
кеңістіктегі секвестрі;
Өкпенің эластикалылығы мен жайылу мүмкіндігі бар жойылған фиброзы.
Слайд 47 Плевра эмпиемасының диагнозын негіздеу:
Шағым және анамнез мәліметтері бойынша;
Физикалды тексеру;
Рентгенологиялық зерттеу;
Плевралды
пункция мәліметтері бойынша.
Слайд 48Плевралды пункция техникасы.
Плевра пункциясы отырып жасалынады.
Таралған түрінде – көбіне
артқы аксиллярлы сызық бойынша VI-VIII қабырға аралықта, перкуторлы дыбыстың ең
тұйықталған аймағында жасалынады.
Пункция орны новокаинның 0,5% ерітіндісімен жансыздандырылады және төмен орналасқан қабырғаның жоғарғы шетінен стерилді инемен тесіледі.
Жапқышы бар арнайы инені немесе оған резинкалы түтік киілген арнайы инені қолданады.
Бір ретте 1000-1500 мл артық емес сұйықтықты аспирациялау дұрыс.
Слайд 49Созылмалы эмпиемасы бар науқастарға рентгенконтрастты плеврографияны жасайды.
Плевро-торакалды жыланкөздер болғанда
фистулография жасайды.
Информативті әдіс - ангиопульмонография.
Слайд 50
Жедел эмпиеманы емдеу әдістері:
Пункция,
плевралды қуысты үнемі дренаждау.
Плевра қуысындағы инфекцияны басу, инфекция көзін жою.
Өкпені
жаю, экссудатты жою, емдік дене шынықтыру.
Ағза реактивтілігін жоғарлату.
Слайд 51Дезинтоксикационды терапия.
Комплексті синдром бойынша гомеостаз коррекциясы
Симптоматикалық терапия: жылытқыш компрестер, зақымдалған
кеуде бөлігін қатты таңып, иммобилизациялау (ауырсыну кезінде); кодеин, жөтелгенде этилморфин
гидрохлориді; қан айналым жетіспеушілігінде кардиотониялық заттар. Плевралды бітісуін алдын алу мақсатында тыныс алу гимнастикасы және массаж көрсетілген.
Слайд 52Жедел эмпиемада операцияға көрсеткіштер:
Кернеулі пневмотракс дамыған пиопневмоторакстың «жедел» түрінде пункция
және плевра қуысын дренаждайды;
Пункциялармен емдеу эффективсіздігі;
Бронхо-плевралды жыланкөздің болуы;
Консервативті
емге көнбейтін өкпе абсцессімен қосарлануы.
Слайд 53Плевраның жедел эмпиемасында дұрыс:
Іріңді және фибринді тиянақты алуға болатындай қабырға
аралық торакотомия;
Антисептиктермен және протеолитикалық ферменттермен плевра қуысын санациялау;
Кейінгі жабық ем
үшін плевра қуысын дренажды түтіктермен дренаждау.
Слайд 54
Созылмалы эмпиеманы тек хирургиялық жолмен емдейді.
Өкпе декортикациясымен плеврэктомия
жасалынады.
Өкпеде іріңді ошақтар болғанда оны өкпе резекциясымен толықтырады:
сегмент-, бисегмент-, лоб-, пульмонэктомиямен.
БРОНХОЭКТАЗИЯЛАР
Бронхоэктазиялар немесе бронхоэктаздар – бұл орта немесе кіші бронхтардың өзектерінің
тұрақты патологиялық кеңеюі және олардан бронхиалды секреттің эвакуацясының бұзылысы мен бронх қабырғаларының және айналасындағы тіндердің қабынуы.
Сырқат көбінесе жастық шақта 10-30 жаста байқалады. Ер және әйел адамдар бірдей ауырады.
Слайд 57БРОНХОЭКТАЗИЯЛАРДЫҢ ЖІКТЕЛУІ.
1. Пайда болуы бойынша:
а. біріншілік: туа және жүре пайда болған;
б. екіншілік.
2. Таралуы бойынша:
а. бір жақты;
б. зақымдалу аймағы сегменті, бөлігі жағы көрсетілген екі жақты.
