схематическое изображение передней и задней поверхности сердца

спереди; б - вид сзади.
1 - правый желудочек, 2 -

правое предсердие,
3 - левый желудочек, 4 - левое предсердие, 5 - ушко левого предсердия,
6 - аорта,
7 - легочный ствол и ветвь легочной артерии,
8 - правые и левые легочные вены,
9 - верхняя полая вена,
10 - нижняя полая вена, 11 - коронарный синус

артериями (соответственно, ПКА и ЛКА). ЛКА делится на две крупные

ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Нередко встречается и третья (диагональная) ветвь ЛКА, обычно отходящая от ОВ
1 - левый желудочек, 2 - правый желудочек, 3 - левая коронарная артерия (ЛКА), 4 - правая коронарная артерия (ПКА), 5 - огибающая ветвь ЛКА (ОВ), 6 - передняя межжелудочковая ветвь ЛКА (ПМЖВ), 7, 8 - задние нисходящие ветви ОВ, 9 - задняя нисходящая ветвь ПКА, 10 - устье коронарного синуса

верхушку и отчасти — нижнедиафрагмальную стенку.
2) ОВ ЛКА снабжает кровью передневерхние,

боковые, а также заднебазальные отделы ЛЖ.
3) ПКА кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку ЛЖ и частично заднебазальные его отделы.

внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла)

и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60–80 в

минуту.
Центры автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40–60 в минуту.
Центры автоматизма третьего порядка — конечная часть пучка Гиса, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25–45 импульсов в минуту.

В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма.

сердца и сократительного миокарда.

В предсердиях возбуждение распространяется от СА-узла

по трем межузловым трактам (Бахмана, Венкебаха и Тореля) к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсердие. Вначале возбуждается правое (а), затем правое и левое (б), в конце — только левое предсердие (в). Скорость проведения возбуждения 30–80 см . с–1, время охвата возбуждением обоих предсердий не превышает в норме 0,1 с.

до 2–5 см.с–1). Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки

начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. АВ-узел в норме «пропускает» из предсердий в желудочки не более 180–220 импульсов в мин. При большей частоте синусового или предсердного ритма даже у здорового человека развивается неполная атриовентрикулярная блокада проведения импульсов от предсердий к желудочкам. В норме АВ-задержка не превышает 0,1 с.
В желудочках возбуждение быстро рапространяется по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье (скорость проведения от 100–150 до 300–400 см . с–1). Волна деполяризации рапространяется от субэндокардиальных к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы

а - деполяризация межжелудочковой перегородки (0,02 с), б - деполяризация верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков (0,04 - 0,05 с), в - деполяризация базальных отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (0,06 - 0,08 с)

миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. Возбуждение сердечной мышцы

сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. В исходном состоянии наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно

быстрая (в течение 0,01 с) перезарядка клеточной мембраны: внутренняя ее

поверхность заряжается положительно, а наружная отрицательно.
Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 мV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации).
Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне.
Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя отрицательно (-90 мV).
Фаза 4 (фаза диастолы). Величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне -90 мV. Происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca2+ и Cl–, благодаря работе «Na+–К+-насоса».

В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2) клетки полностью невозбудимы (абсолютный рефрактерный период). Во время быстрой конечной реполяризации (фаза 3) возбудимость частично восстанавливается (относительный рефрактерный период). Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует, и миокардиальное волокно полностью возбудимо

функцией обладает, в основном, сократительный миокард. Процесс сокращения запускается ионами

Ca2+, входящими в клетку во время ТМПД. Во время реполяризации мембраны происходит удаление ионов кальция из клетки в межклеточную жидкость, в результате чего наступает расслабление мышечного волокна. В результате последовательного сокращения и расслабления различных отделов сердца осуществляется основная — насосная функция сердца.

Cl- и внутри: К+. Концентрация Na+ в 10 раз больше

снаружи клетки, а К+ - в 30 раз больше внутри клетки.




