Трофобластическая болезнь

как во время беременности
,так и после нее.

(ПЗ)
инвазивный пузырный занос(ИПЗ)
хориокарцинома(ХК)
опухоль плацентарного ложа(ОПЛ)
эпителиоидная трофобластическая опухоль.(ЭТО)

но ограничено органами малого таза.
III. Метастазы в легких.

IV. Отдаленные метастазы.

бластоцисты и обеспечивающий поступление питательных веществ от матери к зародышу.

Принимает участие в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты.  

яйца - внешнего слоя оболочки зародыша - трофобласта. В основе

патологической трансформации трофобласта лежит нарушение процессов оплодотворения и дифференцировки тканей.

гаплоидным набором хромосом) оплодотворяет «пустую» яйцеклетку, затем количество хромосом удваивается

(в 90% случаев), либо 2 сперматозоида оплодотворяют «пустую» яйцеклетку ( в 10% случаев), в результате чего также образуется диплоидный кариотип, состоящий только из отцовских хромосом – 46ХХ или 46ХУ.
Неполный пузырный занос: нормальную яйцеклетку оплодотворяет 2 сперматозоида (диспермия) и образуется триплоидный кариотип с дополнительным (гаплоидным) набором отцовских хромосом - 69ХХХ или 69ХХУ.

хромосомы отцовские;
- отсутствуют признаки зародышевого и эмбрионального развития;
-

злокачественная трансфор-мация возникает в 20% случаев;
- размеры матки не соответствуют сроку беременности (превышают их);
- макроскопически: отечные хориальные ворсины, пузырьки, нет фрагментов плода.

ЧАСТИЧНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС:
- триплоидный набор хромосом, при этом диплоидный набор от отца, гаплодидный – от матери (69ХХУ, 69ХХХ);
- возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода;
- злокачественная трансформация до 5%;
- размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности;
- макроскопически: фрагменты плода, плаценты и отечные хориальные ворсины.

маточные кровотечения (после 2-3 недель задержки) – первый признак заболевания;

- боли внизу живота и поясничной области). Острые, приступообразные боли – при прорастании матки трансформированными ворсинами или перекруте ножки лютеиновой кисты яичника;
- ранний гестоз беременных (рвота).

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР:
- несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
- неоднородная консистенция матки;
- отсутствуют достоверные признаки беременности;
- в 50% случаев выявляют лютеиновые кисты яичников (яичники увеличены в диаметре более 6 см) – важный признак трофобластической болезни, неблагоприятный прогностически. Появляются в течение первых двух недель, иногда после удаления пузырного заноса.

плода, наличие гомогенной мелкокистозной ткани, лютеиновые кисты.
2. Рентгенологический метод

и КТ: метастазы в легких; на гистерограмме – законтурное проникновение контрастного вещества в месте инвазии опухоли в миометрий при инвазивном пузырном заносе.
3. Уровень ХГЧ в сыворотке крови методом ИФА: удерживается высокий уровень ХГЧ после 12 недель,возникает плато. (в норме во II триместре ХГЧ снижается до 5000 – 10000 мМЕ/мл).
4. Иммунохимический метод – определение трофобластического бета-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови (при ТББ его уровень 76-93%).
5. Лапароскопия: прорастание матки пузырным заносом, лютеиновые кисты.
6. Гистологическое исследование соскоба из полости матки: обнаружение пузырьков в выделениях. (не рекомендуется)

прозрачным содержимым.
Микроскопически: отек и ослизнение стромы ворсинок

хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже – дегенерации. Другая характерная особенность: резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.

с последующим выскабливанием;
4) родовозбуждение простагландинами при размерах матки более 20

недель беременности при исключении инвазивного пузырного заноса;
5) экстирпация матки без придатков при инвазивном пузырном заносе и профузном кровотечении.
Через 3 месяца после удаления пузырного заноса происходит обратное развитие лютеиновых кист, поэтому их не удаляют.
ХИМИОТЕРАПИЯ не проводится . А если и проводится то обязательно с риском резистентности.
Показания:
- титр ХГЧ растет или не снижается;
- инвазивный пузырный занос после оперативного лечения;
- обнаружение метастазов.

окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; ** низкий уровень ХГ может

быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.
При сумме баллов 6 и менее риск развития резистентности опухоли расценивается как низкий, 7 и более баллов – высокий.

или нарастание ХГЧ.
При злокачественном течении пузырного заноса

инвазивный пузырный занос
хориокарцинома
трофобластическая опухоль плацентарного ложа
эпителиоидная трофобластическая опухоль.

уровня бета–ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3х

последовательных исследованиях в течение 2х недель (1, 7, 14 дни исследования);
повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ
гистологическая верификация опухоли.
Таким образом, самым ранним признаком развития трофобластической опухоли является увеличение сывороточного уровня бета–ХГ при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе. Всем женщинам с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе следует определять сывороточный уровень ХГ. Молодым пациенткам с выявленными метастазами неясной этиологии необходимо исследовать сывороточный уровень ХГ.
Для диагностики метастазов трофобластической опухоли в 2000 г. FIGO совместно с ВОЗ были рекомендованы следующие методы:
рентгенография или РКТ исследование органов грудной полости для выявления метастазов в легких;
РКТ или УЗКТ для выявления метастазов в печени и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства;
МРТ или РКТ для диагностики церебральных метастазов.

гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. ИПЗ характеризуется повреждением

ткани миометрия вплоть до перфорации стенки матки и метастазированием в параметральную клетчатку, влагалище, легкие и ГМ
Клиника аналогична ПЗ. + клиника острого живота при перфорации матки. Диагноз ставится только при гистологическом исследовании удаленной матки.

или угрозе
разрушения стенки матки.
Лечение ИПЗ

не содержит сосудов. Развивается чаще из клеток ПЗ, реже из

клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов или после внематочной беременности.
Чаще локализуется в теле матки, реже в маточной трубе, яичнике или брюшной полости.
Рост опухоли может быть как экзофитный, так и эндофитный.

увеличение матки, ее бугристость
Анемия
Одышка, кашель

исследование.
Гистеросальпингография.
Ангиография.
Рентгенография грудной клетки.
Ирригоскопия, колоноскопия.
Ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лапароскопия.

заноса или аборта и носящие рецидивирующий характер.

2. Общий осмотр:
-

признаки анемии, кахексии (бледная или сероватая окраска кожных покровов, дефицит массы тела).

- очаги хорионкарциномы влагалища в виде темно-вишневых кровоточащих образований;
-

матка увеличена, поверхность её бугристая, консистенция – неоднородная или мягковатая;
- определяется пульсация маточных сосудов;
- увеличение с обеих сторон придатков матки (лютеиновые кисты яичников)

концентрации ХГЧ после удаления пузырного заноса в 3-х исследованиях в

течение 2 нед (1-й, 7-й, 14-й дни);
- повышение ХГЧ через 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса или у пациенток с беременностью в анамнезе.

2. Определение в сыворотке трофобластического бета-глобулина как маркера трофобластических опухолей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

интрамуральном расположении хорионкарциномы может не быть клеток трофобласта в соскобе.

2.

Макропрепарат матки после оперативного лечения.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

артерию водного рентгенконтрастного вещества (урографин, верографин).
Выявляются изменения в существующих и

вновь возникших патологических сосудах малого таза.
По ангиограмме определяют локализацию и величину распространения опухоли.

АНГИОГРАФИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

динамики лечения, определения прогноза.
Метастазы хорионкарциномы в легких: множественные округлые очаги

шаровидной формы, располагающиеся преимущественно в периферических отделах. Как правило, двусторонние.

8. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

мелкозернистую ткань в матке.

