СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова : ИБС. Стенокардия.

. Стенокардия.»
кафедра внутренних болезней

преподаватель: Шестакова Л.А.
работу выполнили студенты 3
курса стомат. факультета :
377 группы: Хадикова Р.А.
Звезда А. Ю.

локальной ишемии миокарда вследствие недостаточности венечного кровотока, как правило, на

фоне атеросклероза венечных артерий с сужением их просвета.

— патология, обусловливающая
высокие показатели заболеваемости, потери

трудоспособности и смертности населения.
Выделяют ряд факторов (модифицируемых и немодифицируемых), которые ассоциируются с повышенным риском ИБС. Наиболее важные из них: пожилой возраст, мужской пол, АГ, курение, гиперлипидемия, СД, ожирение, сидячий образ жизни.
Профилактические мероприятия считают более эффективными, если они направлены на пациентов группы высокого риска.
У значительного числа пациентов с атеросклерозом венечных артерий даже при углублённом опросе не отмечается клинических признаков ИБС (приступов стенокардии).
Эффективность оперативного лечения убедительно доказана в отношении больных со стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда, но сомнительна в отношении пациентов, выявленных при общем скрининге.

заболевания и получают соответствующее лечение; в остальных случаях болезнь не

диагностирована.
Высокий общий риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий имеют следующие группы пациентов.
Больные с установленным ССЗ.
Пациенты без симптомов болезни, у которых выявляют множественные факторы риска, и 10-летний риск развития фатального сердечно-сосудистого поражения, равный 5% и выше, значительно повышенные уровни отдельных факторов риска (концентрация общего холестерина выше 8 ммоль/л, ЛНП выше 6 ммоль/л, АД выше 80/110 мм рт.ст.), а также больные, страдающие СД в сочетании с микроальбуминурией.

другие признаки патологии сердца (например, гипертрофию миокарда), перенесённый в прошлом

инфаркт миокарда. Однако, по данным многочисленных когортных исследований, у лиц без клинических симптомов ИБС данный метод имеет малую чувствительность; часты случаи первоначально нормальной ЭКГ (ложноотрицательные результаты).
Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т), по данным Фремингемского исследования, отмечают в общей популяции у 8,5% мужчин и 7,7% женщин.
Нормальные результаты ЭКГ в покое не исключают ИБС.

(транзиторную) ишемию миокарда, в том числе эпизоды вазоспастической и бессимптомной

ишемии. Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST, выявляемых при мониторировании ЭКГ, для диагностики ИБС ниже, чем у теста с физической нагрузкой.
Метод часто даёт ложноположительные результаты у больных без стенокардии. Для популяционного скрининга данный метод не применяют, но он может быть использован у пациентов с высоким риском ИБС, а также для оценки индивидуального прогноза.

пациентов осуществляют в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями и стандартами

диагностики и лечения стенокардии и других форм ИБС.

модификацию факторов риска развития атеросклероза и собственно ИБС.
Отказ от курения.

У пациентов, хотя бы временно бросавших курить, реже возникают ССЗ. Прекращение курения больными, перенёсшими инфаркт миокарда, снижает риск развития повторного инфаркта и внезапной смерти на 20—50%.
В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы лекарственные средства, помогающие бросить курить, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой - выработать отвращение к табаку и курению. Совет врача прекратить курение иногда имеет решающее значение, и не стоит этим пренебрегать.

ЛНП и триглицеридов;
ЛВП можно рассматривать в качестве

фактора, снижающего риск развития атеросклероза.
Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее эффективных лекарственных средств для первичной профилактики: при их приёме отмечают уменьшение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а также снижается риск общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%.
Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и сердечно-сосудистой смертности.

фактором риска. Риск развития ИБС постоянно усиливается при превышении нормального

АД: 140/90 мм рт.ст. для лиц без СД и 130/80 мм рт.ст. с СД. Активная диагностика и регулярное лечение АГ даёт возможность существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИБС.
Коррекция нарушений углеводного обмена. Доказано, что риск развития ИБС у больных СД повышен в 3—5 раз. Осложнения ИБС (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, угрожающие жизни нарушения ритма сердца) развиваются на фоне СД раньше, чем без него. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Относительный риск смерти у лиц с нарушением толерантности к глюкозе повышен на 30%, а у больных СД 2 типа — на 80%, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Выявление и лечение СД сопровождается снижением риска развития и прогрессирования ИБС, причём у женщин в большей степени, чем у мужчин.

и отношению объёма талии к объёму бедер. Снижение массы тела

показано лицам с избыточной массой тела (ИМТ 25—30 кг/м2) и ожирением (ИМТ более 30 кг/м2). Отношение объёма талии к объёму бедер не должно превышать 1 у мужчин и 0,85 у женщин. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу (объём талии более 102 см у мужчин и более 88 у женщин). Для снижения массы тела до нормальных значений первостепенное значение имеют низкокалорийная диета и повышение физической активности.

