Слайд 1СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Пропедевтика внутренних болезней
Слайд 2Сердечная недостаточность – это синдром или патологическое состояние, при котором
сердце неспособно доставлять к органам и тканям необходимое для нормального
функционирования количество кислорода и питательных веществ, или оно может выполнить эту работу только при включении компенсаторных механизмов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ сердечной НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Слайд 3Сердечная недостаточность
Систолическая сердечная недостаточность
Нарушение систолы желудочков (уменьшение систолического выброса)
Диастолическая сердечная
недостаточность
Нарушение диастолического расслабления желудочков
Слайд 4Причины
сердечной недостаточности
Нарушение систолической функции
1. Поражение сердечной мышцы
первичное (миокардит, инфаркт
миокарда, хронич. ИБС, кардиосклероз)
вторичное (гипо- или гипертиреоз, анемия, ожирение)
2. Гемодинамическая
(функциональная) перегрузка миокарда
давлением (гипертензия большого или малого круга кровообращения, стенотические пороки)
объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты)
комбинированная (комбинированные пороки сердца, сочетанная патология сердца)
Нарушение диастолического наполнения желудочков
гипертрофия миокарда (на фоне артериальной гипертензии или аортального порока), кардиосклероз, адгезивный перикардит, экссудативный перикардит
Нарушения сердечного ритма
(мерцательная аритмия, тахикардии/брадикардии)
Слайд 5Компенсаторные механизмы
Миокардиальные механизмы:
Механизм Франка-Старлинга (чем больше растяжение мышечного волокна, тем
больше сила сокращения) – включается при перегрузке объемом
Гипертрофия миокарда
Концентрическая (без
дилатации) – при перегрузке давлением
Эксцентрическая (с дилатацией) – при перегрузке объемом
Нейроэндокринная активация:
Активация САС, выброс катехоламинов (в ответ на гипоксию) – увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений
Активация РААС (в ответ на уменьшение почечного кровотока)
ЮГА –- Ренин
АПФ
Ангиотензиноген ---- АТI ------ АТII – вазоконстрикция и повышение АД
альдостерон АДГ (увеличение ОЦК)
Натрийуретические пептиды предсердный (при растяжении предсердий) и мозговой (при растяжении желудочков) – вазодилатация и увеличение диуреза
Слайд 6Гемодинамические следствия сердечной недостаточности
Относительное или абсолютное снижение сердечного выброса
Повышение конечного
диастолического давления в желудочке
Расширение сердца (миогенная дилатация)
Застой крови в венах
большого или малого круга кровообращения
Слайд 7Формы сердечной недостаточности
По нарушению функции сердца
Систолическая
Диастолическая
По быстроте развития
симптомов
Острая (вследствие остро развивающегося падения сократительной функции одного
из желудочков)
Хроническая (при длительно протекающих заболеваниях миокарда)
В зависимости от преимущественного поражения левого, правого или обоих желудочков
левожелудочковая (застой в малом круге кровообращения)
правожелудочковая (застой в большом круге кровообращения)
тотальная
Слайд 8Острая левожелудочковая сердечная недостаточность
Слайд 9Клинические формы острой левожелудочковой сердечной недостаточности
Сердечная астма – интерстициальный отек
легких и резкое увеличение давления в сосудах малого круга кровообращения
выраженная одышка вплоть до приступа удушья, кашель (сухой или с серозной мокротой); положение «ортопноэ», цианоз, притупление перкуторного звука в ниж.отд. легких, ауск.легких: вначале жесткое дыхание и сухие хрипы, потом крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; сердце: тоны приглушены, учащены, акцент II тона над ЛА, ритм галопа, пульс частый малого наполнения
Отек легких
Альвеолярный отек легких – пропотевание плазмы в просвет альвеол.
Проявляется удушьем, клокочущим дыханием, кашлем с пенистой розовой мокротой; ортопноэ, выраженный цианоз, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких
Кардиогенный шок – при резком снижении сердечного выброса. Проявляется падением АД, нарушением сознания, учащением и ослаблением пульса (нитевидный), поверхност-ным дыханием, олигурией.