3. Морфологиялық ерекшеліктері бойынша:
а. цилиндрлы;
б. қапшық тәрізді;
в. аралас.
Слайд 58
4. Ателектаз бар болуына байланысты:
а. ателектазды;
б. ателектазсыз.
5. Стадиялары бойынша: I ; II a, II б ; III а, III б ;
6. Ағымы бойынша:
а. ремиссия кезеңі;
б. өршу кезеңі.
7. Асқынулары бойынша:
а. асқынбаған;
б. асқынған: қан кету, плевра эмпиемасы, пиопневмоторакс, амилоидоз.
Слайд 59Бронхоэктазиялардың дамуына әсер ететін факторлар:
1. бронх қабырғасының эластикалық қасиетінің туа
немесе жүре пайда болған өзгерісі;
2. бронх өзегінің тарылуы немесе обтурациясы:
шырыштың ісінуі, ісік, іріңді тығынды, бөгде зат;
3. зақымдалған аймақта бронх ішілік қысымның жоғарлауы: бронх қабырғасына ішінен қысым түсуі, тұрақты жөтел;
4. өкпе тінінің ауалығының төмендеуі, ателектаз: бронх қабырғаларын сырттай созуы.
Слайд 60КЛИНИКАСЫ
Ағымында өршу және ремиссия кезеңдері
үнемі алмасып отырады.
Өршу кезеңіне тән симптомдар:
Таңертең көлемді қақырықпен жөтел;
Қанмен түкіру;
Дене
қызуының жоғарлауы;
Кеудедегі ауырсыну;
Ентікпе.
Слайд 61 Физикалды тексергенде анықталады:
Барабан таяқшалары түріндегі қол саусақтарының шеткі фалангаларының
деформацмясы;
Сағат шынысы тәрізді тырнақтардың деформациясы;
Зақымдалған аймақтардың үстінде перкуторлы дыбыстың
қысқаруы;
Бронхиалды дыбысы бар әлсіреген тыныс;
Көптеген ысқырықты құрғақ және ылғалды сырылдар.
Слайд 62Бронхоэктазды ауру дамуының
клиникалық стадиялары
І стадия — бастапқы. Тұрақты емес
жөтел, шырышты-іріңді қақырықпен, сирек өршулер. Бронхография кезінде бір өкпелік сегмент
көлеміндегі цилиндрлі бронхоэктаздар анықталады.
ІІ стадия — бронхоэктаздардың іріңдеу стадиясы.
Алғашқы период бронхопневмония түрінде асқынатын іріңді бронхитпен көрінеді.
Екінші периодында тәулігіне 100-200 мл іріңді қақырық шығатын тұрақты жөтел болады. Кей жағдайларда қан қақыру мен қан кету болады.
Бронхопневмония түріндегі өршулер жылына 2-3 рет байқалады. Іріңді интоксикация, жүрек және тыныс жетіспеушілігі байқалады. Рентгенологиялық зерттеу кезінде зақымдалу аймағы өкпенің 1-2 бөлігін алады, өкпе тінінің фиброз ошақтары бар болады. Өршу кезеңінде пневмония фокустары анықталады.
Слайд 63III стадия — деструкция стадиясы.
III а — ауыр, айқын интоксикациямен.
Іріңді қақырық көлемі - 500—600 мл/тәу; жиі қанмен қақырулар, өкпелік
қан кетулер. Бауыр мен бүйрек функциясының қайтымсыз өзгерістері дамиды. Рентгенологиялық тұрғыдан көптеген қап тәрізді бронхоэктаздар, тараған пневмосклероз, көкірек аралықтың зақымдалған жаққа ығысуы.
III б стадиясында жоғарыда айтылған симптомдарға жүрек жұмысының ауыр бұзылыстары, тыныс жетіспеушілігі, бауыр мен бүйректің қайтымсыз дистрофиялық өзгерістері қосылады.
Слайд 64
1 кезеңде:
1. Кіші бронхтар d=0,5-1 см дейін кеңейген;
2. Бронх қабырғалары
цилиндрлі эпителиймен жабылған;
3. Бронх өзегінде шырыш.
Бұл кезеңде іріңдеу
жоқ.
