Современные стандарты лечения больных ранним артритом

ревматологии РАМН

и поражением внутренних органов

к цитруллированному пептиду, РФ - ревматоидный фактор, СОЭ - скорость

оседания эритроцитов. 1. Критерии используются у пациентов с синовитом (припуханием) хотя бы одного сустава, который не объяснить другими болезнями, например СКВ, подагрой или псориазом. 2. Большие суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Малые суставы - пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговый большого пальца, запястные. 3. * - исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый. 4. Слабо+ тесты - 3-кратное повышение от нормального уровня и ниже. Высоко+ тесты - более чем в 3 раза выше от нормального уровня.

симптоматики)
Ранний РА (или «ранний установившийся РА») – первые 1-2 года

болезни (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни)
Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА (менее 6 баллов )

картины
У 1/3 больных с картиной воспалительного поражения суставов наблюдается т.н.

«недифференцированный артрит» (НА)
У больных НА в течение 1 года наблюдения РА развивается в ≈30% случаев

более чем одного сустава – показание для осмотра ревматологом в

течение ближайших 6 недель
Клиническое исследование – это главный метод выявления синовита, полезно использование УЗИ, МРТ и др.
Должна быть проведена дифференциальная диагностика со следующим минимальным объемом исследований: расспрос и осмотр, общие анализы крови, мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела
У пациента с ранним артритом должны быть определены: число припухших и болезненных суставов, СОЭ или СРБ, РФ и АЦЦП, наличие эрозий на рентгенограммах

больных)
При риске развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не

отвечает классификационным критериям РА, показано назначение базисной терапии
Информирование больного о болезни, лечении и исходе
Назначение НПВП при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек
Системная терапия ГК может быть дополнительной частью стратегии базисного лечения, локальное назначение ГК – это симптоматическая терапия

больных- продолжение)
Метотрексат – это основной («якорный») препарат, должен назначаться первым

у пациентов с риском развития персистирующего заболевания
Главная цель терапии – достижение ремиссии, для этого требуется тщательный мониторинг, который должен приводить к принятию решения об изменении терапии (назначение БПВП, биологических препаратов и др.)
Не-фармакологические методы (ЛФК, физиотерапия) могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии
Мониторинг активности болезни: ЧПС и ЧБС, оценка общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРБ каждые 1-3 месяца до развития ремиссии. Оценка рентгенограмм кистей и стоп каждые 6-12 месяцев. Дополнительно - HAQ

глюкокортикоидов
Метотрексат как основной препарат
Регулярный мониторинг

лечение, более эффективно, чем в другие периоды
Очень ранний РА

Окно возможности
3-6 месяцев

деформации суставов и связанной с этим потери функции
Улучшение (сохранение) качества

жизни
Достижение ремиссии
Увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня

НПВП
Глюкокортикоиды
Базисные противовоспалительные препараты
Синтетические БПВП
Биологические БПВП (биологические препараты)

анальгетиков (категория доказательности А)
НПВП не влияют на прогрессирование поражения

суставов (категория доказательности А) и не назначаются в качестве монотерапии при установленном диагнозе РА
Различные НПВП в эквивалентных дозах не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов (категория доказательности А)
С-НПВП не уступают по эффективности Н-НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ (категория доказательности А)
При наличии у больного факторов риска гастропатии лечение следует начинать с С-НПВП, при необходимости назначить ингибиторы протонной помпы (категория доказательности А)

РА (категория доказательности А) и могут способствовать торможению прогрессирования эрозивного

процесса при назначении с БПВП (категория доказательности В)
Нежелательно использовать в монотерапии
Повышенные дозы ГК сопровождаются нежелательными реакциями и должны использоваться по специальным показаниям (системные проявления и т.д.)
Пульс-терапия ГК позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности (категория доказательности В), влияние на прогрессирование деструкции не доказано
Локальная терапия ГК позволяет достигнуть быстрого подавления воспалительной активности, влияние на прогрессирование деструкции не доказано

желательно в пределах 3 месяцев от появления симптоматики РА (категория

доказательности В)
Раннее назначение БПВП позволяет улучшить функцию и замедлить деструкцию суставов (категория доказательности В)
Чем больше длительность болезни к моменту первого назначения БПВП, тем ниже эффективность (категория доказательности А)
Регулярный мониторинг активности РА и ответа на лечение (рекомендован индекс DAS) улучшает результаты терапии (категория доказательности В)
Требуется тщательный мониторинг токсичности
Лечение БПВП продолжается неопределенно долго, включая периоды ремиссии