эндометрии и инфильтрирует миометрий. Основным клеточным компонентом опухоли служит пролиферирующий

цитотрофобласт.
Клиника как при ХК.
Метастазирует чаще в легкие и влагалище.
Характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови, ассоциированного с беременностью протеина и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей

хирургическое лечение:1.экстирпации матки уже на I этапе лечения (при этом

придатки можно сохранить, если макроскопически они выглядят нормально); 2. органосохраняющие операции (при возможности использования интраоперационной компьютерной томографии и гистероскопов высокого разрешения).
После оперативного лечения желательно проведение курса ХТ и дальнейшее наблюдение пациентки.

мировой литературе -90 наблюдений этой опухоли), которая характеризуется высокой злокачественностью;
длительный

период времени от последней беременности, родов или аборта до начала заболевания (1-18 лет)
наиболее часто опухолевый узел располагается в нижнем сегменте матки, в связи с чем врачи нередко принимают эту опухоль за плоскоклеточный рак шейки матки (РШМ);
возникает преимущественно из промежуточного трофобласта, причем микроскопическая картина схожа с ОПЛ, но есть ряд отличий (состоит из эпителиоидных клеток, клеток промежуточного трофобласта хорионического типа, при этом кровеносные сосуды, в отличие от таковых при ОПЛ, не поражаются; наличие в структуре опухоли очагов некроза и гиалиноподобного матрикса, напоминающего кератин, как при РШМ)

- диффузная экспрессия клетками опухоли цитокератинов-7 и -18, р63, hPL,

ингибина-α Mel-CAM, CD-117, фокальная экспрессия этими клетками ХГ и PLAP.
метастазирует в 25 % случаев (в широкую связку матки, фаллоппиевые трубы, тонкую кишку и легкие)
малочувствительна к химиотерапии
применяется оперативное лечение с последующей ХТ и наблюдением.

Визуальная картина

ЭТО: 1 – разрушенная опухолью шейка матки; 2 – островки клеток промежуточного трофобласта в опухоли окружены очагами фибриноидного некроза; 3 – окраска гемотоксилин-эозином, х250. Микроскопически опухоль напоминает плоскоклеточный РШМ; 4 – ИГХ-исследование, экспрессия ингибина-α в клетках опухоли

3.

4.

1.

2.

кровати
Антикоагулянты+компрессионный трикотаж
Массажи
Программа по снижению веса
Вакцинация

окончания лечения
Ivст. – не ранее чем спустя 2 года

НО

в течение этого времени показаны КОК (С момента нормализации ХГЧ)

1-й линии (режим Mtx/Lv):
метотрексат 50 мг в/м, 1, 3, 5.

7 дни;
лейковорин через 30 часов после метотрексата 6 мг в/м, 2, 4. 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3 профилактических курса;
исследование XГ 1 раз в педелю до нормализации, после нормализации 1 раз в 2 недели;
УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в месяц;
Химиотерапия 2 линии:
дактиномицнн 500 мкг в/в струйно с ангиэметиками с 1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3 профилактических курса.

линии (Схема ЕМЛ-СО):
1-й день:
1. Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно + 400,0

физ. раствора.
2. Дексаметазон 20 мг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
3. Ондансетрон 8 мг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
4. Дактипомицин 500 мкг в/в струйно + 20,0 физ. раствора.
5. Натрия бикарбонат 200.0 в/в капельно
6. Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно + 20,0 физ. раствора. 7. Метотрексат 200 мг/м2 в/в капельно 12 ч., инфузия + глюкоза 5% - 400,0 2 день
8 день:
1. Дексаметазон 8 мг в/в струйно + 20.0 физ. раствора.
2. Ондансетрон 8 мг в/в струйно + 20.0 физ. раствора.
3. Циклофосфан 600 мг/м2. в/в капельно + 400.0 физ. раствора.
4. Винкристин 1 мг/м2 в/в струйно - 20.0 физ. раствора.
Повторение курса с 14-го дня.

нет очевидной первичной опухоли
Т1 – заболевание ограничено маткой
Т2 – поражение

вышло за пределы матки, но ограничено гениталиями: яичники, трубы, влагалище, широкие связки
Отдаленные метастазы
М0 – нет клинических метастазов
М1а – метастазы в легких
М1в – метастазы в других органах