Синдромы ЖКТ Лечебный факультет №1

органов. Система пищеварения работает всегда в экстремальном режиме: ежеминутно меняющиеся

условия функционирования, связанные с внешней средой, в т.ч. хронобиологическая зависимость основных функций (пищеварительной, двигательной), зависимость от сложнейшей нейрогуморальной регуляции и тесные анатомо-физиологические взаимосвязи между органами самой пищеварительной системы. Всё это нередко приводит к сочетанной патологии содружественных органов пищеварения.

(воспалительные, язвенно-деструктивные, опухолевый и т.д.).
Однако, с 1999 года (Римские критерии

II) выделены функциональные заболевания, которые характеризуются как «…вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями…».

с уровнем поражения:
Пищевода;
Гастродуоденальные;
Кишечные;
Билиарные;
Поджелудочной железы.

симптомами нарушения пищеварения, всасывания, моторно-эвакуаторной дисфункции; психоневротическими нарушениями и вегетативной

дистонией; при далеко зашедших случаях – симптомами осложнений (в т.ч. желудочно-кишечного кровотечения) и т.д. Наиболее специфическими являются два первых синдрома: нарушения пищеварения и всасывания.

в желудочно-кишечном тракте. Различают нарушения преимущественно полостного (диспепсии) или преимущественно

пристеночного пищеварения, а также смешанные формы этого синдрома.

функции поджелудочной железы, желчеотделения, нарушения пассажа химуса по ЖКТ (стазы,

застой в результате стенозирования или сдавления кишки, резкое ускорение вследствие усиленной перистальтики), кишечных инфекций, кишечного дисбактериоза, алиментарных нарушений (чрезмерная пищевая нагрузка, питание преимущественно белковой, жировой или углеводистой пищей. Большое количество бродильных напитков).
Диспепсия может быть функциональной, но
чаще является следствием заболеваний органов пищеварения. Характеризуется неполным расщеплением пищевых веществ пищеварительными ферментами, развитием дисбактериоза, активным участием бактерий в ферментативных процессах.

рабочая группа по разработке диагностических критериев функциональных желудочно-кишечных заболеваний определяет

диспепсию как: боль или ощущение дискомфорта(раннее насыщение, ощущение переполнения желудка вскоре после начала приёма пищи, вздутие, тошнота), локализованные строго в эпигастральной области по срединной линии.
Изжога (признак желудочно-пищеводного рефлюкса), которая рассматривается как самостоятельно значимый симптом. В основе развития диспепсии могут лежать органические или функциональные причины.

и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Среди заболеваний гепатобиллиарной системы диспепсией могут

проявляться гепатит, желчно-каменная болезнь и функциональные заболевания биллиарного тракта.
Ряд заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной и паращитовидной желёз), а также электролитные нарушения при самых разнообразных заболеваниях сопровождаются диспепсией.
Состояния, связанные с повышенной тревожностью и депрессия, иногда, проявляются исключительно синдромом диспепсии. При этом больные часто и не подозревают о наличии у них психических нарушений.
Употребление алкоголя, курение, приём некоторых лекарственных препаратов вызывает диспепсию.

злокачественные новообразования верхних отделов ЖКТ, панкреатит.
У большинства пациентов не

удаётся выявить органических причин, объясняющих появление симптомов диспепсии. В таких случаях речь идёт о функциональной диспепсии (ФД), которая определяется как расстройство желудка и/или двенадцатиперстной кишки, в основе развития которого лежат функциональные причины.

в Риме на Согласительном совещании по функциональным расстройствам ЖКТ –

так называемые Римские критерии II:
- Симптомы диспепсии общей продолжительностью не менее 12 недель на протяжении года;
Отсутствие органических причин диспепсии, обусловленных заболеваниями верхних отделов ЖКТ;
Отсутствие признаков синдрома раздражённой кишки.

(основной симптом – боль в эпигастрии);
Дискинетический (основной симптом – дискомфорт);
Неспецифический

(сочетание боли и дискомфорта или сочетание проявлений ФД и ГЭРБ или СРК).

анализ кала, включая анализ на скрытую кровь;
УЗИ органов брюшной полости;

Эзофагогастродуоденоскопия;
Другие исследования, необходимые для установления диагноза.

с диспепсией (язвенная болезнь, ГЭРБ, функциональная диспепсия), лечение направлено на

ликвидацию основных патогенетических факторов развития этих заболеваний:
устранение кислотной агрессии;
коррекция моторики;
эрадикация инфекции H. Pylori.

снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией.

