СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ

кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через 1 нед. и сопровождается

слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом.

Ожоги III степени делят на ожоги IIIа и IIIб степени. IIIа степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 недель, наступает заживление с образованием грубых гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи - потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

(полный некроз кожи), отторгается через 3-5 недель, рана покрывается грануляциями;

для заживления требуется пересадка кожи.

При ожоге IV степени наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют "правило девяток" Уоллеса: площадь поверхности головы и шеи составляет 9 %, верхней конечности - 9 %, нижней - 18 %, передней и задней поверхностей туловища - по 18 %, площадь промежности и половых органов - 1 %.

(ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого

- 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести.

Ожоговую травму считают:
Легкой при ИФ до 30 ед.,
Средней тяжести 31 < ИФ < 90 ед. (выживают 40-70 % пострадавших),
Тяжелой 91 < ИФ < 120 ед. (выживают 20-30 %), крайне тяжелой ИФ > 120 ед. (выживают менее 10 %).

ожога
Во-первых, глубокие ожоги бывают при воздействии на кожу пламени, поверхностные

— горячей жидкости и пара.

Во-вторых, при глубоких ожогах пораженная кожа не отечна, сухая, она даже несколько западает в сравнении с участками поверхностного ожога. Через сгоревший
серый или коричневый эпидермис видны темно-коричневые линии тромбированных
вен. При поверхностных ожогах кожа гиперемирована, ярко-розового цвета, отечная. Могут быть пузыри отслоенного отечной жидкостью эпидермиса. Если они сорваны, то ожоговая рана влажная, а кожа под снятым эпидермисом ярко-красная.

В-третьих, при глубоких ожогах кожи исчезает восприятие боли, поскольку поражены нервные окончания. Поэтому выдергивание волоса в ожоговой ране при глубоком ожоге безболезненно (волосяная проба) и смачивание раны спиртом тоже безболезненно (спиртовая проба — на рану кладется марлевый шарик, смоченный
спиртом). При поверхностном ожоге это вызывает боль.

коагуляция белка, образуется коагуляционный некроз (сухой). При этом быстро образуется

плотный струп.
При воздействии щелочей образуется колликвационный некроз (влажный), по причине того, что щелочи связываются с белками и омыляют жиры. Образуется мягкий струп серо-зеленого цвета, выступающий над поверхностью кожи.
При оказании первой помощи состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов химических веществ. Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 минут.

общие симптомы (лучевая болезнь): тошнота, лейкопения, тромбопения, анемия и прочее.

При большой дозе возможно развитие сухого некроза.
При развитии лучевых ожогов характерно 3 фазы
Первичная реакция: несколько минут или часов после облучения. На коже возникает эритема (от нескольких часов до нескольких суток), иногда она сопровождается отеком, болями в поврежденном участке, петехиальными высыпаниями, может быть слабость, головная боль, рвота
Скрытый период: после исчезновения эритемы (от нескольких часов до 2-3 недель) на коже не наблюдается никаких изменений.
Период некротических изменений: гиперемия, отек, уплотнение кожи, боль. Могут выпадать волосы, затем появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, после вскрытия образуют язвы и эрозии.

промыть или иссечь кожу и ПЖК
Лечение некроза – по общим

принципам
Высококаллорийное питание, имунностимуляторы, стимуляторы гемопоэза, анаболические гормоны, витамины, возможна пересадка костного мозга

электричеством.

контакта, площади контакта, физического состояния организма и особенностей внешней среды.

Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна).

Различают общие поражения электрическим током (электротравма) и местные (электроожоги).

Различают четыре степени электротравмы:
I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания;
II степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания;
III степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением
функции сердечно-сосудистой системы;
IV степень — клиническая
смерть.

степени);
выглядят желтовато-бурыми или белесоватыми пятнами обычно округлой формы, края

приподняты, в центре вдавление, иногда форма может быть линейная;
как правило, безболезненны;
ткани, расположенные вблизи участка поражения, резко отечны в связи с расстройством крово- и лимфообращения;
несоответствие видимой поверхности ожога и объема поражения (ткани, расположенные под кожей, гибнут на большем протяжении, чем кожа);
появление поздних кровотечений через 2—3 недели после электротравмы вследствие поражения кровеносных сосудов и вторичных артериальных кровотечений после отторжения некротических тканей.

освобождения от действия тока, если пациент в сознании, надо успокоить

его, уложить, дать теплое питье и сразу же транспортировать в реанимационное отделение. В процессе транспортировки необходимо контролировать состояние пациента: следить за дыханием, пульсом, измерять артериальное давление

При отсутствии дыхания и сердечной деятельности искусственная вентиляция и непрямой массаж сердца проводятся на месте происшествия. Если в течение 2—3 минут нет эффекта, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи и перевод на управляемое дыхание.