нормализации массы тела, АД, липидного обмена, контролю уровня глюкозы в

крови, влиянию на процессы тромбообразования и др. Общие рекомендации по диете.
Следует соблюдать разнообразие рациона питания с преобладанием таких продуктов, как овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами).
Общее потребление жиров не должно превышать 30% суточного рациона по калорийности, а доля насыщенных жиров не должна превышать 33% от общего количества жиров. Потребление холестерина не должно быть выше 300 мг/сут.
Потребление калорий должно быть отрегулировано таким образом, чтобы поддерживать идеальную массу тела. В низкокалорийной диете насыщенные жиры могут быть частично заменены сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, содержащимися в овощах и морепродуктах.

у пациентов с диагностированной ИБС, в особенности у лиц с

СД и у пациентов с признаками дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%).
Долговременное назначение ингибиторов АПФ пациентам со стабильной ИБС приводит к уменьшению общей смертности, риска развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.
Гормональная заместительная терапия.
Проведение комбинированной терапии эстрогенами и гестагенами для профилактики ИБС у женщин в постменопаузе не рекомендовано.
Антиоксиданты.
Несмотря на данные ряда наблюдательных и эпидемиологических исследований, в которых был обнаружен положительный эффект от диеты, богатой антиоксидантами, или диеты, обогащенной витамином Е, не рекомендовано принимать в качестве дополнения к лечению витамины С и Е или другие антиоксиданты с целью профилактики или лечения ИБС. Антиоксидантная терапия не влияет на сердечно-сосудистую смертность.

сосуды сердца

лиц с ИБС. При работе с пациентом учитывают факторы риска

ИБС.
Рекомендации по профилактике ССЗ (соблюдение диеты, режима физической активности и другие мероприятия) не должны основываться на анализе исключительно какого-либо одного из факторов риска.
Врачи должны обсуждать с пациентами возможность назначения ацетилсалициловой кислоты, статинов для первичной профилактики ССЗ, если риск заболевания у них выше среднего, принимая при этом во внимание и положительный, и отрицательный эффекты этих лекарственных средств.
Врачам следует рекомендовать проводить исследование уровня общего холестерина всем лицам старше 20 лет, особенно тем, чьи родственники страдают гиперлипидемией или ИБС с АГ, СД. При наличии 2 и более факторов риска проводят полное исследование липидного профиля. Исследование повторяют через 1 год.

в случае, если выявлено повышение уровня общего холестерина или снижение

уровня холестерина ЛВП. Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне привычного для больного питания. Врачу следует учитывать, что липидный профиль меняется при похудании, беременности, тяжёлых заболеваниях и больших операциях; в этих случаях исследование откладывают по крайней мере на 6 нед.
Коррекцию дислипопротеидемии у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.
Препаратами первого выбора для снижения уровня ЛНП и первичной профилактики ИБС служат статины.
Врачи общей практики должны выявлять лиц с нарушением углеводного обмена, в том числе с метаболическим синдромом.
Пациентов с АГ, СД, дислипидемией должен проконсультировать диетолог.

снижение калорийности пищи. При выборе сбалансированной диеты калорийность суточного рациона

уменьшают в среднем на 400-500 ккал. Особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли с целью предотвращения задержки жидкости в организме и поддержания нормального уровня АД.
Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у пациентов было ниже 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий назначают антигипертензивные препараты.
При назначении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики нужно учитывать:
наличие противопоказаний для назначения лекарственных средств, в том числе наличие в анамнезе инсульта, желудочно-кишечного кровотечения;
побочные эффекты;
состояние ЖКТ, риск кровотечений (при отсутствии данных следует провести обследование пациента до назначения лекарственных средств).

100 мг/сут или 325 мг один раз в два дня.

Эти режимы приёма препарата эквивалентны.
Важно, чтобы решение о приёме ацетилсалициловой кислоты было согласованным, т.е. принято врачом и пациентом.
Всех больных ИБС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо ставить на диспансерный учёт, который включает осмотр кардиологом 1 раз в 6-12 мес., ежегодное проведение инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД), определение липидного профиля и уровня физической активности. У пациентов с установленной ИБС кроме мероприятий по изменению образа жизни (прекращение курения, диета, повышение физической активности) следует определить необходимость применения в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, лекарственных средств для коррекции гипергликемии.

клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной

и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется ФН, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

стенокардии можно поставить на основании жалоб больного
Дополнительные исследования необходимо провести,

чтобы:

Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2004г.

характер, появляясь, как правило, на фоне относительно благополучного состояния больного,

что заставляет пациента сразу обратить на нее внимание, нередко вызывая выраженное беспокойство и страх.
Локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней ее трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца, слева от грудины во II–V межреберьях, под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли).
Характер болевых ощущений обычно жгучий, сжимающий, давящий. Иногда больные описывают стенокардию как “чувство дискомфорта в грудной клетке”. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатым к грудине (симптом Левина)

в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ) и еще реже —

в правую часть грудины и правую руку. Особенно часто отчетливая иррадиация боли наблюдается при тяжелых приступах стенокардии. Она связана с наличием в спинальных и таламических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль.

