Слайд 1Синдром приобретённого иммунного дефицита
Семейство Retroviridae
Подсемейство Lentivirinae
Род
Lentivirus
ВИЧ -1 и ВИЧ -2 (HIV-1, HIV-2)
Слайд 2 СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и
характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и
опухолевыми заболеваниями.
Слайд 3Морфология вириона
форма сферическая
Наружная липидная оболочка имеет гликопротеиновые "шипы", состоящими из
трансмембранного белка gp41 (пронизывает липидный слой) и наружного белка gp120,
обладающего сродством к молекулам CD4.
матричный каркас, образованный белком р17 , окружающий нуклеокапсид
Капсид или оболочка сердцевины образован белком р24.
Внутри нуклеокапсида - геном в виде двух одинаковых «+» РНК (диплоидный), связанных белками р7 и р9,
В сердцевине также полимеразный комплекс ревертазы, протеаза, интеграза (эндонуклеаза), затравочная т - РНК.
Слайд 4Геном
Каждая молекула РНК содержит 9 генов ВИЧ.
Три из них
являются структурными.
три регуляторных гена
три дополнительных гена
Каждый ген выполняет соответствующие
функции
Слайд 5Резистентность
В воздушной среде и при кипячении ВИЧ может прожить всего
лишь несколько минут
стойки к солнечным лучам и замораживанию.
ВИЧ длительное время
сохраняет свою жизнедеятельность и в плазме крови, лишенной клеточных элементов. Вероятно, именно с этим связана необычайная "продуктивность" пути передачи инфекции через шприц.
внутри шприца или иглы ВИЧ может представлять угрозу заражения в течение нескольких суток.
Слайд 6gp41 (пронизывает липидный слой) и наружный белок gp120 участвуют в
прикреплении вириона к мембранам клеток хозяина.
Функция обратной транскриптазы не
подвергается контролю, что обусловливает высокую частоту генетических ошибок при репликации и мутации структурных белков вируса.
С учетом частоты изменчивости ни один ВИЧ не производит при репликации вирион, в точности соответствующий родительскому.
Высокая генетическая изменчивость реализуется в вариабельности антигенных и биологических свойств ВИЧ.
Высокой изменчивостью характеризуется продукт гена env - оболочечный белок gp120, особенно петлеобразный V3 - домен (из 35 аминокислот), к которому образуется до 90-95% всех вируснейтрализующих антител.
Антигены
Слайд 7Жизненный цикл ВИЧ (период от заражения клетки-мишени до образования инфекционного
вирусного потомства)
можно разделить на следующие этапы:
• присоединение вируса к рецепторам
клетки: белок gp120 ВИЧ взаимодействует с CD4-рецептором и CCR5/CXCR4-корецептором;
• изменение конформации поверхностных белков ВИЧ и слияние мембран;
• «раздевание вируса»: вирусная РНК освобождается от белков капсида и нуклеокапсида;
• обратная транскрипция вирусной РНК с участием фермента ВИЧ-обратной транскриптазы: образуется двуцепочная ДНК – копия вирусного генома;
• миграция (транслокация) ДНК в ядро клетки;
• интеграция ДНК в хромосомную ДНК клетки с участием фермента ВИЧ-интегразы; интегрированная ДНК получает название провирусной ДНК;
• транскрипция провирусной ДНК с участием клеточного фермента РНК-полимеразы;
• транспорт мРНК ВИЧ из ядра в цитоплазму;
• синтез вирусных белков с участием клеточных ферментов;
• транспорт вирусных белков к месту сборки, упаковка и сборка новых вирионов;
• отпочковывание и созревание вирусных частиц с участием фермента ВИЧ-протеазы
Слайд 8Жизненный цикл вируса
ВИЧ поражает клетки крови человека, имеющие на своей
поверхности CD4-рецепторы (CD4+ Т-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки, эозинофилы, тимоциты, мегакариоциты,
альвеолярные макрофаги легких, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки, клетки шейки матки).
Слайд 9Интегрированный провирус находится в неактивном состоянии до тех пор, пока
данный Т-лимфоцит не будет активирован микробными антигенами или другими иммунокомпетентными
клетками.
Таким образом индуцируется транскрипция как клеточной ДНК, так и ДНК провируса. При этом ДНК провируса переходит из неактивного состояния в активное, а инфекция - из персистентной в продуктивную.
Слайд 10Пребывание вируса в неактивном состоянии может продолжаться очень долго. С
момента инфицирования вирусом клетки начинается период вирусоносительства, который может продолжаться
10 и более лет. С момента активации вируса начинается сама болезнь.
Слайд 11Пути передачи
Половой
Инъекционный и инструментальный —
при использовании загрязнённых вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п.
— особенно актуальный и проблематичный в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики (наркомания).
Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или её компонентов)
Перинатальный (трансплацентарный; при прохождении ребёнка по инфицированным родовым путям матери);
Трансплантационный
Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
Профессиональный и бытовой — заражение через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами ВИЧ-инфекцированных.
В то же время, ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь.
Слайд 12Иммунитет
Отсутствует, происходит подавление всех иммунных процессов.
Но наследственность также играет важную
роль в развитии ВИЧ-инфекции, некоторые люди имеют генетически обусловленную устойчивость
к некоторым серотипам ВИЧ, например, лица, гомозиготные по аллелю CCR5-Δ32.
Слайд 13Клиника
Начальный период после первого контакта с вирусом обычно бывает бессимптомным
и может продолжаться до шести недель. Когда наконец появляются симптомы,
они часто носят неспецифический характер. Возникает так называемая болезнь сероконверсии. В период острой сероконверсии наблюдается заболевание , сходное с воспалением желез: больной страдает от лихорадки, недомогания, вялости, болей в мышцах и суставах, катара горла, лимфаденопатии. В начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия с потерей ориентации, памяти, сдвигами сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия.
не у всех, у кого произошла сероконверсия, дело дойдет до хронической инфекции. У многих возможен переход инфекции в латентную фазу. Тем не менее, и в эту фазу больной является инфекционным, хотя и не в такой степени как в период сероконверсии или в стадию выраженного СПИДа. Хроническая инфекция тоже может быть бессимптомной. Ее известные клинические признаки включают цитопению, минорные сопутствующие инфекции и кожные заболевания, лимфаденопатию, а также СПИД-ассоциированный комплекс.
Слайд 14Классификация состояний при инфекции ВИЧ.
Группа 1: Острая инфекция
Группа
2: Бессимптомная инфекция
Группа 3: Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Группа 4:
Другие болезни
Подгруппа А: Конституциональные заболевания
Подгруппа В: Неврологические заболевания
Подгруппа С: Вторичные инфекционные болезни
Категория С1: Вторичные инфекционные болезни, перечисленные в списке CDC как имеющие отношение к СПИДу
Категория С2: Другие вторичные инфекционные болезни
Подгруппа D: Вторичные злокачественные опухоли
Подгруппа E: Другие заболевания
Слайд 15Список ВИЧ-маркерных заболеваний
Протозойные гельминтозные
Криптоспоридиоз - диарея, продолжающаяся более
1 месяца
Изоспороз - то же
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
Стронгилоидоз - пневмония, расстройства ЦНС, рассеянные патологии
Токсоплазмоз - пневмония, расстройства ЦНС
Грибковые
Аспергиллез - расстройства ЦНС, рассеянные патологии
Кандидоз - Поражения бронхов, легких, пищевода
Криптококкоз - расстройства ЦНС, легочные и рассеянные патологии
Гистоплазмоз - рассеянные патологии
Бактериальные
Атипичный микобактериоз - рассеянные патологии, вызванные микобактериями, но не возбудителями туберкулеза или лепры.
Вирусные
Вызванные цитомегаловирусом - поражения легких, кишечника и ЦНС
Вызванные вирусом простого герпеса - тяжелые поражения кожи и слизистой, длящиеся более месяца; поражения легких, кишечника, рассеянные патологии
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Онкологические
Саркома Капоши - в любом возрасте
Церебральная лимфома
Неходжкинская лимфома - диффузная, недифференцированная, образована В-клетками или клетками неизвестного фенотипа
Лимфоретикулярные новообразования - по меньшей мере через 3 месяца после оппортунистических инфекций
Прочие
Хронический лимфоидный интерстициальный пульмонит у детей
Слайд 16Клиника (продолжение)
Примерно через 2-4 недели после внедрения ВИЧ у половины
зараженных появляется лихорадка, длящаяся от 2 до 10 дней, увеличиваются
лимфатические узлы, печень и селезенка, снижается количество лимфоцитов в крови. Затем все проходит будто бы бесследно: инфицированный человек ни на что не жалуется. Однако через несколько месяцев (а чаще лет) у него медленно но неуклонно начинают обнаруживаться симптомы заболевания.
Слайд 17Обычно, прежде чем развернуться полной картине заболевания, у больного наступает
пре-СПИД: постепенно повышается температура до 38-39 С, отмечается обильное потоотделение,
особенно в ночное время, резкая утомляемость, разбитость, исчезает аппетит. Важный, а то и самый ранний признак - стойкое увеличение лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, затылочных, но, как правило, не паховых. Расстраивается деятельность кишечника: частый водянистый стул. Происходит прогрессирующая потеря веса.