Местное лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и характером повреждений по принципу лечения ожоговых ран

Следует подчеркнуть необоснованность помощи пострадавшим от молнии путем закапывания их в землю, при этом лишь теряется время, необходимое для оживления

реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях

кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах более 15—25% площади тела и глубоких ожогах более 10%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.

шок, токсемия, септикотоксемия и реконвалисценция
Первая фаза ожоговой болезни — ожоговый

шок.

В отличие от шока, сопровождающего механическую травму, при ожоговом шоке всегда выражена клиника эректильной фазы шока. Охваченный пламенем пострадавший может куда-то бежать, сопротивляться попыткам окружающих загасить на нем пламя.

Второй особенностью ожогового шока является длительная (до 3 суток) торпидная фаза. О тяжелых нарушениях микроциркуляции вследствие боли и плазмопотери говорит тот факт, что у пострадавшего нормальная температура. Это значит, что токсины не всасываются из поврежденных тканей. О выходе пострадавшего из ожогового шока и наступлении второй фазы ожоговой болезни — фазы токсемии говорит подъем температуры до 38 °С и выше

носа, частый пульс, рвота, снижение диуреза являются ведущими клиническими признаками

ожогового шока.
у детей и стариков ожоговый шок бывает при меньших площадях ожогов и протекает тяжелее. Детям истарикам надо выставлять диагноз шока и проводить необходимую противошоковую терапию, если площадь поверхностного ожога превышает 8—10% поверхности тела, а у детей до года — 5% поверхности тела.
Нарушение функции почек особенно характерно для ожогового шока. Это олигурия, гемоглобинурия и азотемия.
Снижение диуреза до 15—20 мл в час и гематурия являются признаками тяжелого ожогового шока.
Если площадь глубокого ожога более 40%, у больного анурия (суточный диурез до 100 мл), моча темно-коричневого цвета с осадком (гемоглобинурия) и запахом гари, то ожоговый шок крайне тяжелый.

Она начинается одновременно с восстановлением тканевого кровообращения — в сосудистое

русло попадают токсины из разрушенных ожогом тканей. Это проявляется нарастающей интоксикацией.
Первым признаком завершения шока и начала фазы интоксикации является подъем температуры у больного до 38—39 °С. Интоксикация также проявляется возбуждением или апатией больного, заторможенностью его, вплоть до комы, поносами или динамической кишечной непроходимостью. Нарастают гипопротеинемия и анемия. На фоне тяжелой интоксикации как проявление местных нарушений кровообращения могут быть острые язвы желудка и кишечника, которые осложняются чаще кишечным кровотечением и реже — прободением.
Фаза ожоговой токсемии продолжается до двух недель.

начинается с нагноения ожоговой раны. Бывает при обширных глубоких ожогах.

К общей интоксикации присоединяется интоксикация бактериальная. Септикотоксемия
сопровождается нарастающей гипопротеинемией и потерей массы больного. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Может быть интоксикационный психоз, проявляющийся возбуждением больного, зрительными галлюцинациями.
Проявлением бактериемии является лихорадка (иногда гектическая), могут быть гнойные метастазы, сепсис. Гнойные метастазы чаще бывают в крупные суставы (коленный, тазобедренный и др.). У детей гнойные метастазы бывают чаще в легкие — появляются острые абсцессы, которые прорываются в плевральную полость, возникает гнойный плеврит.
Нельзя до появления хороших грануляций (до полного отторжения струпа) помещать пострадавшего в ванну. Теплая вода с мылом размягчает ожоговый струп, расширяет сосуды — интоксикация после ванны может быть запредельной, и больной погибает

что она начинается с момента полного заживления ожоговых ран. Эта

фаза проявляется сохраняющимися патологическими изменениями со стороны внутренних органов : энтерит, гепатит, пиелонефрит, миокардит. Сохраняются похудание больного, анемия, что свидетельствует о нарушениях кроветворения. Формируются рубцовые контрактуры.
При незаживающих ранах развивается раневое истощение, которое может быть причиной смерти больного.
Ранняя некрэктомия при больших глубоких ожогах исключает фазу септикотоксемии, которая непременно наступила бы при обычном лечении ожоговой раны, то есть при выполнении бескровных этапных некрэктомий. Вот почему так важно доставить больного в ожоговый центр до 7—8 дня, когда можно еще выполнить раннюю кровавую некрэктомию с кожной пластикой.