Стенокардия напряжения провоцируется не только физической нагрузкой (основной фактор), но и любыми другими факторами, повышающими потребность миокарда в кислороде:

статической нагрузкой;
подъемом АД;
эмоциональным напряжением;
воздействием холода;
обильным приемом пищи;
переходом больного из вертикального в горизонтальное положение и др.

наиболее характерны:
кратковременность боли (1–5 мин и не более 15 мин);

локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;
в большинстве случаев — связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут провоцироваться у данного больного и другими факторами);
быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

миокарда).
Анамнез (Наибольшее значение имеют указания на наличие у пациента факторов

риска ИБС, перенесенного ранее ИМ, признаков ХСН, наследственность, у женщин гинекологический анамнез) 

(велоэргометрия, тредмил, ЧЭПС)
ЭКГ при фармакологических пробах ( с эргометрином, с

добутамином, с дипиридамолом, холодовая проба)
Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ
Эхокардиографическое исследование (в покое, при нагрузочных и фармакологических пробах)
Радиоизотопное сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда (в покое и при физической нагрузке)
Радиоизотопная вентрикулография
Электронно-лучевая томография коронарных артерий

обследования
Определение возможностей проведения реваскуляризации миокарда

IV ФК), сохраняющаяся при антиангинальной терапии
Признаки выраженной ишемии миокарда по

результатам неинвазивных тестов
Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма
Прогрессирование заболевания по данным о динамике неинвазивных тестов
Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц социально значимых профессий (водители, летчики)

-толерантный тест при наличии факторов риска)
Тропонин Т или I
Миоглобин, КФК
АсТ,

АлТ
Гемоглобин (ОАК)

(аспирин / клопидогрель)
Липидснижающие (статины)
В-блокаторы (после ИМ)
Ингибиторы АПФ
Реваскуляризация миокарда

Устранение / уменьшение

стенокардии и / или ишемии
миокарда + улучшение качества жизни
Антиангинальные/антиишемические препараты (в-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, нитратоподобные, цитопротективные)
Реваскуляризация миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика)

Са
В-адреноблокаторы
Миокардиальные цитопротекторы

развития ИМ

 потребности в О2
ЧСС:  в покое и при нагрузке
АД:

снижение.
Побочные эффекты: коронарная и периферическая
вазоконстрикция, метаболические эффекты,
слабость, нарушение сна, НК, гипотония,
брадикардия, бронхоспазм, нарушение эректильной
функции

Антагонисты кальция.
Механизм: блокада L - типа кальц.

каналов (вход Ca в
ГМК и в КМЦ), периферическая и коронарная
артериальная вазодилятация, отриц. инотропное действие.
Основное действие при ишемиии:
 доставки О2;  потребности О2
ЧСС:  верапамил и дилтиазем
АД: снижение
Побочные эффекты: отеки, головная боль, тошнота, голо-
кружение, блокада сердца,* запор.

в кислороде
Уменьшение давления в БКК и МКК
Снижение постнагрузки
Венодилатация
Дилатация артериол
Дилатация коронарных

артерий

+ в-блокаторы + антагонисты Са

(назначаются всем больным с нормохолистеринемией и сахарным диабетом, ПИКС)

ангиопластика и стентирование)
Реваскуляризация периферического русла (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация)

поражении одной и более артерий (неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный

прогноз), стенозы доступны для вмешательства, давность окклюзии не более 3 мес. (антиангинальное действие)
Показания к шунтированию: стеноз ствола ЛКА, поражение 3-х сосудов+низкая ФВ (улучшение прогноза), стенокардия 3-4 ф.к. при многососудистом поражении, низкая толерантность к нагрузке по данным нагрузочных тестов (антиангинальное действие)

Возраст не является противопоказанием
Базовые принципы ведения после реваскуляризации как и до…

кровообращения с применением "стабилизатора" для шунтирования
Применение минимальных хирургических разрезов, в

том числе и эндоскопические операции.

коронарным синдромом.
При этом вмешательстве проводится реваскуляризация как зоны инфаркта,

так и других пораженных бассейнов. Что обеспечивает защиту миокарда от дальнейшего прогрессирования ишемии и расширения зоны инфаркта
Возникли новые соотношения между эндоваскулярными операциями и АКШ

Аортокоронарное шунтирование

пролонгированных, бифуркационных поражений, протяженных окклюзий
Поражение ствола левой коронарной артерии

осложнений,
предположить их характер.

При возможности, одномоментно выполняется баллонная ангиопластика

и стентирование пораженного сосуда.

вашей жизни зависят от вас