пищи.
I Недостаточность пищеварения, т. е. физической и химической обработки пищи:
снижение

эксреторной функции поджелудочной железы;
недостаток желчных кислот (при холестазах);
хирургическое вмешательство (гастрэктомия, ваготомия, гастроэнтеростомия).
II Нарушение непосредственно всасывания в тонкой кишке:
уменьшение площади поверхности слизистой кишечника (после резекции);
инфильтрация слизистой кишки при лимфоме, амилоидозе;
При хроническом алкоголизме и длительном лечении ферментами

основном уменьшением массы тела (не более 5-10 кг), снижением работоспособности,

нерезко выраженными качественными нарушениями питания (симптомы витаминной недостаточности и трофические нарушения).

II степень. Чаще наблюдается более значительный дефицит массы тела (у 50% больных свыше 10 кг). Качественные нарушения питания имеют более выраженный характер: гиповитаминоз, трофические и электролитные нарушения (дефицит кальция, калия). У части больных наблюдается гипохромная анемия, гипофункция эндокринных желёз, в основном половых.

III степень. Дефицит массы тела свыше 10 кг у большей части больных. У всех больных имеются клинически выраженные качественные нарушения питания: симптомы витаминной недостаточности, изменение трофики, водно-электролитный дисбаланс, анемия, у части больных – гипопротеинемия, белководефицитные отёки, полигландулярная недостаточность.

стеатореи
(суточное содержание жира в кале)
Стеаторея
Определение всасывания углеводов
(α –ксилозный тест)
Всасывание

нарушено.
Синдром мальабсорбции в узком
смысле

Дальнейшее обследование для
уточнения

Отсутствие стеатореи
(возможно изолированный
дефект всасывания
некоторых белков
и углеводов)

Всасывание не нарушено –
синдром нарушенного пищеварения

Исследование
поджелудочной
железы

Исследование
метаболизма
желчных кислот

Специальные пробы

следующим принципам:
Лечение основного заболевания;
Симптоматическая терапия (восполнение дефицитов всасывания);
Профилактика осложнений.

(заброса) кислого желудочного сока или даже щелочного содержимого тонкой кишки

в пищевод. В результате возникает воспаление пищевода, часто с формирование эрозий и язв слизистой оболочки.
Длительное существование рефлюкса может приводить к возникновению особого состояния, получившего название пищевод Бэррета, для которого характерна метаплазия эпителия слизистой оболочки нижнего отдела пищевода – в желудочный или кишечный типы, способная также трансформироваться в рак пищевода.

которые могут усиливаться при приёме горячей или холодной пищи и,

особенно, кислого (в ответ на раздражение воспалённой слизистой оболочки возникает спазм мышц пищевода). Боль и жжение за грудиной появляются после еды (особенно обильной), и усиливаются при сгибании (наклонах вперёд) или в положении лёжа. Облегчение состояния наступает в вертикальном положение, при приёме внутрь ощелачивающих средств. В тяжёлых случаях такие ощущения (или боль) могут распространяться в область шеи или в обе руки, усиливая сходство со стенокардией. Кроме того возможен сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.

давления обычно менее трети нижнего предела нормы.
Для подтверждения диагноза рефлюкс

–эзофагита иногда измеряют РН в нижней части пищевода (в норме РН составляет 5,0 - 6,0, при рефлюксе может снижаться до 1,0 – 2,0).
Иногда проводят провокационную пробу на ощущение жжения при приёме внутрь слабого раствора кислоты или инвазивный тест рефлюкса кислоты, при котором в дистальную часть пищевода вводят электрод РН –метра.
Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием: морфологически определяют поверхностный эзофагит, позднее эрозивный эзофагит и метаплазию эпителия.
Рентгенологическое исследование с приёмом внутрь бариевой взвеси позволяет обнаружить рефлюкс в 60% случаев.

«фуршетный» стол, антациды и т.д.

проявляющееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого

атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В12-дефицитной анемией. Также выделяют гастриты,

ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулёматозные. Эозинофильные и др.

(быстрого) насыщения, изредка – тупая боль в подложечной области без

иррадиации, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, воздушные отрыжки, неустойчивый стул и другие диспептические расстройства.
Физикальный статус:
При антральном гастрите возможно локальное напряжение брюшной стенки и пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне, при фундальном и пангастрите – диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области.

на скрытую кровь;
Общий белок и белковые фракции;
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией,

патогистологией и щёточным цитологическим исследованием;
Определение в биоптатах НР (два теста);
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы;
Ингастральная РН –метрия.
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и сопутствующих заболеваний.

и диспептических расстройств) – спазмолитики, аналгетики, антациды, вяжущие, заместительная терапия

и т.д.
- Уменьшение активности процесса (по клинических и гистологическим признакам) – одна из схем эрадикации НР (при ассоциации с НР).

