Слайд 1
Тема лекции:
«Диагностика туберкулеза»
«Северо –Восточный федеральный университет
им. М.К. Аммосова»
Медицинский институт
Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии
Лектор: Гуляева Надежда Андреевна, к.м.н. доцент кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии
Слайд 2Федеральный Закон от 18.06.2001 года № 77-ФЗ « О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации» (собрание законодательства РФ, 2001 г.,
№ 26, ст.2581)
В нем содержатся положения об обязательном обследовании, лечении и диспансерном наблюдении больных туберкулезом, о проведении периодических медицинских осмотров граждан, с целью выявления заболевших туберкулезом, о проведении вакцинации против туберкулеза, осуществляемой в соответствии с национальным календарем, проведения профилактических прививок, о правах и обязанностях лиц, больных туберкулезом, а также об их социальной защите.
Слайд 3В выявлении туберкулеза принимают участие работники разных звеньев и уровней
системы здравоохранения
Именно в учреждениях ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) происходит первый
контакт больного ТБ и его семьи с системой здравоохранения
Работники общей лечебной сети, с которыми заболевший человек сталкивается в первую очередь, участвуют в выявлении и направлении на лечение больных ТБ, в контроле за химиотерапией на амбулаторном этапе лечения и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ
Диагностику и лечение больных ТБ проводит, как правило, специализированная служба
Слайд 4Выявление и диагностика туберкулеза
Место выявления
Пути выявления
Методы выявления
Слайд 5Выявление и диагностика туберкулеза
Место выявления
Учреждения здравоохранения ПМСП муниципального уровня:
поликлиники, ВА, СУБ, ФАП, центры общей врачебной практики, женские консультации,
медпункты на предприятиях, районные и городские больницы, родильные дома, дома сестринского ухода и др.
Противотуберкулезная служба
Слайд 6Выявление и диагностика туберкулеза
Пути выявления
При обращении с жалобами в
лечебные учреждения
Активное выявление, включая профилактические осмотры
Посмертная диагностика
Слайд 7Выявление и диагностика туберкулеза
Методы выявления у взрослых
сбор анамнеза
физикальное обследование
пациентов
трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ)
флюорография органов грудной
клетки, с двойным чтением
Слайд 8Этиологическая диагностика ТБ должна обеспечивать:
доступность обследования для всего населения, вне
зависимости от географических особенностей мест проживания или социального статуса пациента
(Если в лаборатории медучреждения, проводящего обследование пациента, отсутствует возможность проведения исследования c достаточными диагностической чувствительностью и специфичностью и в указанные сроки, пациенту должна быть гарантирована возможность проведения такого обследования в другой лаборатории, оснащенной соответствующим образом);
использование методов исследования с доказанной клинической и экономической эффективностью с целью наиболее полного удовлетворения требований к качеству диагностики и контролю лечения больных туберкулезом,
быстрое внедрение и эффективное использование инновационных подходов.
Слайд 9ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС КАК СИСТЕМА
Система-это совокупность элементов, связанных между собой и
согласованно действующих для достижения определенной цели.
Одна из самых распространенных причин
плохой работы системы - нехватка информационных потоков.
Слайд 10ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
М Е Т О Д Ы
З А Д
А Ч И
Слайд 11ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
М Е Т О Д Ы
З А Д
А Ч А
Слайд 12МИКРОСКОПИЯ
Чувствительность: 25-65%, но выявляет
90% заразных случаев
Специфичность >95%
Прогностическая ценность
находится под влиянием эпидемиологической ситуации
Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) характеризует степень
эпидемической опасности больного и тяжесть его заболевания, поэтому микроскопическое исследования должно быть не только качественным, но и количественным.
Слайд 13LED- МИКРОСКОПИЯ
(LED-Light Emitting Diode)
Использование светодиодов в качестве источника освещения
Слайд 14КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Посев на плотные питательные среды (Левенштейна-Йенсена, Финна и др.)