среднего возраста пациентов с неотягощенным анамнезом при ожогах 15—20% поверхности

тела. При поверхностных поражениях пациенты испытывают сильную боль и жжение в местах ожога. В первые минуты и часы они несколько возбуждены. Частота сердечных сокращений до 90 уд. в минуту. Артериальное давление нормальное или незначительно повышено. Дыхание не нарушено. Функция почек сохранена, но при несвоевременной инфузионной терапии возможно развитие олигурии.

60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии

при сохраненном сознании. Частота сердечных сокращений 100—120 уд. в минуту, артериальное давление обычно снижается, если не проводится инфузионная терапия. Пациент зябнет, температура тела снижается, появляется жажда, диспепсические явления, может развиться парез желудочно-кишечного тракта. Отмечается снижение диуреза, сгущение крови. Дыхание учащается.

более 60% поверхности тела. Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание спутано,

наблюдается заторможенность. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное. К неблагоприятным признакам относятся тошнота, повторная рвота, часто цвета «кофейной гущи» (кровотечение из острых эрозий и язв желудка), икота.
Со стороны почек отмечается олигурия вплоть до анурии. В моче вначале наблюдается микро- или макрогематурия, которая нарастает (моча цвета «мясных помоев»), и быстро развивается анурия.
Отмечается сгущение крови. Плазмопотеря может достигать от 2 до 5 л в первые двое суток. В результате организм теряет много белка (гипопротеинемия), до 150—300 г в сутки. Температура тела пациента снижается до 36 °С и ниже.

признаков шока и имеющего ограниченную поверхность повреждения. Вначале пациенту вводят

наркотические анальгетики или дается наркоз закисью азота в смеси с кислородом. Выполняют тщательный туалет кожи вокруг раны и самой ожоговой поверхности, обильно промывая их растворами антисептиков или перекисью водорода.
Удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис.
Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, стенка пузыря становится биологической повязкой для раны под ним.
Затем накладывают мазевую повязку. Глубокие ожоги обрабатывают также, как и поверхностные, только завершают первичную обработку наложением повязки с антисептическими растворами.

строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики и бережное и щадящее

выполнение манипуляций.
Пациенту, находящемуся в шоковом состоянии, первичную обработку проводят после стабилизации общего состояния. Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.
Выбор метода лечения зависит от площади ожога глубины поражения, локализации, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, а также от технической оснащенности данного лечебного учреждения.

повязкой — чистая простыня, полотенце. Не надо при этом снимать

прилипшее к ране нательное белье.

Пострадавшему должна быть выполнена следующая противошоковая терапия — внутривенно наркотики (промедол 2% 1 мл, анальгин 50% 2 мл + антигистаминные препараты — димедрол 1% 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл); аминазин 2,5% 2 мл для снятия психомоторного возбуждения; внутривенно полиглюкин 400—800 мл, 0,1% новокаин 200 мл; щелочной раствор через рот (на 0,5 л воды добавить 3,5 г поваренной соли и 1,3 г соды).

горящего одеялом, а если есть возможность, то поместить его немедленно

в емкость с водой.
К этому же следует отнести и местную гипотермию сразу после получения ожога — холодная проточная вода (душ), снег или лед (их надо накладывать на чистую простыню). Обгоревшая одежда при этом не снимается!!!
Гипотермия продолжается 30—40 минут

Накладываются контурные повязки — большие салфетки или чистые простыни, обязательно вводятся ПСС и анатоксин, целесообразно начать вводить антибиотики, например, пенициллин 1 млн. Ед внутримышечно

клетки или конечностей. Струп рассекают до кровоточащих тканей в нескольких

местах, часто без обезболивания и часто в неотложном порядке, когда имеется опасность нарушения питания конечности или затруднения дыхания.

Некрэктомия (иссечение нежизнеспособных тканей) применяется в сроки от 10 до 12 дней (ранняя или первичная) при ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пациента (отсутствие явлений шока, молодой возраст и т. д.). Образовавшийся после некрэктомии дефект тканей закрывают кожно-пластическим путем.

значительно чаще, так как является щадящим и бескровным методом. Во

время перевязок (особенно после местной или общей ванны, способствующей размягчению струпа) производят постепенное, в несколько этапов, отсечение омертвевших тканей.
Ампутация конечности производится по жизненным показаниям при обширных и тяжелых ожогах. За последние 8—10 лет отмечается резкое увеличение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой, при которой возникает необходимость в проведении ампутации.