течением. В периоды обострений характеризуется наличием повреждений слизистой желудка или

двенадцатиперстной кишки.
Основными повреждающими агентами являются: соляная кислота и пепсин. Прогрессирующее течение язвы склонно к осложнениям (кровотечение, пенетрация, перфорация).
Заболевание не имеет чётко очерченной этиологии в отличии от симптоматических язв.

предрасположенность:
гиперплазия париетальных клеток,
нарушение синтеза факторов защиты слизистой,
восприимчивость слизистой к инфекции

НР,
гиперваготония, гипергастринемия.

лежит нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты. В патогенезе

ЯБ преимущественную роль играют:
кислотно-пептический фактор;
ускоренная эвакуация из желудка, которая удлиняет сроки контакта дуоденум с кислотой;
При язве антрального отдела желудка:
дуодено-гастральный рефлюкс;
антральный стаз;
Высокая секреция HCl;
При медиогастральной язве:
недостаточный слизистый барьер;
нарушения васкуляризации;
Недостаток продукции простагландинов и Ig.
Современный взгляд на патогенез ЯБ: «Без кислоты и хеликобактериоза – нет язвы».

давления в желудке и двенадцатиперстной кишки;
Периульцерозного воспаления;
Раздражения висцеральных симпатических волокон.

желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки боль поздняя – через 1,5

– 2 часа после еды, ночная, голодная, купирующаяся антацидами и пищей.
При язве тела и кардиального отдела желудка – боль ранняя, через 0,5 – 1 час после еды, прекращается после опорожнения желудка.
При постбульбарной язве боли интенсивные, пульсирующие, через 3-4 часа после еды и нередко купируются только наркотиками.

насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии), возникает

при нарушении моторной и эвакуаторной функции;
Неприятный привкус во рту;
Отрыжка чаще пустая. Воздушная, реже – пищей;
Изжога – иногда мучительная, как эквивалент боли;
Тошнота, рвота. Чаще на высоте болевого приступа без предшествующей тошноты, облегчает боль (нередко больные вызывают её искусственно);
Возможна кишечная диспепсия. Метеоризм. Запоры, «овечий кал».

раздражительность, слабость;
эгоцентризм, демонстративность.
Признаки вегетативной дистонии:
артериальная гипотензия, лабильность пульса;
акроцианоз, холодные кисти

рук, гипергидроз.

кала на скрытую кровь;
Эзофагогастродуоденоскопия;
Исследование биоптата;
Исследование кислотообразования в желудке;
УЗИ органов пищеварения;
Рентгеноскопия

гастродуоденальной зоны.

устранение клинической симптоматики;
эрадикация хеликобактериоза;
Заживление язвы («розовый рубец»);
Достижение стойкой ремиссии («белый

рубец»).

терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии: Тройная схема первой

линии 7 (10) дней:
ИПП (Омитокс) 20 мг × 2 р/д
+ кларитромицин 500 мг × 2 р/д
+ амоксициллин 1000 мг × 2 р/д
Или метронидазол 500 мг × 2 р/д
Эффективность курса терапии состоавляет 90%.
Квадротерапия второй линии 10 (14) дней:
Семи и десятидневные схемы эрадикационной терапии:
ИПП (Омитокс) 20 мг × 2 р/д
+ препараты висмута 120 мг × 4 р/д
+тетрациклин 500 мг × 4 р/д
или метронидазол 250 мг × 4 р/д
Эффективность курса терапии составляет 96%.
Язвы при успешной антихеликобактерной терапии рубцуются быстрее и качественнее, чем при традиционном противоязвенном лечении.

общей заболеваемости злокачественными новообразованиями. Чаще болеют мужчины в возрасте 40

-60 лет.
К предрасполагающим факторам относят неблагоприятное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, а также алкоголя, курения. В патогенезе рака желудка важное значение имеют предраковые заболевания – хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы и полипоз желудка.

клинических проявлений болезни
терминальный период.

утомляемость, снижение аппетита, нередко – отвращение к мясной пище, иногда

– неприятный вкус во рту, частую отрыжку, нередко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выраженные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание – так называемый синдром малых признаков (А.И. Савицкий), позволяющий заподозрить данное заболевание и целенаправленно провести обследование больных.

эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определённой

связи с временем приёма пищи, иногда напоминающие язвенные;
анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булемия);
прогрессирующее похудание;
прогрессирующая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся на пищевод), преимущественно с задержкой при проглатывании плохо разжёванной и сухой пищи;
тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных массах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка);
ощущение быстрой наполняемости и переполнения желудка – вследствие стенозирования привратника и нарушения пассажа желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
хронические желудочные кровотечения.
План обследования тот же, что при ЯБ (обязательна ФЭГДС с прицельной биопсией).
Лечение – хирургическое, или комбинированное.