А) ,
«золотой стандарт» - метотрексат,
другие наиболее широко применяемые

препараты – лефлуномид, сульфасалазин

Биологические
Применяются только при неэффективности или непереносимости метотрексата.
Группы:
-Моноклональные антитела :
инфликсимаб, адалимумаб и др
- Антоганисты рецептов цитокинов:
Этанерцепт, Анакинра
-Анти В-клеточная терапия: ритуксимаб

иммунных и воспалительных клеток
Неоангиогенез
Активация синовиоцитов и остеокластов
Формирование паннуса
Воспаление
Структурные повреждения
Боль, припухлость
Деформация,

потеря функции

мыши
100% белка мыши

Инфликсимаб
Адалимумаб
Голимумаб

исследований, применение различных блокаторов ФНО позволяет достигнуть ремиссии у ≈40%

больных на 1 году лечения и у ≈50% больных на 2-3 годах лечения

терапии ревматических заболеваний
Публикуется ежегодно начиная с 1999 г.

ПсА, АС, полиартикулярная форма ЮА (АДА, ЭТА)
У большинства больных блокаторы

ФНО назначаются в комбинации с метотрексатом, но также могут комбинироваться с другими БПВП, такими как лефлуномид, сульфасалазин
АДА и ЭТА могут назначаться в монотерапии
Комбинация с БПВП эффективнее, чем монотерапия (А)
блокаторы ФНО могут использоваться в качестве первого БПВП (A, D)
Дозировки и определение ответа на терапию:
Эффект от лечения блокатором ФНО должен наступать при РА в течение 12-24 недель (А, B), при АС – 6-12 недель
в случае недостаточной эффективности показан пересмотр схемы лечения - повышение дозы, частоты введения препарата (ИФЛ), смена БПВП, переход на другой препарат
Сравнительная эффективность:
Нет доказательств, что какой-либо блокатор ФНО эффективнее других препаратов из этой группы и должен использоваться первым (А, B)
Возможно переключение с одного блокатора ФНО на другой, но двойных-слепых исследований не проводилось (В, D)

- 2
Продолжительность и выраженность ответа на лечение:
Может наблюдаться потеря клинического

эффекта, при этом недостаточный ответ на один блокатор ФНО не исключает развитие хорошего ответа на другой (В, D)
при первичной неэффективности одного препарата хороший ответ на другой менее вероятен
При непереносимости одного из блокаторов ФНО может быть ответ на другой, но риск непереносимости выше (В, D)
Оптимальная схема лечения больных, не отвечающих на блокаторы ФНО, пока не разработана (А)
Структурные изменения:
Блокаторы ФНО замедляют или прекращают рентгенологическое прогрессирование при РА, даже у некоторых пациентов, не ответивших на лечение по клиническим параметрам (А)
Фармакоэкономика:
Блокаторы ФНО экономически эффективны в социальной перспективе, но это сильно зависит от конкретной ситуации в обществе (В)

скрининг)
Серьезные бактериальные инфекции (мягкие ткани, суставы, кожа)
Аутоиммунные реакции:
Продукция антител к

препарату
Волчаночноподобный и др. синдромы
Редкие события:
Цитопении
Оппортунистические инфекции (листериоз, микобактериальные инфекции, кокцидиомикоз, гистоплазмоз)
Демиелинизирующие синдромы
Интерстициальное поражение легких
Псориаз
Противоречивые данные:
Прогрессирование сердечной недостаточности при РА
Развитие новообразований
Беременность, патология плода

на блокаторы ФНО или невозможностью их применения

момент при выборе лечения
Антицитруллиновые антитела
Ранние структурные измения (МРТ, УЗИ)
Все больные

должны получать метотрексат или другой БПВП, при активном РА - глюкокортикоиды
Цель лечения – ремиссия или как минимум низкая активность болезни
При высокой активности болезни требуется раннее назначение биологических генно-инженерных препаратов (блокаторы ФНО)
Длительное (многолетнее) применение поддерживающих доз БПВП и биологических препаратов позволяет остановить деструкцию суставов