аксон – множество мышечных волокон (миоцитов)
• Один миоцит – один
аксон (концевая пластинка)• Один нейрон иннервирует 3-1000 мышечных волокон
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Современные миорелаксанты Вартанова Ирина Владимировна e-mail: ivartanova
Содержание
- 1. Современные миорелаксанты Вартанова Ирина Владимировна e-mail: ivartanova
- 2. ФИЗИОЛОГИЯ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ
- 3. • Моторная единица - аксон с иннервируемыми
- 4. Рецепторы• В одном синапсе до 5-10 млн
- 5. СтруктураацетилхолиновогорецептораАцетилхолинНервный импульсВход Са+ в нервное окончаниеВысвобождение ацетилхолинаВзаимодействие
- 6. • Каждая везикула ‐ 10-50 тыс молекул
- 7. Показания для использования миорелаксантовОбеспечение миорелаксации для выполнения
- 8. Ограничение примененияОтсутствие условий обеспечения проходимости дыхательных путей
- 9. Современные проблемы миорелаксацииИндивидуальная вариабельность действия миорелаксантовТрудность управления
- 10. Идеальный миорелаксант1. Недеполяризующий механизм действия2. Быстрое наступление
- 11. История23 Января 1942 г. МонреальГ. Гриффит и
- 12. Время появления миорелаксантов в мире
- 13. Недеполяризующий блокДеполяризующий блокУльтракороткаяАтракурийБензилизохинолиныСредняяДлительнаяТип блокаСтруктураВеществоПродолжительность действияЦис-атракурийМивакурийВекуронийРокуронийПанкуронийСукцинилхолинАминостероидыНервно-мышечная блокадаКлассификация миорелаксантовПипекуроний< 8 мин≤ 20 минКороткая≤ 50 мин > 50 мин
- 14. ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ МИОРЕЛАКСАНТОВ
- 15. Деполяризующий блокДействие аналогично действию ацетилхолинаАктивация постсинаптических рецепторовОткрытие
- 16. Суксаметоний
- 17. Суксаметоний ED95 = 0,51-0,63 мг/кг Хорошие условия
- 18. Суксаметоний Самый быстрый – интубация Самый короткий – трудная интубация Но…
- 19. СуксаметонийРазрушается бутирилхолинэстеразой (син.: псевдохолинэстераза, плазменная холинэстераза)Атипичная псевдохолинэстераза
- 20. СуксаметонийФармакологического антагониста нетИнгибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин) увеличивает время действия (до 60 мин!)Рассчитываем на короткую продолжительность действия!
- 21. Возможные побочные эффекты и осложнения, связанные с
- 22. Суксаметоний: побочные эффекты– Повышение давления:Внутриглазного – не
- 23. Суксаметоний: противопоказания– Кардиоваскулярные (холинэргические эффекты) брадикардия, узловой ритм,
- 24. СуксаметонийПрекураризация – предварительное введение небольшой дозы недеполяризующего
- 25. СуксаметонийПреимущества Быстрое начало действияКороткая продолжительность действияНизкая ценаНедостаткиБольшое количество противопоказаний и побочных эффектов
- 26. Недеполяризующий блокКонкурентная блокада холинергических рецепторовАнтагонистическое действие →
- 27. Недеполяризующие миорелаксанты. Недостатки. Медленное начало действияКумуляцияЗависимость от
- 28. ПипекуронийАРДУАН, ВЕРО-ПИПЕКУРОНИЙ, АПЕРОМИДED95 - 0,07–0,09 мг/кгИнтубация –
- 29. ПипекуронийДезацетилирование в печени с образованием метаболитовОбладают 50%
- 30. ПипекуронийПреимуществаГемодинамическая стабильностьМинимальное влияние на высвобождение гистаминаНизкая ценаНедостаткиКумуляцияДлительность действияАктивные метаболитыВысокий риск остаточного блокаПочечная элиминацияНеобходимость разведения
- 31. Атракурий (тракриум)ED95 – 0,25 мг/кгИнтубация - 0,5-0,6
- 32. Атракурий (тракриум)Элиминация Хофманна и эфирный гидролиз под действием неспецифических эстераз плазмы (60-90%)Почки 10-40%
- 33. Атракурий (тракриум)Гистаминолиберация:• гипотензия, тахикардиябронхоспазмкожные проявления (эритема)- Метаболиты – лауданозин – токсичность ЦНС, гипотензия
- 34. Атракурий (тракриум)ПреимуществаВозможность применения у пациентов с почечной/печеночной
- 35. Цисатракурий (нимбекс)Изомер атракурия с высокой активностьюED95 –
