СНК КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

– профессор, д.м.н. Федулаев Ю.Н.
Артериальная гипертензия и коморбидный пациент. Чем

лечить?

давления
Немедикаментозное лечение АГ
Фармакологическая терапия артериальной гипертензии
Клинический разбор

и/или дАД ≥ 90 мм.рт.ст., измеренного при повторных (≥2 раз

с интервалом 1-2недели) визитах к врачу, у людей не получающих антигипертензивную терапию.

ЕОК/ЕОАГ 2018 года?

for the management of arterial hypertension

ССР, ПООГ и наличия сопутствующих заболеваний

РКИ, выполненное у пациентов с СД типа 2, показало, что

снижение САД до значений <135 мм рт.ст. по сравнению с показателями ~140 мм рт.ст. ассоциировалось со значительным снижением СС и общей смертности.
2. Данные, полученные в другом крупном РКИ у больных СД типа 2, продемонстрировали, что по сравнению с показателем САД на фоне терапии ~135 мм рт.ст. дальнейшее снижение САД до 121 мм рт.ст. не способствовало снижению общей и СС смертности, но приводило к значительному уменьшению риска инсульта.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

влиянии на основные ССС снижения ДАД до значений

рт.ст.
В исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation) было выявлено положительное влияние на СС исходы при достижении уровня ДАД 75 мм рт.ст.
Эти данные соответствуют результатам метаанализа, приведенным выше, что снижение ДАД до уровней <80 мм рт.ст. является безопасным и эффективным у больных СД типа 2.

пациент должен находится под постоянным контролем специалистов, для мониторирования функции

почек, артериального давления и уровня натрия и жидкости в организме. К таким ситуациям в частности относится запатентованная комбинация кандесартана или валсартана с ингибитором АПФ, которая используется в лечении больных с сердечной недостаточностью.
Такие заключения следуют из крупного мета-анализа, проведенного Makani и соавторами, и опубликованного в 2013 году в BMJ. Результаты его показали, что гиперК, низкое артериальное давление и ухудшение функции почек достоверно чаще встречаются при использовании комбинации препаратов.
Логическим следствием стала публикация 2014 Evidence Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults, один из пунктов, которых гласит, что следует избегать применения комбинации и-АПФ и БРА в клинической практике.

the management of arterial hypertension

инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина

с инсулинорезистентностью или без нее.

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом; 2019.

2019.

аГПП-1
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 - иДПП-4
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа – иНГЛТ-2
Инсулины

38,5С, трудноотделяемую мокроту, слабость, потерю аппетита, головную боль, одышку при

минимальной физической нагрузке.
Анамнез заболевания: В течение недели отмечает нарастание одышки, гипертермию с мах подъемом до 38,9С, амбулаторно принимала Амоксиклав 1000 мг х 2р/д, без существенного эффекта.
Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, онкологические и венерические заболевания, туберкулез - отрицает.

анамнез: не отягощен.
Перенесённые заболевания:
Варикозная болезнь вен нижних конечностей;
Сахарный

диабет тип 2 с 2009 года. Принимает Метформин 1000 мг х2 раза в день, Глимепирид 4 мг утром. Со слов уровень гликемии до 8 ммоль/л. НвА1с 6.3% (июль 2019г);
Хирургический анамнез: 12.05.14 Гистероскопия, РДВ, полипэктомия.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 7 дней через 28-30 дней, регулярные, умеренные. Нарушение менструального цикла по типу меноррагий с декабря 2013 года.
Последняя менструация с 21.04.14 по 02.05.2014 , после задержки, обильная. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепции нет.
Беременности - 4, Роды - 1, в 1996г., в срок, без осложнений.
Медицинские аборты - 3 , последний в 2005 г., в сроке 7 недель, без осложнений.
Гинекологические заболевания: Эктопия шейки матки (ДЭК в 1988г).

состояние средней тяжести. Положение в постели активное.
Телосложение гиперстеническое. Повышенного питания.
Рост

178 см, вес 127 кг, t 36,9 °C, ППТ 2,51 кв.м, ИМТ 40,08 КГ/КВ.М.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, умеренной влажности, теплые. Цианоза нет.
Периферических отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены.
Костно–мышечная система: без видимых изменений.
Суставы внешне не изменены, при пальпации безболезненны, движение свободное, безболезненное.

цилиндрическая. Голосовое дрожание в норме. Болезненность при пальпации не определяется. Перкуторно легочный

звук. Границы легких соответствуют возрастной норме. Дыхание жесткое, ослаблено слева в нижних отделах, там же выслушиваются мелкопузырчатые рассеянные влажные хрипы. Сатурация 96 % на атмосферном кислороде. Частота дыхания 19 движ./мин.
Сердечно-сосудистая система:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. АД на правой руке 140/90 мм рт. ст., слева 140/90 мм рт. ст. Пульс 97 уд./мин.

1 ст.
Сопутствующие заболевания:
Сахарный диабет 2 типа. Морбидное ожирение III

степени (ИМТ = 40,08 кг/кв.м.) Артериальная гипертензия 2 степени 2 стадии риск ССО 3. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

ХС, общий биллирубин, прямой биллирубин, мочевина, креатинин, К+, Na+, Cl-,

общий белок, СРБ)
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ в стандартных 12 отведениях
Общий анализ мочи

проводимости. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Rg-графия ОГК: Легочные поля без очаговых

и инфильтративных теней. Корни не расширены, структурны. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Сердце обычных размеров и конфиругации. Аорта без особенностей.

баллов, PORT класс II (49 баллов), SMRT-CO 0 баллов.
Осложнение:

Интоксикационный синдром. Дыхательная недостаточность 1 степени.
Сопутствующее заболевание:
Сахарный диабет 2 типа. Морбидное ожирение III степени (ИМТ = 40,08 кг/кв.м.) Артериальная гипертензия 2 степени 2 стадии риск ССО 3. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

офтальмолога
Консультация эндокринолога
Соотношение альбумин:кретинин в моче
Эхокардиография

12 ЕД Росинсулин С в 8.30, 22.00
- 10 ЕД Актрапид

х3 раза перед едой
-Таб Метформин 1000 мг х2 раза в день (во время завтрака и ужина).

vs комбинированная терапия сахароснижающими препаратами vs инсулинотерапия?

+ БКК: Эксфорж (валсартан+амлодипин), Амзаар (лозартан+амлодипин)

5/500)
Глюкофаст (2,5/400)
Глюконорм (2,5/400)
Глюконорм плюс (2,5/500; 5/500)
Метглиб

(2,5/400)
Метглиб Форс (2,5/500; 5/500)
Глибенфаж (2,5/500; 5/500)