Швы на печени и паренхиматозных органах

группы Юсько А.С. Проверил: Чившина Раиса Валентиновна
Федеральное государственное бюджетное образовательное учереждение

высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топографической

ÔÛÁ˚fl Û ·ÓθÌ˚ı ÓÔËÒÚÓ- ıÓÁÓÏ. Ä‚ÚÓÂÙ. ‰ËÒ. … ͇̉. ω.

̇ÛÍ. ë‚Â‰- ÎÓ‚ÒÍ, 1988. 16 Ò. 3. à·‡‰Ëθ‰ËÌ Ä.ë., é‡Á·ÂÍÓ‚ ç.à., Ä̉‚ É.ç. í‡‚Ï˚ Ô˜ÂÌË. Ç ÍÌ.: çÓ‚˚ ÚÂıÌÓÎÓ„ËË ‚ ıËÛ- „˘ÂÒÍÓÈ „ÂÔ‡ÚÓÎÓ„ËË. III ÍÓÌÙÂÂ̈Ëfl ıËÛ„Ó‚- „ÂÔ‡ÚÓÎÓ„Ó‚. ë.-èÂÚÂ·Û„, 1995. ë. 112–113.

ворота печени, сальниковый бугор, пищеводное вдавление) поверхности.
Скелетотопия: верхняя граница –

4-5 м\р, нижняя – 10 м\р, середина между мечевидным отростком и пупком.
Синтопия: спереди реберная часть диафрагмы, сзади – ВПВ, сверху – диафрагма, снизу – почка, надпочечник, желудок, ДПК, поперечно-ободочная кишка, брюшная часть пищевода.

пупка до серповидной;
Венечная – от диафрагмы к печени;
Печеночно-дуоденальная – общий

желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия;

2 доли, 5 секторов, 8 сегментов.
Правая доля: правый парамедиальный сектор,

правый латеральный сектор; 5-8 сегменты.
Левая доля: левый парамедиальный и левый латеральный секторы; 1-4 сегменты.

(косопоперечные и косопродольные):
а) доступ Курвуазье-Кохера (1)
б) доступ Федорова (2)
в) доступ

Рио-Бранко (3)

Шпренгеля)
3. Продольные (верхнесрединная лапаротомия: от мечевидного отростка до пупка)
4. Комбинированные:

- Куино (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка), - Петровского-Почечуева (от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до середины белой линии с последующим проведением вниз и окаймлением пупка слева),

располагаться поперечно. Если рана проходит параллельно сосуду, шов накладывают через

оба ее края.
2. Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно тампонировать рану сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки
3. Швы не должны прорезывать паренхиму.
4. При затягивании нитей паренхима органов должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва.
5. Для проведения нити используют иглу с загругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань
6. Количество проколов ткани должно быть минимальным.

в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой

иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.

линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом

с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли
 2. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.
3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.
«+» шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру;
«-» шва: путание швов при завязывании.

с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической

и пластмассовой оконцовкой).
2. Нити толстого кетгута проводят в ушко пуговчатого зонда и фиксируют тонкими лигатурами. Длина нити зависит от толщины печени и объема предполагаемой резекции.
3. После мобилизации печени вдоль линии предполагаемой резекции через одинаковые промежутки, равные 2—3 см, проводят пуговчатые зонды, через всю толщу печени сзади наперед.
4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки

Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до

наложения следующего стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.

сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) –

получается П-образный шов с двумя узлами.

рана небольшая отдельные сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом; если

наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.
б) наложение гемостатических швов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля, Джордано и др.). Для предупреждения прорезывания печеночной ткани используют в качестве прокладок сальник, глиссонову капсулу с удаляемого участка печени, серповидную связку, синтетические материалы
в) тампонирование ран печени марлей (опасно из-за некроза и вторичного кровотечения при удалении тампона)
г) способ обработки раневой поверхности печени акриловым клеем под давлением
д) резекция поврежденной части печени (применяется при обширных ранениях)

расположение эхинококкового пузыря и обширные ранения.
типичная (учитывая анатомическое строение)

атипичная – в переделах здоровых тканей (краевая, клиновидная, поперечная)

Типичная резекция печени (европейский способ):
В области ворот печени препарируют и перевязывают билиоваскулярные образования соответстующей доли печени
По линии изменения цвета гильотинным способом отсекают часть органа с последующим дополнительным гемостазом в ране печени.

желчных протоков.
Типичная – с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного

протока удаляемого участка печени.
Преимущества: хороший гемостаз.
Недостаток: большой объем удаляемого участка : независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля.
Виды типичной резекции:
Гемигепаэктомия (право- и левосторонняя)
Лобэктомия (удаление сектора)
Правосторонняя латеральная
Правосторонняя парамедиальная
Левосторонняя пара медиальная
- Сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; 7 и 8 сегменты не удаляются, т.к. нарушается отток крови от 5 и 6 сегментов)

ее диафрагмальной поверхности
2. Предварительно накладывают П-образные швы по линии, намеченной

для резекции
3. Отступив на 0,5 см от наложенных швов отсекают клиновидно участок печени.
4. П-образные швы подтягивают друг к другу

отличается от вышеописанной; для удобства закрытия раневой поверхности оставшемуся дефекту

придают корытообразную форму

половины органа (резекция непосредственно возле серповидной связки подвержена риску ранения

артерии и вены, которые идут к 4 сегменту) с предваритель­ными гемостатическими швами на расстоянии свыше 3 см от серповидной связки.
Раневую поверхность укрывают сальником на питающей ножке.

селезенки; 5) Туберкулез селезенки;  6) Эхинококк селезенки и др.  Гемостаз при ранениях селезенки 1.

Из срединного разреза удалить кровь из левого бокового канала и слепого канала селезенки; 2. Ревизия диафрагмальной поверхности селезенки и левого поддиафрагмального пространства; 3. При кровотечении пережать сосудистую ножку эластичным сосудистым зажимом; 4. Мобилизовать селезенку и вывести ее в рану. 

фрагментация селезенки; 3. Сочетание повреждений с множественной травмой др.органов; 4. При кровотечении

из разрыва, не прекращающемся после тампонады сальником и ушивания паренхимы. Оперативные приемы спленэктомии 1. Зажимы Кохера на диафрагмально-селезеночную связку и диафрагмально-ободочную связку и их рассечение; 2. Подход к воротам селезенки через желудочно-селезеночную связку. 3. Раздельная перевязка артерии и вены селезенки; 4. После удаления селезенки дренирование ее ложа. 

травмах селезёнки без профузного кровотечения, а также при кистах и

опухолях селезёнки.
В настоящее время при травмах селезёнки предпочтительны сберегающие операции:
спленорафия – ушивание раны селезёнки, 
оментоспленопластика – использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва, типичные и атипичные резекции селезёнки и т.д.

печени // Хирургия. – 2014.
Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при

повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек), 2006.
Тимербулатов М.В. Совершенствование хирургического лечения повреждений и заболеваний селезенки с позиций профилактики постспленэктомического синдрома, 2004.
Учебное пособие «Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота» для студентов мед.вузов под ред. В.В. Алипова. 2010 год.