- 36. Цисатракурий (нимбекс)77% - элиминация ХофманнаОстальное – экскреция почкамиНежелательные реакции: гистаминолиберация (меньшая, по сравнению с атракурием)
- 37. Цисатракурий (нимбекс)ПреимуществаВозможность применения у пациентов с почечной/печеночной
- 38. Рокуроний (эсмерон)ED95 – 0,3 мг/кгИнтубационная доза 0,6-0,9
- 39. Рокуроний (дозозависимый эффект)
- 40. Рокуроний (эсмерон)Частично метаболизируется печенью, метаболиты не обладают миорелаксирующим эффектомВыведение с желчью – 65-70% Почки – 30-35%
- 41. Рокуроний (эсмерон)ПреимуществаСамое быстрое начало действия среди недеполяризующих
- 42. Слайд 42
- 43. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
- 44. Почечная недостаточностьАтракурий и цистракурий – продолжительность действия
- 45. Печеночная недостаточностьВысокий объём распределения – увеличивается время
- 46. ОжирениеЗаряженные молекулы (миорелаксанты) не могут поглощаться жировой
- 47. БеременностьДо извлечения плода - суксаметонийПосле извлечения - любой миорелаксант
- 48. Ожоги и травмыСнижение чувствительности к недеполяризующим релаксантамПовышенная
- 49. Нервно-мышечные заболеванияМиастения, миопатии, миотонииСуксаметоний – действие непредсказуемо.
- 50. ПРЕПАРАТЫ И УСЛОВИЯ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕЙРОМЫШЕЧНУЮ ПЕРЕДАЧУ
- 51. Ингаляционные анестетикиDES>SEV>ISO>HAL>N2OМеханизм:Центральный эффектИнактивация постсинаптических рецепторовУсиление сродства миорелаксантов к рецепторам
- 52. АнтибиотикиАминогликозиды, полимиксин, линкомицин, клиндамицин:Угнетение пресинаптического высвобождения АЦХСнижение
- 53. ГипотермияСила сокращения снижается на 10-15% на каждый
- 54. Местные анестетики – пресинаптическое и постинаптическое действиеФуросемид
- 55. БЫСТРАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ИНДУКЦИЯ
- 56. Быстрая последовательная индукцияПреоксигенацияАнестетик (± опиаты)Прием СелликаСукцинилхолин (Рокуроний)Интубация и раздувание манжеткиОкончание Селлика, ИВЛ
- 57. Основные правила быстрой последовательной индукцииПреоксигенацияБыстрая и достаточная
- 58. Время развития максимального эффекта после ED95
- 59. Миорелаксанты - начало действия
- 60. Слайд 7Время начала действия рокурония короче, чем
- 61. Литература1. Miller’s Anesthesia 7th edi.on2. Магомедов М.А.,
- 62. Скачать презентанцию
ФИЗИОЛОГИЯ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО СОЕДИНЕНИЯ
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3• Моторная единица - аксон с иннервируемыми мышечными волокнами
• Один
аксон – множество мышечных волокон (миоцитов)
аксон (концевая пластинка)• Один нейрон иннервирует 3-1000 мышечных волокон
Слайд 4Рецепторы
• В одном синапсе до 5-10 млн рецепторов
• Плотность рецепторов
‐ 10000-20000/нм2
• Пресинаптические рецепторы - регуляция высвобождения ацетилхолина
• Постсинаптические
рецепторы - активация каналов и деполяризация постсинаптической мембраны
Слайд 5Структура
ацетилхолинового
рецептора
Ацетилхолин
Нервный импульс
Вход Са+ в нервное окончание
Высвобождение ацетилхолина
Взаимодействие ацетилхолина с рецептором
Увеличение
проницаемости для Na+ и K+
Увеличение уровня Na+ внутри клетки
Поляризация мембраны
Потенциал
действияСокращение мышцы
Нервно-мышечный синапс -
химический
Слайд 6• Каждая везикула ‐ 10-50 тыс молекул ацетилхолина
• Каждый импульс
‐ активация примерно 50-60 везикул
• >25% рецепторов заняты ‐ сокращение
Слайд 7Показания для использования миорелаксантов
Обеспечение миорелаксации для выполнения оперативного вмешательства (создание
оптимальных условий для работы хирурга)
Облегчение условий для ИВЛ
Облегчение условий для
обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингоскопии и интубации трахеи)
Слайд 8Ограничение применения
Отсутствие условий обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ
У пациентов,
находящихся в сознании. Миорелаксанты – не анальгетики и анестетики!