Концентрационный градиент ионов Na+ способствует их току в клетку, ионов К+ - из клетки. На мембране в покое возникает разность потенциалов 60—90 мВ, причем в покое снаружи мембраны преобладают положительно заряженные ионы (рис.А), а на внутренней стороне — отрицательно заряженные.
Ионы перемещаются против концентрационных градиентов за счет натриевого насоса — специальной ферментной системы, потребляющей минимальное количество энергии.

При раздражении мембраны ее проницаемость для ионов увеличивается.

5. Сначала ток ионов Na+ совпадает с концентрационным градиентом и они проникают в клетку, внося (+) заряды до тех пор, пока не достигается равенство концентраций Na+ вне и внутри клетки. Ток ионов Na+ внутрь клетки совпадает с процессом ее возбуждения (деполяризации). Наружная сторона клетки становится заряженной (-) по отношению к невозбужденным участкам мышечного волокна. Внутри клетки преобладают положительные заряды (рис. 1Б). В результате процесс деполяризации распространяется вдоль мышечного волокна. По мере распространения волны возбуждения в мышечном волокне меняется также проницаемость мембраны.

и выход Са++ из внутриклеточных депо. Ион Са++ запускает механизм

электромеханического сопряжения, обеспечивая активность сократительных белков.
Приток ионов Na+ в клетку сопровождается выходом ионов К+ из клетки, что также способствует процессу деполяризации. В тот момент, когда выход ионов К+ из клетки начинает превышать ток ионов Na+ в клетку, начинается процесс восстановления, или угасания возбуждения, или реполяризации.
Ток ионов К+ из клетки способствует восстановлению внутри клетки первоначального потенциала. Затем мембрана снова становится непроницаемой для ионов.

каждому (+) заряду соответствует (-)
Б - начало деполяризации у

эндокарда
В - продвижение волны деполяризации от эндокарда к эпикарду
Г- большая часть мышечного волокна охвачена возбуждением
Д – все волокно охвачено возбуждением

1 - эндокард, 2 - эпикард, 3 – часть клетки в состоянии деполяризации (отрицательное ЭП)
4 - высокая проводимость клеточной мембраны
5 - направление распространения волны деполяризации (вектор возбуждения),
6 - часть клетки в состоянии покоя (положительное ЭП),
7 - высокая резистентность клеточной мембраны
8 – фронт волны деполяризации (нулевая линия)

реполяризации от эпикарда к эндокарду
 В– реполяризацией охвачено все мышечное волокно
 Г-

реполяризация закончилась. Мембрана снаружи резистентна для ионов. Состояние статической поляризации.

 1 - эндокард, 2 - эпикард
3 – часть клетки в состоянии деполяризации (отрицательное ЭП)
4 - фронт волны реполяризации
5 – направление волны реполяризации
6 – часть клетки в состоянии реполяризации (положительное электрическое поле).

деполяризации
Б - продвижение волны деполяризации от эндокарда к эпикарду
В –

волна деполяризации подошла непосредственно к электроду
Г – все волокно охвачено возбуждением
Д – начало реполяризации
Е- продвижение волны реполяризации от эпикарда к эндокарду
Ж – конец реполяризации
З - активный электрод расположен у эпикарда мышечного волокна.
Реполяризация закончилась. Клетка находится в состоянии статической поляризации.
 
1 – эндокард
2 – эпикард
3 – активный электрод

деполяризации
 
Б – волна деполяризации приближается к электроду
 
В – под электродом

максимальный положительный заряд
 
Г- под электродом нулевая линия
 
Д - под электродом максимальный отрицательный заряд
 
Е – волна деполяризации удаляется от электрода
 
Ж – конец деполяризации
 
З – все волокно полностью охвачено возбуждением

половины МЖП слева направо
Vi - r, V5 - q
Возбуждение охватывает

левую половину МЖП (ЛНПГ короче правой) и вектор возбуждения обусловлен в основном возбуждением левой половины МЖП.
Возбужденные участки МЖП заряжаются (-). Рядом возникают (+) заряды (невозбужденные участки МЖП). Между отрицательными и положительными зарядами расположена изолиния. Вектор возбуждения левой половины МЖП направлен от (-) к (+) зарядам (слева направо в сторону ПЖ).
К электроду Vi обращены (+) заряды возникшего ЭП. Вектор возбуждения направлен к этому электроду и в Vi регистрируется подъем кривой или начальный зубец r.
К электроду V6 обращены (-) заряды. Вектор возбуждения левой половины МЖП направлен от электрода V6 - регистрируется зубец q.
Зубцы rVi и qV6 небольшой амплитуды: вектор возбуждения МЖП небольшой и возникшее ЭП расположено далеко от электродов