Посев
на жидкие питательные среды в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960
Слайд 16МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Метод Биочипов
ПЦР в режиме реального времени
«Стриповая технология»- HAIN-тест
Картриджная
технология - GeneXpert
Слайд 17Стадии анализа на ТБ-Биочипах
1
2
3
4
Слайд 19Наборы реагентов GenoType®
СТРИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ –
LINE PROBE ASSAY (LiPA) –
HAIN LIFESCIENCE (ХАЙН-ТЕСТ)
Слайд 20Xpert MTB
Разжижение и деконтаминация мокроты (1:1 SR)
Через 15 минут
перенос 2 мл жидкости в картридж
Ручная работа заканчивается
Образец автоматически фильтруется
и отмывается. Происходит концентрирование бактерий и отмывка ингибиторов
Ультразвуковой лизис микроорганизмов, осевших на фильтре
Молекулы ДНК смешиваются с ПЦР-реагентами
Nested real-time амплификация и детекция во встроенной реакционной пробирке
4
Результат через 1 час 45 мин
Слайд 21ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
М Е Т О Д Ы
З А Д
А Ч А
Слайд 23ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
М Е Т О Д Ы
З А Д
А Ч А
Сенсититр
Биочип
BACTEC
Слайд 24
Определение лекарственной чувствительности возбудителя
Культуральные методы
Молекулярно-генетические методы
Метод абсолютных концентраций (H, R,
S, E, Cap, K, Of, Eta, PAS, Cs)
Технология BACTEC (H,R,S,E
, Pz, Cap, Ak, K, Of, Eta, Mox, Lev )
Технология Сенсититр (H, R, S, E, Cap, K, Of, Eta, PAS, Cs, Mox, Rb )
Оценивают степень подавления роста культуры in vitro в присутствии антибактериальных препаратов
Технология Биочип ТБ-Тест (119 мутаций: H, R, Е, Ag, Fq)
ПЦР-РВ (16 мутаций: H,R)
ХАЙН-тест (46 мутаций: H, R, Ag, Fq)
GeneXpert (5 мутаций:R)
Выявляют мутации, ассоциированные с устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам
Слайд 25Определение лекарственной чувствительности возбудителя
Слайд 26Таким образом, современные молекулярно-генетические методы позволяют выявить мутации устойчивости к
тем же самым противотуберкулезным препаратам, устойчивость к которым можно надежно
определять и культуральными методами.
Те препараты, мутации устойчивости к которым мы сегодня достоверно не можем выявить молекулярно-генетическими методами (Pz, Eto, PAS, Cs), международные эксперты не рекомендуют для рутинного включения также и в культуральные тесты.
Слайд 27Алгоритм диагностики (ЕЛИ, 2017)
Основные принципы:
использование GeneXpert в качестве первоначального
теста;
проведение микроскопии только для образцов с положительным результатом GeneXpert;
использование ХАЙН-теста
для выявления мутаций устойчивости к ПТП 2-го ряда
Слайд 28АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА УНИИФ
Основные принципы:
ПЦР-РВ в качестве первоначального теста;
Дальнейший выбор
технологий в зависимости от уровня бактериальной нагрузки образца;
Использование технологии Биочип
ТБ-тест для выявления наличия мутаций устойчивости одновременно к ПТП
1-го и 2-го ряда
Слайд 29ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО СБОРА МОКРОТЫ НУЖНО ПОМНИТЬ
МОКРОТУ СЛЕДУЕТ СОБИРАТЬ В СПЕЦИАЛЬНО
ОБОРУДОВАННОМ, ХОРОШО ПРОВЕТРИВАЕМОМ ПОМЕЩЕНИИ ИЛИ НА УЛИЦЕ,
МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК ДОЛЖЕН БЫТЬ
В ЗАЩИТНОЙ МАСКЕ И СТОЯТЬ СБОКУ ОТ БОЛЬНОГО ИЛИ НАБЛЮДАТЬ ЧЕРЕЗ СТЕКЛЯННУЮ ДВЕРЬ (ОКНО) ПОТОК ВОЗДУХА ДОЛЖЕН БЫТЬ НАПРАВЛЕН ОТ МЕДРАБОТНИКА К ПАЦИЕНТУ.
БОЛЬНОЙ ДОЛЖЕН СДЕЛАТЬ НЕСКОЛЬКО ГЛУБОКИХ ВДОХОВ И ВЫДОХОВ, ЗАДЕРЖАТЬ ДЫХАНИЕ И РЕЗКО ВЫДОХНУТЬ.
Слайд 30ПОСЛЕ ТОГО КАК МОКРОТА ПОПАЛА В КОНТЕЙНЕР, ЕГО НАДО ПЛОТНО
ЗАКРЫТЬ КРЫШКОЙ.