Риск развития
аллергической реакции
Слайд 9Современные проблемы миорелаксации
Индивидуальная вариабельность действия миорелаксантов
Трудность управления – несовершенство восстановления
НМП, остаточное действие миорелаксантов и его последствия
Ситуации «невозможно интубировать ‐
невозможно вентилировать»
Слайд 10Идеальный миорелаксант
1. Недеполяризующий механизм действия
2. Быстрое наступление блока
3. Короткая продолжительность
действия
4. Быстрое разрешение нервно-мышечного блока
5. Отсутствие кумуляции
6. Отсутствие нежелательного воздействия
на сердечно-сосудистую систему7. Отсутствие способности к высвобождению гистамина
8. Возможность декураризации
9. Высокая сила действия
10. Образование фармакологически неактивных метаболитов
Слайд 11История
23 Января 1942 г. Монреаль
Г. Гриффит и Э. Джонсон
(G.Griffith &
E.Johnson) впервые использовали миорелаксант интокострин (очищенный тубокурарин) при аппендэктомии на
фоне циклопропанового наркоза
Слайд 13Недеполяризующий блок
Деполяризующий блок
Ультракороткая
Атракурий
Бензилизохинолины
Средняя
Длительная
Тип блока
Структура
Вещество
Продолжительность действия
Цис-атракурий
Мивакурий
Векуроний
Рокуроний
Панкуроний
Сукцинилхолин
Аминостероиды
Нервно-мышечная блокада
Классификация миорелаксантов
Пипекуроний
< 8 мин
≤ 20
мин
Короткая
≤ 50 мин
> 50 мин
Слайд 15Деполяризующий блок
Действие аналогично действию ацетилхолина
Активация постсинаптических рецепторов
Открытие и последующая инактивация
каналов
Деполяризация, затем прекращение распространения потенциала действия (генерализованные миофасцикуляции)
Отсутствие сокращения (миорелаксация)
Слайд 17Суксаметоний
ED95 = 0,51-0,63 мг/кг
Хорошие условия для интубации
30–60
с (1 мг/кг)
Dur90 = 9-13 мин
Время полужизни –
47 с 
Слайд 19Суксаметоний
Разрушается бутирилхолинэстеразой (син.: псевдохолинэстераза, плазменная холинэстераза)
Атипичная псевдохолинэстераза 1:3000
Снижение количества нормального
фермента:
- печеночная недостаточность
- ожоги
- старость
- беременность
- дефицит массы тела, нарушения питания- злокачественные новообразования
- пероральные контрацептивы
- ингибиторы МАО
- блокаторы холинэстеразы
Слайд 20Суксаметоний
Фармакологического антагониста нет
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин) увеличивает время действия (до 60
мин!)
Рассчитываем на короткую продолжительность действия!
Слайд 21Возможные побочные эффекты и осложнения, связанные с сукцинилхолином
Осложнения, связанные с
деполяризацией: мышечные фасцикуляции, миалгии, повышение ВЧД, ВГД, ВЖД
Продленная блокада (дефицит
холиэстеразы)Дисритмии (бради- и тахиаритимии)
Анафилаксия
Миоглобинемия/миоглобинурия (может провоцировать ОПН)
Гиперкалиемия
Злокачественная гипертермия
Слайд 22Суксаметоний: побочные эффекты
– Повышение давления:
Внутриглазного – не устраняется прекураризацией!
Внутричерепного
Внутрижелудочного
–
Миалгии в послеоперационном периоде
– Гиперсаливация (необходим атропин в премедикации)
– Ригидность
жевательной мускулатуры, миоглобинемия– Злокачественная гипертермия
устраняется прекураризацией
Слайд 23Суксаметоний: противопоказания
– Кардиоваскулярные (холинэргические эффекты)
брадикардия, узловой ритм, желудочковые аритмии
– Гиперкалиемия,
(в норме повышает К+ на 0,5 ммоль/л)
Почечная недостаточность
Ацидоз и гиповолемия
Детский
возрастМножественные травмы
Ожоги
Нервно-мышечные заболевания (дистрофии, парезы)
Длительная иммобилизация
Слайд 24Суксаметоний
Прекураризация – предварительное введение небольшой дозы недеполяризующего миорелаксанта с целью
уменьшить побочные эффекты деполяризации
10% «интубирующей» дозы недеполяризующего миорелаксанта
За 3-5
мин до введения суксаметонияДозу суксаметония увеличить на 50%, т.е. 1,5-2 мг/кг
Слайд 25Суксаметоний
Преимущества
Быстрое начало действия
Короткая продолжительность действия
Низкая цена
Недостатки
Большое количество противопоказаний и
побочных эффектов
Слайд 26Недеполяризующий блок
Конкурентная блокада холинергических рецепторов
Антагонистическое действие → ионные каналы не
активируются и остаются закрытыми
Деполяризация мембраны не происходит (нет характерных побочных
эффектов)Взаимодействие с пресинаптическими рецепторами
Уменьшение выброса АЦХ
Эффект угасания при мониторинге
Слайд 27Недеполяризующие миорелаксанты.
