Техника операции кесарева сечения в доказательной медицине

гинекологии и перинатологии

a randomised fractional, factorial trial The CORONIS Trial Collaborative Group

Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). CAESAR study collaborative group
BJOG, 2010, 117,11, 1366-76

ECSSIT – Elective Caesarean Section Syntocinon® Infusion Trial. A multi-centre randomised controlled trial of oxytocin (Syntocinon®) 5 IU bolus and placebo infusion versus oxytocin 5 IU bolus and 40 IU infusion for the control of blood loss at elective caesarean section BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:36

Письмо Минздравсоцразвития России №15-4/10/2-6139 от 24 июня 2011 г.
Кесарево сечение в современном акушерстве

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
 
13 марта 2008 г.
 
N 1813-ВС
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
 
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
 

для свободного извлечения плода,
возможность ревизии смежных органов
Лапаротомия (чревосечение)
Чрезмышечная
(Мэйлард,

Джоэл-Кохен

Пфанненштиль

Нижнесрединное
1%

Поперечное
надлобковое 99%

извлечение
Меньшая болезненность п/операции
Менее выраженный подкожный слой
Снижение риска п/о грыжи
Косметичность
Выраженный

Более длительное время вхождения
Более высокая частота гематом
Чаще затрудненное выведение плода
Ограничен доступ к верхним отделам

раны брюшной стенки – 12,1%
Нижнесрединное

Поперечное
надлобковое
OR 12,4;
p

surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews

Сравнение лапаротомии по Пфанненштилю и чрезмышечных разрезов

Лапаротомия по Joel-Cohen
Преимущества
Снижение травматизма
Быстрота доступа
Простая техника
Уменьшение кровопотери
Недостатки
Меньшая косметичность

отсепаровкой мочевого пузыря
Поперечный в нижнем сегменте без отсепаровки мочевого

Поперечный разрез матки
в нижнем сегменте

Недостатки
Риск травмы сосудистого пучка*
Затруднение извлечения плода*

Преимущества
Меньшая травматизация матки
Снижение кровопотери
Хорошая перитонизация
Снижение риска разрыва

процесс, опухолевый узел)
Затруднения при извлечении плода
(поперечное положение плода,

Недостатки
Более высокая кровоточивость
Риск продления на влагалище и/или мочевой пузырь
Затруднение перитонизации его верхней части

Косой, J и U образный разрезы
При недоношенной беременности и несформированном сегменте с тазовым предлежанием или поперечном положении плода спинкой вниз, необходимости увеличения разреза

Поперечный в дне (по Фрич) или задней стенке (Полано)

для разреза/сшивания?
Разведение тканей (тупым методом) сочетается со снижением величины кровопотери

Использование аппарата для разреза/сшивания матки
Не снижает величину кровопотери (MD) -87.00 CI 95% -175.09 to 1.09
Увеличивает продолжительность операции (MD) 3.30 CI 95% 0.02 to 6.62

Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

пуповину?
Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the

GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at

краях раны
Непрерывный шов:
проще техника, сокращение продолжительности операции, уменьшение кол-ва шовного

Что выбрать?

Сложившаяся клиническая ситуация
Предпочтения и опыт хирурга, характеристики шовного материала
Рекомендации руководств, основанные на доказательных данных

Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Однослойная техника непрерывного шва рекомендована в большинстве работ конца 1990-х - начала 2000-х г

Эффективность и безопасность однослойного шва остается невыясненной. За исключением научных целей следует использовать двухслойную технику
RCOG, 2011

Gauthier RJ.
The impact of a single-layer or double-layer closure

Частота разрыва матки по данным 1980 родов после предшествующей операции кесарева сечения с учетом однослойной и двуслойной техники зашивания раны матки

OR = 3.95 (95% CI, 1.35-11.49)

the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews

Снижается:
продолжительность операции,
потребность в анальгетиках,
заболеваемость в п/о периоде,
послеоперационный койко/день

Нет различий в отделенных результатах

Ближайшие результаты при незашивании лучше, что поддерживает этот выбор. Но отдаленные рез-ты пока неполные, чтобы окончательно сделать вывод.

Ни париетальную, ни висцеральню брюшину зашивать не следует, т к это снижает продолжительность операции, потребность в анальгезии и повышает удовлетворенность женщин исходом операции
RCOG, 2011

изучалось в отдельных исследованиях
Мнение экспертов
Мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом,

Апоневроз следует зашить непрерывным швом без блокировки медленно рассасывающимся шовным материалом

Techniques and materials for closure of the abdominal wall in

2 см и более, ее ушивание при восстановлении целости брюшной

Очевидна целесообразность рутинного зашивания подкожной клетчатки толщиной 2 см и более во время кесарева сечения

не должно использоваться рутинно
Дренировать или не дренировать при ожирении (BMI

Ramsey PS et al., Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing caesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 105: 967–73

шов
наложение скобок
использование цианакрилатного клея
Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques

материалом