НОМЕР ОБРАЗЦА ПИШЕТСЯ НА БОКОВОЙ СТЕНКЕ КОНТЕЙНЕРА
ХРАНИТЬ КОНТЕЙНЕРЫ С
СОБРАННОЙ МОКРОТОЙ НАДО В СПЕЦИАЛЬНО ОТВЕДЕННОМ, ЖЕЛАТЕЛЬНО ПРОХЛАДНОМ МЕСТЕ, А ПЕРЕВОЗИТЬ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ПЛОТНО ЗАКРЫТЫХ БИКСАХ.
ЕСЛИ ВМЕСТО МОКРОТЫ СОБРАНА СЛЮНА, СБОР МОКРОТЫ СЛЕДУЕТ ПОВТОРИТЬ.
УТРОМ ОБРАЗЕЦ МОКРОТЫ СОБИРАЕТСЯ ДО УТРЕННЕГО ТУАЛЕТА И ПРИЕМА ПИЩИ.
Слайд 31НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Появление новых диагностических тестов
и совершенствование методов диагностики туберкулеза стало возможным после расшифровки генома
M.tuberculosis (1996г), когда был выполнен целый ряд исследований по выделению антигенов Mycobacterium tuberculosis, которые отсутствовали в вакцинном субштамме Mycobacterium bovis (BCG), а также у подавляющего большинства микобактерий, не вызывающих туберкулез (НТМ)
В МБТ обнаружен геномный участок RD1, который не был выявлен ни в одном из субштаммов BCG.
Эти исследования открыли определенные перспективы не только для создания новых генно-инженерных противотуберкулезных вакцин, но и для разработки рекомбинантных препаратов для диагностики туберкулеза
Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG (M.Bovis)
Слайд 32НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
В специфической области RD1 патогенные микобактерии tuberculosis и
bovis кодируют синтез специфических белков(антигенов)
CFP10 (протеин культурального фильтрата),
ESAT6 (ранний
маркер туберкулезной инфекции, необходим микобактериям для выживания и распространения in vivo), определяющих основные вирулентные свойства МБТ, образующихся в процессе активного размножения в организме человека.
ESAT 6
CFP 10
Методами генной инженерии и биотехнологии получен неприродный рекомбинантный белок ESAT - CFP,
Слайд 33НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
in vitro, основанные на антиген-стимулированной индукции гамма-интерферона (ИНФ-y).
Появились различные методики определения выброса ИНФ-y (IGRA, Interferon Gamma Release
Assay) в плазме после инкубации цельной крови с микобактериальными антигенами ESAT-6 и CEP-10
Широко используются в развитых странах
и сертифицированы в России коммерческие
тест-системы QuantiFERON-TB Gold (QFТ- G)
Т-SPOT-TB (ELISPOT-определение ИНФ-y-продуцирующих Т-клеток)
Тесты на основе рекомбинантных белков ESAT-6 и CEP-10, включены в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2005г: США Австралия Франция, Великобритания Швейцария Канада. В настоящее время более, чем в 20 странах
Слайд 34Современные диагностические тесты
Лабораторные – in vitro
Кожные – in vivo
Слайд 36Сравнительная характеристика тестов
*Diel R., Loddenkemper R., Nienhaus A.
Evidence based comparison
of commercial interferon-gamma release assays for detecting active tuberculosis — a meta-analysis.
Chest
2009 Dec 18
Слайд 37В Российской Федерации в 2008г
зарегистрирован «ДИАСКИНТЕСТ®» - ПРЕПАРАТ ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ in vivo НА ОСНОВЕ РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ ESAT-6
и CEP-10 (для внутрикожного введения)
Разработчик: НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ
МЕДИЦИНЫ ММА им.И.М.СЕЧЕНОВА
совместно с ЗАО «Мастерклон»
Разработчики препарата и участники научного исследования получили Государственную премию РФ ( ноябрь 2011г)
НОВЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
Слайд 38Диаскинтест®
Состав: аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (0,2 мкг
в 0,1 мл препарата);
Описание: бесцветная прозрачная жидкость;
Форма выпуска: флаконы
по 3 мл;
Срок годности: 2 года.
Слайд 39РАЗЛИЧИЯ и СХОДСТВА
ТУБЕРКУЛИН
Аллерген туберкулезный -гетерогенный препарат из антигенов МБТ или
их культуральных фильтратов
Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов МБТ
человеческого и бычьего видов
Набор антигенов совпадает у микобактерий (МБ) разных видов – МБТ, НТМ, МБ BCG
Вызывает ГЗТ при сенсибилизации любыми микобактериями)
ДИАСКИНТЕСТ®
Аллерген туберкулезный рекомбинантный
Антигены микобактерий ESAT-6 и CFP 10 выделены из региона RD1
tuberculosis.