Недостатки.
Медленное начало действия
Кумуляция
Зависимость от состояния почек/печени
Побочные эффекты со стороны
сердечно-сосудистой системы
Высвобождение гистамина (преимущественно бензилизохинолины)
Остаточный блок
Слайд 28Пипекуроний
АРДУАН, ВЕРО-ПИПЕКУРОНИЙ, АПЕРОМИД
ED95 - 0,07–0,09 мг/кг
Интубация – 0,07-0,09 мг/кг
Поддержание –
0,01-0,02 мг/кг
Время до проведения интубации 3-5 мин
Продолжительность действия – 60-90
минЛиофилизат, требует разведения
Ампулы, по 4 мг препарата
Хранение при температуре 2-8°C
Слайд 29Пипекуроний
Дезацетилирование в печени с образованием метаболитов
Обладают 50% активностью пипекурония,
Выводится в
основном через почки (70%) и желчь (20%)
Слайд 30Пипекуроний
Преимущества
Гемодинамическая стабильность
Минимальное влияние на высвобождение гистамина
Низкая цена
Недостатки
Кумуляция
Длительность действия
Активные метаболиты
Высокий риск
остаточного блока
Почечная элиминация
Необходимость разведения
Слайд 31Атракурий (тракриум)
ED95 – 0,25 мг/кг
Интубация - 0,5-0,6 мг/кг
Поддержание 0,3 мг/кг
Время
до интубации 2-3 мин
Продолжительность действия 20-40 мин
Раствор 10 мг/мл, ампулы
2,5 или 5 млХранение 2-8°С
Слайд 32Атракурий (тракриум)
Элиминация Хофманна и эфирный гидролиз под действием неспецифических эстераз
плазмы (60-90%)
Почки 10-40%
Слайд 33Атракурий (тракриум)
Гистаминолиберация:
• гипотензия, тахикардия
бронхоспазм
кожные проявления (эритема)
- Метаболиты – лауданозин –
токсичность ЦНС, гипотензия
Слайд 34Атракурий (тракриум)
Преимущества
Возможность применения у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью
Готовый к применению
раствор
Недостатки
Зависимость от температуры тела и рН
Токсичные метаболиты
Влияние на гемодинамику
Гистаминолиберация
Не подходит
для быстрой последовательной индукции анестезии
Слайд 35Цисатракурий (нимбекс)
Изомер атракурия с высокой активностью
ED95 – 0,05 мг/кг
Интубационная доза
0,1-0,2 мг/кг (3 ED95)
Поддержание - 0,05 мг/кг
Время до проведения интубации
– 2-3 минПродолжительность действия – 40-60 мин
Стерильный водный раствор
2 мг/мл, ампулы 2,5 мл, 5 мл и 10 мл
Хранение: 2-8 °
Слайд 36Цисатракурий (нимбекс)
77% - элиминация Хофманна
Остальное – экскреция почками
Нежелательные реакции: гистаминолиберация
(меньшая, по сравнению с атракурием)
Слайд 37Цисатракурий (нимбекс)
Преимущества
Возможность применения у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью
Готовый к применению
раствор
Меньший по сравнению с другими бензилизохинолинами риск гистаминолиберации
Недостатки
Зависимость от температуры
тела и рНГистаминолиберация
Не подходит для быстрой последовательной индукции анестезии
Слайд 38Рокуроний
(эсмерон)
ED95 – 0,3 мг/кг
Интубационная доза 0,6-0,9 мг/кг
Время до проведения интубации
60 с
Поддержание 0,1-0,2 мг/кг
Продолжительность действия – 30-40 мин
Раствор для инъекций
– 50 мг во флаконе по 5 мл (10 мг/мл)Хранение при t=2-8°С, 12 недель при комнатной температуре
После вскрытия раствор стабилен в течение 24 ч
Слайд 40Рокуроний (эсмерон)
Частично метаболизируется печенью, метаболиты не обладают миорелаксирующим эффектом
Выведение с
желчью – 65-70%
Почки – 30-35%
Слайд 41Рокуроний (эсмерон)
Преимущества
Самое быстрое начало действия среди недеполяризующих миорелаксантов
Дозозависимый эффект
Низкая частота
гистаминолиберации
Нет активных метаболитов
Раствор, готовый к употреблению
Недостатки
