Слайд 1Чухарева Наталья Александровна
к.м.н., научный сотрудник терапевтического отделения
Тошнота и рвота беременных:
принципы доказательной и рациональной терапии
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова" Минздрава России
Санкт-Петербург, 2018 г
Слайд 2Тошнота 72-80%, рвота 33-52%,
чрезмерная
рвота беременных – 0,1-2 %
с 5-6 недели до 16 недели
20-30%
- после 20 недели беременности
5-10% - вплоть до родов
Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy.Br J Gen Pract.1993;43(371):245–248.
Pregnancy complications and birth outcomes among women experiencing
nausea only or nausea and vomiting during pregnancy in the Norwegian Mother and
Child Cohort Study BMC Pregnancy Childbirth. 2015 ;15:138.
Linseth G, Vari P. Nausea and vomiting in late pregnancy. Health Care Women Int. 2005;26(5):372–3867.
Слайд 3Фармакотерапия раннего токсикоза
(734 акушера-гинеколога; ФЭБ, 2015 г)
Слайд 4Препараты, указанные врачами)
фитотерапия (валериана, пустырник, ново-пассит, мелиса, имбирь), метокропламид
(Церукал, Реглан), домперидом (Мотилиум), тиэтилперазин (Торекан), дроперидол, Аминазин, Реланиум, транквилизаторы,
седативные, Хофитол, Эссенциале, Фосфоглив, Гептрал, Гепа-Мерц, Гептронг, Урсосан, Карсил, Гепобил, Магне В6, витамин В6, Супрастин, Пипольфен, Димедрол, Драмина, Коккулин, Эубикор, Рекицен-РД, сорбенты, антациды (Альмагель, Фосфалюгель, Ренни), ферменты (Фестал, Мезим), регидрон, энтерол, витамины: поливитамины, витамин С, витамины группы В, аскорутин, аспаркам, глюконат кальция, эндоназальный электрофорез с вит В1, кальция D-пантотенат, фолиевая к-та, вит Е, лимонтар; курантил, сигетин, спленил, кофеин, гестагены, метипред, ондансетрон, вобензим, допегит, дибазол, верапамил
+ препараты для инфузионной терапии
«Эпидемиология ЛС при беременности»,
НЦАГиП, 2008г, 2015г
Слайд 5Приказ Минздрава России
от 1 ноября 2012г. № 572н
Лечение на
амбулаторном этапе
Диета
Антигистаминные ЛС
Пиридоксин
Противорвотные и седативные средства
Лечение на госпитальном этапе
Диета
Противорвотные
и седативные средства
Инфузионная терапия
Нейролептики
Пиридоксин
Антигистаминные ЛС
Слайд 6Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон
Метоклопрамид
Пиридоксин
Железа III гидроксид полимальтозат
Дроперидол
Диазепам
Дифенгидрамин
Хлоропирамин -
с 16 февраля 2014 г исключен
+ инфузионная терапия
+ препараты
для наркоза
Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 года N 593н
Об утверждении стандарта … при рвоте беременных
(с изменениями на 26.12.2013 )
Слайд 7Амбулаторно:
Диета, отвар имбиря или мелиссы
Доксиламин + пиридоксин
Метоклопрамид
Стационар:
Дроперидол, атропин, метоклопрамид
Инфузионная терапия
Актовегин, эссенциале
плазмаферез, гемосорбция
+ канадские рекомендации (SCOG)
Клинические рекомендации (проект)
Диагностика, лечение и профилактика токсикозов беременных в практике семейного врача. 2013 Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ
Слайд 8Оценка польза/риск
Эффективность
Безопасность
Зарегистрирован и разрешен во
время беременности
в РФ
* Есть ли альтернатива?
* Отказ от фармакотерапии?
Слайд 9Доказательная база эффективности
терапии тошноты и рвоты
Cochrane, 2015г: 41 исследование, 5449
женщин
точечный массаж, иглоукалывание, имбирь, ромашка, масло лимона, масло мяты, витамин
В6
противорвотные препараты: доксиламин (+В6), гидроксизин, тиэтилперазин, метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин, ондансетрон
Трудности в интерпретации и сведение воедино результатов исследований, включенных в данный обзор подчеркивают необходимость четко обоснованных подходов к оценке результатов в научных исследованиях
Matthews A, Haas DM, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 8;9:CD007575.
Слайд 10Доказательная база эффективности терапии неукротимой рвоты
Cochrane, 2016г: 25 исследований, 2052
женщин
точечный массаж, иглоукалывание, инфузионная терапия, витамин В6
противорвотные препараты: метоклопрамид,
прометазин, ондансетрон, ГКС (преднизолон, гидрокортизон), доксиламин, диазепам
Недостаточно качественных доказательств эффективности того или иного вмешательства для рекомендации в практике.
Boelig RC, Barton SJ, Saccone G, et al/ .Interventions for treating hyperemesis gravidarum(Review) . Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 11;(5):CD010607..