виды пересадки (трансплантации кожи).
В настоящее время в закрытии ожоговых ран

применяются следующие способы:

а) пластика местными тканями;
б) свободная кожная пластика;
в) пластика лоскутом на питающей ножке;
г) применение культивированных аллофибробластов;
д) временное биологическое закрытие дефекта

области некроза и присоединением инфекции (как и при любых некрозах),

так и с непосредственным влиянием низких температур на функции внутренних органов.
Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34 °С. При температуре тела 34—31 °С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31—29 °С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29 °С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти.
Клиническая смерть наступает при температуре тела 24 °С, когда блокируется дыхательный центр.

их состояние может быть удовлетворительным, но может развиться шок. В

период согревания самочувствие и состояние пациентов ухудшаются, в первую очередь нарушается функция почек, затем появляется тахикардия, снижение артериального
давления. При обширных поражениях развивается синдром токсемии, аналогичный ожоговой токсемии: лихорадка, страх смерти, бессонница, бред, галлюцинации, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, протеинурия, увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза.
Если присоединяется инфекция, развивается клиника септикотоксемии, аналогичная таковой при ожоговой болезни. Воз можны гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис

в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи,

нарастает отек, нарушается чувствительность (гиперчувствительность, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жара или холода). Выделяют ранний (до 5 суток) реактивный период и поздний (после 5 суток).

Дореактивный период.
Пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. Затем чувствительность полностью пропадает. Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный
белый цвет кожи.
Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани. Длительность скрытого периода может быть от нескольких часов до суток

В течении отморожений различают два периода: дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания тканей

существуют определенные трудности, связанные с сосудистым фактором, поэтому используются специальные

методы диагностики, позволяющие уточнить степень нарушения кровообращения.

К ним относятся:
кожная электротермометрия;
термография;
реовазография;
капилляроскопия;
рентгеновская ангиография;
допплерография;
сцинтиграфия.

некротических изменений.
1. Устранить действие повреждающего фактора, то есть холода (доставка

пациента в теплое помещение).
2. Согреть отмороженные части тела, соблюдая при этом следующие условия:
а) согревание проводить постепенно, начиная с температуры
воды, равной комнатной, доведя ее до 36 °С в течение 1—2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосудов и увеличить глубину некроза. Отогревание у печки,
батареи центрального отопления, у костра также приводит к развитию глубоких повреждений, так как ткани прогреваются неравномерно. Нельзя использовать грелки;

но на практике пациенты чаще обращаются за помощью уже при

развитии реактивного периода.
Обязательно проводится экстренная профилактика столбняка (как и при ожогах), проводят футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.
Пациент до окончания скрытого периода должен находиться в теплом помещении. Его укрывают теплым одеялом, дают горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу

б) для согревания и улучшения кровообращения можно использовать бережное растирание поврежденного участка спиртом, водкой, или чистым сухими руками. Затем наложить сухую асептическую повязку и утеплить ее термоизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом (микротравмы);
в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом;
г) при оказании первой доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, реополиглюкин, папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше необходимо вводить гепарин, при появлении болей применяют анальгетики.

местное.

Продолжается общее согревание пациента. Температура воздуха в палате должна быть

34—35 С. Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикационную терапию, используют препараты крови, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы. Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения.

раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют держать ногу

в тепле. Применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электросветовые ванны и др.).
При отморожениях II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками или сухие асептические повязки. Применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилактики контрактур. Обязательно назначают антибиотики. При отморожениях III степени удаляют пузыри. При наличии
некрозов используют повязки с протеолитическими ферментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2—3 дня, удаляя при этом некротические ткани.

и отторжению некротических тканей. При отморожениях IV степени применяют такое

же лечение, как и при отморожениях III степени.

Некрэктомия выполняется на 2—3 неделе, отступя на 1—2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы.

Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. Восстановительные и реконструктивные операции направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов

При работе с пациентами, имеющими те или иные повреждения, могут

быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

боли различной локализации связанные с травмой, ожогом, отморожением;
нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;
нарушения дыхания, связанные с болью;
отсутствие аппетита в результате интоксикации;
нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозможностью самостоятельно посещать туалет;
риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов и мягких тканей;
повышение t° из-за развития воспалительных процессов;
слабость, сонливость из-за кровопотери;

связанные с возможным неблагоприятным исходом травмы;
пониженное питание при ожоговом

истощении;
снижение физической активности из-за боли;
ограничение самоухода из-за снижения двигательной активности;
риск падения из-за слабости;
риск появления пролежней из-за длительного пребывания в вынужденном положении;
риск вторичных кровотечений, связанный с электротравмой;
гиперемия, зуд и болезненность кожи в месте введения спиц, связанное с развитием воспалительного процесса;
нежелание общаться, связанное с изменением эмоционального состояния.