Слайд 10Неотложная терапия отека легких
Ингаляции кислорода, пропущенного через 70° спирт
Периферические вазодилататоры
(нитроглицерин п/язык или в/в)
Диуретики (лазикс)
Наркотические анальгетики
Сердечные гликозиды (при постоянной
форме мерцательной аритмии и отсутствии ОИМ)
При резком падении АД – инотропные средства (допамин, добутамин)
Слайд 11Хроническая сердечная недостаточность
Слайд 12Хроническая систолическая сердечная недостаточность
Хроническая систолическая сердечная недостаточность – клинический синдром,
осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся наличием одышки при физической
нагрузке (а затем и в покое), быстрой утомляемости, отечным синдромом, наличием объективных и инструментальных признаков нарушения функций сердца в покое (аускультативные данные, ЭКГ, ЭХО-КГ)
Слайд 13Патогенез систолической ХСН
Ухудшение функции миокарда
Снижение сердечного выброса
Уменьшение перфузии органов
Гипоксия
почек
мышц
Накопление лактата,
атрофия
Утомляемость
Периферическая вазоконстрикция
ренин, ангиотензин II
альдостерон
Периферическое сопротивление
Задержка ионов Na и воды
Объем плазмы
Увеличение
преднагрузки на сердце
Стимуляция
симпатич. нервной
системы
Увеличение постнагрузки на сердце
АДГ
Отеки
Увеличение конечно-диастолич. объема, растяжение полостей
Ремоделирование миокарда: увеличение длины и диаметра кардиомиоцитов, рост интерстиция
Тахикардия
Одышка
Слайд 14Хроническая левожелудочковая недостаточность
Одышка (усиливается в горизонтальном положении)
Кашель, кровохарканье («сердечный бронхит»)
Ортопноэ
Цианоз
Тахикардия
Признаки
миогенной дилатации ЛЖ
верхушечный толчок ослаблен и смещен влево;
границы сердца
расширены влево;
аускультация сердца – ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке за счет относительной недостаточности митрального клапана
Акцент II тона на ЛА
Влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижних отделах легких
Слайд 15Хрон. правожелудочковая недостаточность
Одышка
Отеки
Цианоз (акроцианоз)
Лицо Корвизара
Увеличение венозного давления (набухание шейных вен)
Увеличение
печени
Венозный застой во внутренних органах (в желудке, кишечнике, почках, ЦНС)
Признаки
дилатации ПЖ:
Осмотр и пальпация: сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация
Перкуссия: расширение абсолютной тупости, расширение относит. тупости вправо, а затем и влево
Аускультация: глухость тонов, систолический шум в области мечевидного отростка за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана
Слайд 16Цианоз лица
F a c i e s
m i
t r a l i s
при ревматическом пороке сердца (“митральная
бабочка”)
Слайд 17Периферический цианоз (акроцианоз)
Слайд 18Отечный синдром при сердечной недостаточности
Слайд 19Застойная (гипостатическая) экзема при отечном синдроме
Слайд 20Дополнительные методы исследования при ХСН
ЭКГ признаки гипертрофии желудочков или предсердий,
перенесенного инфаркта (патологические зубцы Q), нарушения ритма и проводимости
Эхо КГ
– Расширение камер сердца, снижение фракции выброса при систолической СН, диастолическая дисфункция, признаки порока, гипертрофии ЛЖ, инфаркта миокарда
Rg признаки венозного застоя в малом круге, гидроторакс, кардиомегалия
Лабораторные методы: увеличение содержания натрий-уретического пептида
Слайд 21Хроническая диастолическая сердечная недостаточность
Нарушение расслабления сердца и наполнения желудочков кровью
в диастолу
Недостаточное расслабление миокарда (повышение «жесткости» миокарда)
Гипертрофия и утолщение
стенки миокарда
Фиброз, кардиосклероз
Воспаление
Компрессия извне (перикардиты)
Нарушение функции предсердий (особ., левого) – фибрилляция предсердий
(25% крови поступает в желудочки за счет систолы предсердий)
Слайд 22Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность: Эхо-КГ
Систолическая сердечная недостаточность кроме признаков
изменений камер сердца, толщины его стенок всегда сопровождается нарушением фракции
выброса левого желудочка, что определяется по ЭХО-КГ. Это более тяжелая форма ХСН
Диастолическая сердечная недостаточность – не сопровождается уменьшением систолического выброса.
Слайд 23Классификация ХСН
(Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко)
Стадия Клинические признаки
I ст Признаки СН (одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуют
в
покое и появляются при физ.нагрузке
II ст Признаки имеются в состоянии покоя
II
A Признаки застоя в одном круге кровообращения – левожелудочковая недостаточность (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, “застойные”
хрипы в легких)
или правожелудочковая (одышка, цианоз, тахикардия,
набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки)
II Б Тотальная СН с застоем в обоих кругах кровообращения
III ст Постоянное наличие симптомов и дистрофические изменения органов и тканей (желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи)
Слайд 24Нью–Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности
I функц. класс – обычная физическая
нагрузка не вызывает утомляемости, одышки или сердцебиения
II функц. класс –
легкое ограничение физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли
III функц. класс – выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики
IV функц. класс – симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке
Слайд 25Пять основ в тактике ведения б-х с ХСН
Диета
Режим
физической активности
Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для бх с
ХСН
Кислородотерапия
Медикаменотозная терапия
Механические, электрофизиологические и хирургические методы лечения
Слайд 26Диета больных с ХСН
1. Ограничение поваренной соли
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г
NaCl);
II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl)
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием
соли и приготовление без соли ( < 1.0 г NaCl)
2. Умеренное ограничение жидкости (до1,5 л/сут)
3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка
Слайд 27Физическая реабилитация больных с ХСН
Показания:
ФК ХСН I – IV (NYHA)
больные
со стабильным течением ХСН
Противопоказания:
активный миокардит
стенозы клапанных отверстий
цианотические врожденные пороки
нарушения
ритма высоких градаций
приступы стенокардии при низкой ФВ
Слайд 28Препараты для лечения ХСН
1. Ингибиторы АПФ
2. Диуретики
3. Сердечные гликозиды
4.