вектор обусловлен возбуждением ЛЖ и направлен справа налево
У

электрода Vi регистрируется дальнейший подъем зубца r, а затем зубец S. У электрода V6 записывается зубец R.
 МЖП нейтральна. В желудочках возбуждение идет от эндокарда к эпикарду. Эндокардиальные участки заряжаются (-). Рядом возникают (+) заряды. Взаимодействуют 2 вектора: вектор ПЖ слева направо, а от более мощного ЛЖ - справа налево. Суммарный вектор обусловлен возбуждением более мощного ЛЖ и направлен справа налево.
Возбуждение ПЖ в начале стадии может преобладать по отношению к электроду Vi , что обусловливает небольшой дальнейший подъем r Vi. Однако в следующий момент регистрируется начальная часть зубца S, обусловленная суммарным вектором, связанным с возбуждением ЛЖ и направленным справа налево. К электроду Vi обращены (-) заряды ЭП, возникающего при возбуждении ЛЖ. Они и приводят к регистрации зубца SVi.
У электрода V6 регистрируется зубец R: суммарный вектор возбуждения направлен в сторону V6, и к нему обращены (+) заряды возникшего ЭП.

направлен справа налево. Регистрируются SVi и RV6.
Продолжающееся возбуждение

ПЖ не оказывает влияния на ЭКГ, суммарный вектор обусловлен возбуждением ЛЖ. Эндокардиальные участки ЛЖ заряжены (-), а эпикардиальные (+). Между ними - изолиния. Вектор ЛЖ - справа налево: дальнейший спуск глубокого SVi .
У электрода V6 - дальнейший подъем R, т.к. суммарный вектор направлен к электроду V6, к которому обращены (+) заряды ЭП. Вершина RV6 фиксируется в момент мах возбуждения и воздействия на электрод V6 мах вектора. Далее возбуждением будет охватываться все меньшее кол-во мышечных волокон. На электроды Vi и V6 будет действовать все меньшая ЭДС, и ЭКГ будут постепенно возвращаться к изолинии. Кривые достигнут изолинии в тот момент, когда возбуждение в желудочках полностью закончится.

V6. Это приводит к регистрации SV6. Сегмент SТ Vi и

V6 на изолинии.

В IV стадию почти весь миокард охвачен возбуждением и заряжен (-). Только невозбужденный участок у основания ЛЖ имеет (+) заряд. Вектор возбуждения направлен от электрода V6. К этому электроду обращены (-) заряды ЭП, поэтому регистрируется sV6 малой амплитуды, так как возбуждение основания сердца создает лишь небольшую ЭДС.
В момент полного окончания возбуждения в ЛЖ кривая у электрода V6 вернется к изолинии. ЭП, возникающее во время конечного возбуждения основания ЛЖ, настолько мало и далеко расположено от электрода Vi, что не оказывает на него влияния.
В момент полного охвата возбуждением обоих желудочков разности потенциалов не будет. В этот момент регистрируется изолиния. Она соответствует сегменту ST.
Следовательно, сегменты ST Vi и V6, расположены на изолинии.