Все эти симптомы рассматриваются как пре-СПИД только в том случае, если у больных установлено вирусоносительство и если при обследовании иммунной системы обнаруживается снижение количества Т-хелперов при относительно увеличенном или неизмененном количестве Т-супрессоров. В присутствии вируса особое значение имеет лимфаденопатия неясной этиологии. И чтобы исключить лимфомы, сифилис, туберкулез, делается биопсия лимфатических узлов.
Слайд 18Клиника (продолжение)
В дальнейшем болезненные симптомы начинают нарастать. Похудение может достигать
10-15 килограммов и более. Нередко присоединяются оппортунистические инфекции, и прежде
всего пневмоцистная пневмония. У значительной части больных развивается саркома Капоши. Наличие ее у лиц моложе 60 лет в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований (появление антител к ВИЧ, снижение числа Т-хелперов) служит несомненным доказательством СПИДа. Так же как лимфомы головного мозга.
Злокачественные опухоли характерны для 40% больных СПИДом, причем из этой цифры 85% приходится на саркому Капоши и 10% на злокачественные лимфомы.
Заболевание длится от нескольких месяцев до 4-5 лет. Исход его - смерть.
При СПИДе могут быть периодические обострения и временные улучшения. У разных больных отмечается преобладание тех или иных симптомов: у одних поражаются преимущественно легкие, у других - нервная система, третьих мучает острая диарея и др. Но, как правило, самый ранний признак - лимфаденопатия, тем более если она продолжается больше двух месяцев без видимых причин.
Слайд 19При диагностике принимаются во внимание эпидемиологические данные: особенно подозрительно, если
саркома Капоши и лимфомы диагностируются у гомосексуалистов, наркоманов, лиц с
беспорядочными половыми связями.
В последние годы вызывают тревогу сопровождающие СПИД, а также пре-СПИД признаки поражения центральной нервной системы. Наиболее опасный и частый симптом - прогрессирующее слабоумие (деменция) как результат атрофии коры головного мозга. Этот симптом регистрируется сейчас примерно у 50% больных. По мнению многих специалистов, мозговые нарушения, преимущественно слабоумие, могут развиться у каждого человека, инфицированного ВИЧ. При вскрытии у 2/3 больных, умерших от СПИДа, наблюдалась атрофия ткани мозга.
Слайд 20Лечение
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не дает полного излечения от ВИЧ-инфекции,
однако позволяет подавить вирус настолько, что даже очень чувствительные тесты
не позволяют обнаружить его присутствие в крови (хотя он там остается!)
В зависимости от принципа действия противоретровирусные препараты делятся на классы:
ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные – НИОТ) : азидотимидин (зидовудин, ретровир, тимозид); ламивудин и др.
ингибиторы обратной транскриптазы (ненуклеозидные – ННИОТ) : эфавиренц, делавирдин, невирапин
ингибиторы обратной транскриптазы нуклеотидные: тенофовир
Ингибиторы протеазы (ИП): индинавир, саквинавир, ампренавир,
лопинавир/ритонавир, нелфинавир
Ингибиторы слияния/проникновения (ИС): энфувиртид
Ингибиторы интегразы (ИИ): Маравирок
Слайд 21Лабораторная диагностика
Косвенные тесты — обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются
фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных.
Прямые тесты — сам ВИЧ (в
культуре клеток — выполняется только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ, и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ (ПЦР) или вирусная нагрузка.
Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания.
Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два разных теста:
Предварительный тест (скрининг-тест)
Подтверждающий тест.
Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА .
Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.
Слайд 22Экспресс-тесты
Основываются на одном из четырёх методов: реакция агглютинации, ИФА на
полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат
в течение 15-30 минут. Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая операция)
Подсчёт CD4+ лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге ВИЧ-инфекции
Диагноз ВИЧ-инфекции у новорожденных
У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до 12-15 месяцев жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела, проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела будет положительным.
В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Исключить ВИЧ-инфекцию у новорожденного, в данных случаях, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4 месяцев.
Слайд 23СанПиН 3.1.5.2826-10 Профилактика ВИЧ
инфекции
Слайд 24ФЗ РФ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека, (ВИЧ-инфекции)»
ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан»
Постановление Правительства РФ N 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»
Постановление Правительства РФ N 186 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации»
Постановление Правительства РФ от 2 апреля 2003 г. N 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче разрешения на временное проживание или виде на жительство, на работу иностранным гражданам в РФ»
Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. N 877 «Об утверждении перечня работников отдельных профессий, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении медицинских осмотров»
Постановление Правительства РФ от 28 февраля 1996 г. N 221 «Об утверждении правил обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы на выявление ВИЧ
Постановление Правительства РФ от 25 ноября 1995 г. N 1158 «Об утверждении требований к сертификату об отсутствии ВИЧ-инфекции»
СанПиН «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»