Бета-адреноблокаторы
5. Антагонисты альдостерона
Слайд 29«Классические» представления о застойной СН
Слайд 31Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации
Слайд 32Показатели смертности от инсульта среди лиц 35-74 лет в разных
странах
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2003
Слайд 34Определение артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия - стабильное повышение артериального давления:
САД ³140 мм рт. ст.
и / или
ДАД ³ 90 мм
рт. ст
Слайд 35Классификация АГ по этиологии
Первичная (эссенциальная) АГ
- синоним -
гипертоническая болезнь (термин предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. )
Вторичные
(симптоматические ) АГ
Артериальной гипертензией страдают 20 – 40% взрослого населения; у лиц старше 65 лет распространенность АГ достигает 50 –65%
Слайд 36Первичная (эссенциальная) артериальная гипертония
Гипертоническая болезнь (эссенциальная, первичная артериальная гипертензия)
-
хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии
(АГ).
Эссенциальная АГ не связана с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).
Слайд 37Классификация вторичных (симптоматических) АГ
Почечные (нефрогенные)
Эндокринные (тиреотоксикоз, гипотиреоз,
опухоли надпочечников и гипофиза)
Гемодинамические (коарктация аорты)
Центрогенные (опухоли
мозга, нарушения мозгового кровообращения)
Ятрогенные (глюкокортикоиды и др.)
Слайд 38Гипертоническая болезнь (70-75%)
Почечные (12-15%)
Эндокринные (3-5%)
Гемодинамические (2-3%)
Лекарственные (1-2%)
Центрогенные (1-2%)
Слайд 39Основные причины повышения АД
Систолического АД
Увеличение сердечного выброса и притока крови
в артериальную систему в период систолы
Уменьшение эластичности (увеличение ригидности, плотности)
стенки аорты (напр., при атеросклерозе)
Диастолического АД
Повышение тонуса (спазм) артериол, ведущее к росту общего периферического сопротивления
Слайд 40Патофизиологические механизмы регуляции артериального давления
Прессорная система
Симпато-адреналовая система
Ренин-ангиотензин-альдостероновая
система
Вазопрессин
Система эндотелинов
Депрессорная система
Барорецепторы синокаротидной зоны
Предсердный и
мозговой натрийуретический пептиды
Липиды мозгового вещества почек
Эндотелиальный фактор релаксации (NO)
Депрессорные простагландины
Система кининов
Слайд 41 Тип нервной системы
Факторы риска гипертонической болезни
Повышение уровня холестерина
Слайд 42Гипертоническая болезнь – патологическое состояние организма, проявляющееся стойкой, длительной систолодиастолической
гипертензией, в развитии которого имеют значение генетическая предрасположенность, дисфункция центральной
нервной и нейро-эндокринной систем, мембранорецепторная патология, приводящие к структурной перестройке сосудов, сердца, почек.
Слайд 43АГ
Головной мозг
ХПН
ГЛЖ, ИМ, ХСН,
внезапная смерть
Инсульт, энцефалопатия
Органы-мишени артериальной гипертензии
Сердце
Почки
Ретинопатия
Глазное дно
Поражение периферических
артерий
Сосуды
Слайд 44Клиника артериальной гипертонии
Жалобы:
головная боль в затылочной области, головокружение, шум в
ушах, мелькание мушек перед глазами;
сердцебиение, боль в сердце;
носовые кровотечения;
нарушение сна, снижение работоспособности;
нарушение зрения.
70% больных жалоб не предъявляют!
Слайд 45Объективное обследование:
Пальпация области сердца – смещенный кнаружи усиленный верхушечный толчок.
Перкуссия
– расширение границ сердца влево.
Аускультация – акцент II тона
на аорте, ослабление I тона на верхушке. Иногда на верхушке – систолический шум относительной недостаточности митрального клапана.
Твердый напряженный пульс.
Основной объективный признак болезни: стабильное повышение АД
(2–3–кратное измерение АД с интервалом 2 мин. и подтверждением уровня АД через 2 недели).