помощью электрода V1, соответствующего правым грудным отведениям V1,V2 регистрируется ЭКГ

типа rS:

- зубец r - возбуждение левой половины МЖП и начальное возбуждение ПЖ
- зубец S - возбуждение ЛЖ

V5, V6 - qRs

с помощью электрода V6, соответствующего левым грудным отведениям V5,V6, записывается ЭКГ типа qRs:

- зубец q - возбуждение левой половины МЖП
- зубец R - возбуждение ЛЖ
- зубец s - возбуждение основания ЛЖ

слева направо. Векторы реполяризации обоих желудочков не оказывают влияния друг

на друга. Зубцы TV1 и TV6 (+).
Б - значительное преобладание вектора реполяризации ЛЖ. Суммарный вектор направлен справа налево. TV1 (-) TV6 (+)
В - умеренное преобладание вектора реполяризации ЛЖ. На электрод V1 действуют 2 вектора, равные по величине и направленные в противоположные стороны, TV1 сглаженный, TV6 (+) .
Таким образом, зубец ТV1 может быть положительным, сглаженным или отрицательным.
Зубец ТV6 в норме всегда gоложительный.

2- возбуждение левой половины МЖП.
Векторы 3 и 4 – начальное

возбуждение ПЖ, к которому
присоединяется возбуждение ЛЖ.
Векторы 5 и 6 - возбуждение обоих желудочков с
преобладанием ЭДС ЛЖ.
Вектор 7 – возбуждением охвачено максимальное
количество волокон ЛЖ.
Затем в единицу времени процесс деполяризации
Охватывает все меньшее количество волокон ЛЖ
(векторы 8 и 9).
Векторы 10 и 11- возбуждение основания ЛЖ. 

Суммарный вектор сердца все время меняет свое
направление и величину. При сложении множества
этих векторов по правилу сложения векторов можно
получить суммарный вектор всего периода
Деполяризации.
Суммарный вектор указывает на среднее направление ЭДС
сердца в течение всего периода деполяризации.

ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения

по сердцу.

в настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного:
3 стандартных отведения,
3 усиленных однополюсных отведения от конечностей
6 грудных отведений.

фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от

сердца и расположенными во фронтальной плоскости — на конечностях.
1 отведение — левая рука (+) и правая рука (–);
II отведение — левая нога (+) и правая рука (–);
III отведение — левая нога (+) и левая рука (–).

Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной

из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей

усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС

сердца во фронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой предложена шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Она получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на (+) и (-) части, обращенные, соответственно, к активному (+) или к (-) электроду

регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных

точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV).

грудины;
отведение V2 — в IV межреберье по левому краю

грудины;
отведение V3 — между второй и четвертой позицией (см. ниже), примерно на уровне V ребра по левой парастернальной линии;
отведение V4 — в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
отведение V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;
отведение V6 — по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом

расположения активного электрода на грудной клетке.

Оси отведений V1 и V5, а также V2 и V6 оказываются приблизительно перпендикулярными друг другу.

очаговых изменений миокарда в задне-базальных отделах ЛЖ. Активные электроды устанавливают

по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4–V6

применяют электроды, используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей.

Электрод, обычно устанавливаемый на ПР (красная маркировка провода), помещают во 2-е межреберье по правому краю грудины
Электрод с ЛН (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V4 (у верхушки сердца)
Электрод, располагающийся на ЛР (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии.
Если переключатель отведений находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D).
Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают отведения «Anterior» (A) и «Inferior» (I).
Отведения по Нэбу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), переднебоковой стенки (отведение А) и нижних отделов передней стенки (отведение I).

грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и

очаговых изменений ПЖ

проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
определение

источника возбуждения;
оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца P.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:
анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS-T;
анализ зубца Т;
анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.

или подсчитывают по формуле: ЧСС = 60 : (R –

R)

а) зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу

QRS;
б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. б):
а) зубцы PII и P III отрицательны;
б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. в, г):
а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. д):
а) все комплексы QRS расширены и деформированы;
б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
в) число сердечных сокращений не превышает 40–60 уд. в мин.

электрического импульса по предсердиям (в норме не >0,1 с);
длительность

интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении отражает общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,08 до 0,09 с.

сопровождаются отклонением электрической оси сердца (среднего результирующего вектора Α QRS) во

фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:
нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;
вертикальное положение — угол α от +70° до +90°;
горизонтальное — угол α от 0° до +29°;
отклонение оси вправо — угол α от +91° до ± 180°;
отклонение оси влево — угол α от 0° до -90°.

град.