Слайд 65
2 кезеңінде:
1. Бронх қабырғаларында қабынбалы өзгерістер;
2. Цилиндрлік эпителий бір
жерлерінде көп қабатты жалпақ эпителиймен, ал басқа жерлерде мүлдем сылынып,
шырыш жарасын түзеді;
3. Шырыш асты қабатында тыртықты дәнекер тін.
Слайд 663 кезеңінде:
1. Іріңдік процесс бронхтардан өкпе тініне өтіп, онда абсцесстер
мен пневмосклероз түзеді;
2. Бронхтар елеулі кеңейген, перибронхиалды дәнекер тіннің күшті
склероз, бронх қабырғаларында некроз және қабыну аймақтары бар;
3. Кеңейген бронхтар мен абсцесстер қуысы шірулі иісі бар некроздалған тінмен және сұйықтықпен толған.
Слайд 67КҮМӘНСІЗ ДИАГНОСТИКА
Қатты бронхоскопты немесе фибробронхоскоппен бронхоскопия.
Бронхографияны трахеобронхиалды өзекке контрастты
зат йодолиполды тікелей енгізу арқылы жүргізеді.
Слайд 68Бронхоскопия. Эндофото. Суль белгісі.
Бронхтардың дисталды кеңеюі: іріңмен толған
устьелерде опалесцирлеуші ауа көпіршіктерінің пайда болуы.
Слайд 69 Оң өкпенің төменгі бөлігінің бронхограммасы. Қап тәрізді бронхоэктаздар IV-VI
қатарлы кеңейген бронхтарда тұйық аяқталады және олар бүйірлік бұтақтардан айырылған.
Слайд 70
Бронхограмма.
Ателектазды түрі кезінде кеңейген бронхтар бір-біріне жақын орналасады, ал ателектаз
болмағанда, өзінің қалыпты орнын алады.
Слайд 71
ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗ
созылмалы деформациялаушы
бронхит;
бронх обыры;
өкпе туберкулёзі;
Өкпе абсцессі;
Ошақты пневмосклероз;
Слайд 72Бронхоэктазды аурудың емі
Бронхиалды ағаштың белсенді және енжар санация әдістері.
Бронхоэктаз
локализациясына байланысты позиционды дренаж.
Күніне 2 рет постуралды дренаж (таңертең
ұйқыдан кейін және кешке жатар алдында).
Антибактериалды терапия: пенициллин тобының препараттары, тетрациклиндер және цефалоспориндер. Интрабронхиалды лимфотропты енгізу әдісі қолданылады.
Слайд 73Екі жақты зақымдалу кезінде бір санацияға 80-120 мл санациялайтын сұйықтық,
ал бір жақтыға 60-80 мл жасалынады. 0,1-0,2% диоксидин ерітіндісіне 2%
натрий гидрокарбонатын қосады немесе 0,1% калий тұзының фурагинын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндесіне араластырып, муколитиктерді қосады.
Слайд 74Муколитиктен немесе бронхосекретолитикалық препараттар.
Ацетилцистеин фибринді және қан ұйындыларын ерітетін
әсері бар секретті бөлетін мукозды клеткаларға әсер етеді, детоксикация процестеріне
қатысатын глутатионды бөледі.
Слайд 75
Емдік бронхоскопия кезінде 5-10% флуимуцил ерітіндісінің 3-6 мл қолданылады. Күн
ара 8-10 санация курсын жасайды. Жылына 2-3 емдік бронхоскопияларды жасау
керек. Бірақ олар қысқа болуы мүмкін.
Слайд 76Операцияға қарсы көрсеткіштер:
Өкпенің кең екі жақты зақымдалулары.
Айқын жүрек-қан тамырлық және
тыныстық жетіспеушілік, созылмалы диффузды бронхит.
Бауыр мен бүйректің ауыр қайтымсыз өзгерістері.
Операциядан
кейін санитарлы-курортты ем және диспансерлік бақылау көрсетілген.
Слайд 77Бронхоэктазды ауруының негізгі асқынулары:
Қайталамалы қан кетулер;
Плевра эмпиемасы;
спонтанды пневмоторакс;
өкпе
абсцесстері мен гангренасы;
бас миының абсцесстері;
менингит.