Слайд 49Дополнительные методы
Суточное АД-мониторирование определяет наличие и характер гипертензии
ЭКГ – признаки
гипертрофии левого желудочка, признаки ишемии миокарда или инфаркта
Rg грудной клетки
выявляет гипертрофию ЛЖ (аортальная конфигурация сердца)
Эхо-КГ – гипертрофия ЛЖ (увеличение массы миокарда и/или утолщение стенки ЛЖ)
Глазное дно – общая бледность, узкие и извитые артерии, расширение вен, иногда кровоизлияние в сетчатку.
Общ. анализ мочи – микроальбуминурия, протеинурия.
C целью исключения симптоматической гипертензии дополнительное обследование индивидуализировано
Слайд 51Классификация гипертонической болезни
Стадии гипертонической
болезни:
І стадия – отсутствует поражение органов-мишеней.
ІІ стадия – имеются изменения одного или нескольких органов-мишеней:
Гипертрофия левого желудочка сердца (по ЭКГ или ЭхоКГ)
Утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки
Небольшое повышение сывороточного креатинина (1,2 – 1,5 мг/дл)
Микроальбуминурия (МАУ) 30 – 300 мг/сутки.
Гипертоническая ретинопатия: сужение артерий сетчатки
Слайд 52Классификация гипертонической болезни
Стадии гипертонической
болезни:
ІІІ стадия – имеются ассоциированные клинические состояния:
Цереброваскулярные болезни – мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки;
Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность;
Поражения почек – протеинурия, почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 1,5 мг/ дл),
Заболевания периферических артерий – расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий;
Гипертоническая ретинопатия – кровоизлияния или экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва.
Слайд 53Классификация гипертонической болезни
Стадии гипертонической
болезни:
І стадия – отсутствует поражение органов-мишеней.
ІІ стадия – имеются изменения одного или нескольких органов-мишеней.
ІІІ стадия – имеются ассоциированные клинические состояния.
Степень артериальной гипертонии:
1 степень (мягкая АГ), 2 степень (умеренная АГ), 3 степень (тяжелая АГ).
Сердечно-сосудистый риск:
Риск 1 (низкий), риск 2 (умеренный), риск 3 (высокий), риск 4 (очень высокий).
Слайд 55Стратификация риска
Риск в каждой категории рассчитывается, исходя из данных
эпидемиологических исследований о риске смерти за ближайшие 10 лет от
сердечно-сосудистых заболеваний (по новой европейской модели SCORE – Systemic Coronary Risk Evaluation).
Категории риска:
Очень высокий риск > 10%
Высокий риск 5 – 9%
Умеренный риск 1 – 4%
Низкий риск < 1%
Слайд 56Критерии стратификации риска
Уровень АД
Сопутствующие факторы риска
Поражение органов-мишеней
Ассоциированные клинические состояния (АКС)
Наличие
сахарного диабета
Слайд 57Факторы, влияющие на прогноз пациентов с АГ
Национальные рекомендации по профилактике,
диагностике и лечению артериальной гипертонии 2004 г.
Слайд 59Типы ожирения
Бедренное (периферическое)
Центральное
(висцеральное)
Слайд 60Окружность талии – характеризует накопление висцерального жира
Слайд 61Метаболический синдром –
- группа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающая:
Центральное (абдоминальное) ожирение
Диабет или нарушенную толерантность к
глюкозе
Гипертонию
Дислипидемию
“Смертельный Квартет”
Слайд 62Примеры диагностических заключений
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии.
Cтепень АГ 1. Сахарный диабет типа 2. Риск 4 (очень высокий).
Слайд 63Увеличение продолжи-тельности жизни
Снижение АД
Предотвращение развития осложнений
Главная цель лечения АГ
Главная цель
лечения АГ: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни
Главный
путь к цели: максимально переносимое снижение АД с обеспечением высокого качества жизни
Слайд 65Немедикаментозное лечение
Снижение массы тела до идеальной
Прекращение курения
Уменьшение
потребления кофеина
Ограничение потребления алкоголя (не более 20 - 30
г этанола в день)
Увеличение физической активности
Другие меры по изменению образа жизни (контроль стресса, релаксация, психотерапия)
Слайд 66Диетические рекомендации
Ограничение поваренной соли (4,5 г/день, для пожилых -
2 г/день)
Увеличение потребления продуктов, богатых калием, магнием, кальцием
Увеличение
потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов
Ограничение животных жиров
Ограничение легко усваиваемых углеводов
Слайд 67Медикаментозное лечение проводится систематически – постоянно!
Слайд 68
Ингибиторы АПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензина I
Антагонисты кальция
Диуретики
Бета-адреноблокаторы
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Рекомендации по лечению АГ
Выбор препарата
Большинству пациентов
(74%) требуется комбинированная антигипертензивная терапия