Регион RD1 отсутствует у всех штаммов БЦЖ и НТМБ
Вызывает ГЗТ при сенсибилизации M. Tuberculosis
Слайд 40выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;
диагностика туберкулеза и
оценка активности процесса;
дифференциальная диагностика туберкулеза;
дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной
аллергией (гиперчувствительности замедленного типа, связанной с вакцинацией БЦЖ и туберкулезной инфекцией);
Назначение препарата Диаскинтест®
Слайд 41непереносимость туберкулина;
острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за
исключением случаев, подозрительных на туберкулез;
соматические и другие заболевания в
период обострения;
распространенные кожные заболевания;
аллергические состояния в период обострения;
эпилепсия (осторожно).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к применению препарата Диаскинтест®
В коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.
Слайд 42Оценка реакции на Диаскинтест®
Реакция гиперчувствительности замедленного типа начинает формироваться через
6-9 ч и достигает максимальной выраженности через 72 часа.
Слайд 43ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ новый метод?
ЭФФЕКТИВНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ:
Положительный Диаскин-тест
КТ органов грудной
клетки
Слайд 44Туберкулинодиагностика
Это диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к
микобактериям туберкулеза ( МБТ)
Очищенный туберкулин (ППД)-purified protein derivative (PPD), изготавливается
из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.
Используют два вида туберкулина: аллерген туберкулезный очищенный жидкий( очищенный туберкулин в стандартном разведении) и аллерген туберкулезный очищенный сухой
Слайд 45Цели массовой туберкулинодиагностики
Выявление лиц,впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб)
Выявление лиц
с гиперергическими усиливающимся реакциями на туберкулин
Отбор контингентов для противотуберкулезной прививки
вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ
Определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ)
Слайд 46Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
- Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к
туберкулину
- Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний
Определение
«порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину
Определение активности туберкулезного процесса
Оценка эффективности противотуберкулезного лечения
Слайд 47Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ
Отрицательная (анергия) при полном отсутствии инфильтрата(папулы)
или при наличии уколочной реакции(0-1мм). Анергия может быть положительной у
лиц, не инфицированных микобактериями туберкулеза и отрицательной при тяжелых формах туберкулеза
Сомнительная при инфильтрате размером 2-4мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата
Положительная при наличии инфильтрата 5мм -16мм
Гиперергическая- у детей диаметр папулы17мм и более, у взрослых 21мм и более.
Слайд 48Диаскинтест
«Диаскинтест*»– инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит -
комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT6/CFP10), которые отсутствуют у M.bovis
BCG и большинства непатогенных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Слайд 49Проба с препаратом «Диаскинтест*» и туберкулином (2ТЕ ППД-Л-2)- положительная:
Проба с
препаратом «Диаскинтест*»- отрицательная и туберкулином (2ТЕ ППД-Л-2)- положительная:
Слайд 50Иммунодиагностика туберкулеза
Для эффективного и специфического определения туберкулезного инфицирования, в том
числе для дифференцирования туберкулезной инфекции разработана отечественная тест- система «Тубинферон»,
с использованием образцов цельной крови и специфических МБТ антигенов ESAT-6 и CFP-10.
Метод основан на изучении уровня индукции ИФН- гамма клетками цельной крови ex vivo в присутствии антигенов МБТ (туберкулина PPD и специфического антигена ESAT -6).
Слайд 51Выявление больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях ( Приказ МЗ РС(Я)
от 14 июля 2003. № 01-8/4-247/69-Д)
Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи
всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.
Слайд 52При обращении граждан в ЛПУ по болезни или с профилактической
целью показаниями для неотложного направления на рентгено-флюорографическое обследование являются: проявления
острого или хронического бронхолегочного заболевания, неустановленное (сложное) заболевание и истечение положенного интервала профилактического осмотра.
Слайд 53При отсутствии указанных показаний лечащий врач (медицинский работник) должен подтвердить
это в амбулаторной карте или истории болезни своей записью: «Показаний
для обследования на туберкулез нет». Запись должна производиться с красной строки, иметь дату и подпись медицинского работника.
Слайд 54При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на
возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным
проведением рентгенологического и бактериологического исследований (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала).
Слайд 55При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное
заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3 дней
его направляют в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист противотуберкулезного диспансера.
Слайд 56Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом
госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.
Противотуберкулезный диспансер
информирует специалиста, направившего больного, о результатах проведенного обследования.