Печеночная элиминация
Возможна болезненность при введении
Слайд 44Почечная
недостаточность
Атракурий и цистракурий – продолжительность действия не меняется
Рокуроний – продолжительность
действия увеличивается
Пипекуроний – почки – основной путь элиминации - противопоказан
Слайд 45Печеночная
недостаточность
Высокий объём распределения – увеличивается время начала и продолжительность действия
релаксантов – увеличить начальную дозу, уменьшить поддерживающую
Атракурий и цисатракурий –
фармакология не меняется, но возможно накопление лауданозинаВозможно снижение синтеза псевдохолинэстеразы – увеличение длительности действия сукцинилхолина
Пипекуроний – препарат выбора
Слайд 46Ожирение
Заряженные молекулы (миорелаксанты) не могут поглощаться жировой тканью
Расчет на идеальную
(ИМТ) или скорректированную (120% ИМТ) массу тела
Слайд 48Ожоги и травмы
Снижение чувствительности к недеполяризующим релаксантам
Повышенная чувствительность к суксаметонию
При
ожогах суксаметоний противопоказан
Риск гиперкалиемии может сохраняться в течение 3 лет
после травмы!
Слайд 49Нервно-мышечные заболевания
Миастения, миопатии, миотонии
Суксаметоний – действие непредсказуемо. Применение не рекомендуется
Недеполяризующие
– как правило, повышенная чувствительность
Нейромышечный мониторинг обязателен!
Слайд 51Ингаляционные анестетики
DES>SEV>ISO>HAL>N2O
Механизм:
Центральный эффект
Инактивация постсинаптических рецепторов
Усиление сродства миорелаксантов к
рецепторам
Слайд 52Антибиотики
Аминогликозиды, полимиксин, линкомицин, клиндамицин:
Угнетение пресинаптического высвобождения АЦХ
Снижение чувствительности постсинаптических рецепторов
Тетрациклин
– снижение чувствительности постсинаптических рецепторов
Цефалоспорины и пенициллины – не влияют
на НМП
Слайд 53Гипотермия
Сила сокращения снижается на 10-15% на каждый градус ниже 35,2°С
Снижение
экскреции
Замедление диффузии «синаптическая щель – плазма»
Замедление элиминации Хофманна
Изменение аффинитета рецепторов
Слайд 54Местные анестетики – пресинаптическое и постинаптическое действие
Фуросемид – уменьшает высвобождение
АЦХ
MgSO4 – пресинаптическое и постинаптическое действие
Кальций – усиливает высвобождение
АЦХ
Слайд 56Быстрая последовательная индукция
Преоксигенация
Анестетик (± опиаты)
Прием Селлика
Сукцинилхолин (Рокуроний)
Интубация и раздувание манжетки
Окончание
Селлика, ИВЛ
Слайд 57Основные правила быстрой
последовательной индукции
Преоксигенация
Быстрая и достаточная анестезия
Интубация в течение 60-90
с
Давление на перстневидный хрящ от введения анестетика до раздувания манжеты
Слайд 60Слайд 7
Время начала действия рокурония короче, чем у других недеполяризующих
МР
Медиана времени до развития максимального нейромышечного блока
после введения МР
Медиана
времени развития максимальнго НМБ, минутРокуроний 0,6 мг/кг
(n = 15)
Цисатракурий
0,1 мг/кг
(n = 14)в
Атракурий
0,5 мг/кг
(n = 15)
Мивакурий 0,15 мг/кг
(n = 15)
Векуроний 0,08 мг/кг
(n = 13)г
а P < 0,01 в сравнении с мивакурием и векуронием; б P < 0,01 в сравнении с атракурием и рокуронием; в Один пациент был исключен в связи с нарушением протокола; г Два пациента были исключены в связи с нарушением протокола.
1. Carroll MT et al. Anaesthesia. 1998;53:1169–1173.
Слайд 61Литература
1. Miller’s Anesthesia 7th edi.on
2. Магомедов М.А., Заболотских И.Б. Миоплегия
М.: Практическая медицина, 2010. – 224 с.