Слайд 11Имбирь
Систематический обзор и мета-анализ в 2014 12 РКИ (1 278
беременных): 1-1,5 г/сут уменьшает проявления тошноты по сравнению с плацебо,
существенно не влияя на рвоту
Наиболее часто применяемый беременными растительный препарат в странах Западной и Северной Европы, Северной Америки и Австралии (от 28,5% до 52,6%)
Слайд 12Пиридоксин (В6)
эффективность монотерапии преимущественно при тошноте
противорвотный эффект был показан только
в одном исследовании (75 мг /сут)
Эффективность комбинации с доксиламином и
метоклопрамидом у женщин со среднетяжелой рвотой
В инструкции: ранний токсикоз в разделе «Показания для применения»
Слайд 13Н1-гистаминоблокаторы
7 РКИ и мета-анализ: значительное уменьшение рвоты: ОР 0,34, ДИ
95%, 0,27–0,43
Мета-анализ , 1997г. 24 РКИ (более 200 000)
Для ВПР: ОШ 0.76 (95% ДИ: 0.60-0,94).
Наиболее изучены «старые» препараты: дифенгидрамин, доксиламин, дименгидринат, меклозин, циклизин
Практически все Н1-ГБ противопоказаны согласно официальной инструкции в РФ
Слайд 14Доксиламин
FDA - А (в комбинации с пиридоксином)
гайдлайны США и
Канады: препарат первой линии для лечения раннего токсикоза
По ориентировочным оценкам
эту комбинацию принимали более 3 0 миллионов беременных
Донормил : «На основании адекватных и хорошо контролируемых исследований доксиламин может применяться у беременных женщин на протяжении всего периода беременности»
Слайд 15Прометазин
Антагонист Н1-гистаминовых и центральных дофаминовых рецепторов
Эффективность показана в 3х РКИ
FDA
категория С
Безопасность: Шведский регистр (около 5 000 беременных)
Противопоказан согласно
официальной инструкции
Слайд 16Метоклопрамид
Безопасность: анализ двух крупных регистров:
Израиль – 3
500 беременных
Дания – 28 500 беременных
Инструкция (ампулы
от 29.09.14, таблетки от 26.05.15): можно применять при беременности (в I-II триместрах), соотнести пользу/риск
Слайд 17Амбулаторный этап
Диета, режим, имбирь, акупрессура
Отменить препараты железа (в т.ч. ВМК)
Антациды
/ антисекреторные препараты по показаниям
Пиридоксин по 10 мг в 1
таб, до 60 мг/сут
Антигистаминные ЛС (доксиламин)
Донормил 15 мг: начать с ½ таб на ночь
мах доза ½ т утром + ½ т днем + 1 т на ночь
Слайд 18Стационарный этап: инфузионная терапия
NaCl 0,9% или р-р Хартмана, Дисоль, Трисоль
При
необходимости - KCl
При выявлении низких уровней Ca и Mg,
сначала коррекция гипомагнеземии (2 г болюсно в течение 10-20 минут, и 1 г на 100 мл физраствора в/в капельно)
Если Ca сыворотки остается низким – 1-2 г глюконата кальция в 50 мл 5% глюкозы в течение 10-20 минут.
Быстрая коррекция гипонатриемии может привести центральному понтинному миелинолизу
Противопоказаны гипертонические р-ры глюкозы
Слайд 19Стационарный этап: противорвотные
Метоклопрамид 5-10 мг в/в, в/м каждые 8 часов
Антипсихотики из группы производных фенотиазина (прометазин, хлорпромазин), дроперидол, диазепам парентерально
Ондансетрон
по 8 мг в течение 15 мин каждые 12 ч в/в или инфузионно 1 мг/ч
Преднизолон в/в по 15 - 20 мг каждые 8 ч
Слайд 20Стационарный этап (продолжение)
Тиамин 2-3 дня (100 мг на 100 мл
NaCl 0,9%, внутривенно, в течение 30-60 минут)
Энтеральное или парентеральное питание
Оценить
риск ВТЭО – НМГ в профилактической дозе
При выявлении низкого уровня ТТГ – медикаментозное лечение гипертиреоза только после подтверждения диагноза
(АТ-рТТГ)
Слайд 22
Поменьше лекарств - только совершенно необходимые.
Лечить надо тогда,
когда нельзя
не лечить.
Б.Е. Вотчал
Каждое непоказанное лекарство противопоказано
Е.М. Тареев
Слайд 24Алгоритм лечения (Motherisk, Канада)
доксиламин 10 мг + пиридоксин 10 мг
(до 4 табл. в день)
+ один из: дименгидринат (Драмина)
50 - 100 мг каждые 4-6 ч (до 200 мг/сут) прометазин (Пипольфен) 5 - 10 мг каждые 6-8 ч внутрь или ректально
+ один из: хлорпромазин (Аминазин) 10 - 25 мг каждые 4-6 ч внутрь или в/м или 50-100 мг каждые 6-8 ч ректально; прохлорперазин (Метеразин) 5-10 мг каждые 6-8 ч внутрь, в/м или ректально; прометазин 12.5 - 25 мг каждые 4-6 ч внутрь или в/м; метоклопрамид 5-10 мг каждые 8 ч внутрь или в/м.
При наличии дегидратации начать инфузионную терапию, в/в витамины, дименгидринат в/в в дозе 50 мг (в 50 мл физ. р-ра в течение 20 мин) каждые 4-6 ч. Введение вышеперечисленных препаратов в/в (хлорпромазин, прохлорперазин, прометазин, метоклопрамид)
Добавить метилпреднизолон в/в по 15 - 20 мг мг каждые 8 ч или ондансетрон (Зофран) по 8 мг в течение 15 мин каждые 12 ч в/в или инфузионно 1 мг/ч.
Einarson A, Maltepe C, Boskovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting
in pregnancy: an updated algorithm. CanFamPhysician. 2007;53(12):2109–2111.
