Слайд 1Водно-электролитные
расстройства:
нарушения баланса калия, кальция и магния
К.М. Лебединский, СПб МАПО
Слайд 3Что такое норма?
Что поддерживает эти пропорции?
Слайд 4Обмен калия: физиология
Основной внутриклеточный катион!
Na+/K+-АТФ-аза: насос, нагнетает в
соотношении 3:2
Стимулируется инсулином и -адренорецепторами
Угнетается -адренорецепторами
Обмен К+
на протоны: «трансминерализация»
Ацидоз, согревание, гиперосмолярность – выход К+
Гипотермия – переход К+ в клетку
В почках: секреция клетками дистальных канальцев
Регулируется альдостероном по уровню К+ плазмы
Норма уровня К+ в плазме взрослых: 3,5—5,5 ммоль/л
Слайд 6Гиперкалиемия: причины
Любая гибель клеток в перфузируемой ткани!
Острое голодание
Тяжелая мышечная работа, судороги, ЗГ
Периодический гиперкалиемический паралич
Любой
глубокий метаболический ацидоз (в т.ч. ДКА!)
Дегидратация
Олигоанурическая ОПН (критерий начала диализа!)
ХПН с КФ < 3–5 мл/мин
Гипофункция надпочечников и РААС
Артефакты!!!
Слайд 7Препараты, повышающие К+ плазмы
Сукцинилхолин
Адреналин, -миметики, -блокаторы
Маннитол (осмолярность)
Препараты лития (обмен)
Спиронолактон
Тетрациклин, цефалоридин, изониазид
Противоопухолевые препараты (цитолиз)
Гепарин
Аргинин
-Аминокапроновая кислота
Слайд 8Факторы, повышающие К+ в анализе
Движения руки с наложенным жгутом
(+10…20%)
Гемолиз (травма крови, вода, вакуум!)
Свертывание
Задержка центрифугирования
Гиперлейкоцитоз
Суточный ритм (максимум в 8 ч, минимум в 22 ч)
Слайд 9Гиперкалиемия: проявления
Мышечная слабость, гипотония мышц, парестезии
Нарушения ритма: АВ-блокада,
экстрасистолия
Изменения ЭКГ наиболее специфичны и стадийны:
Высокий Т
(6—7 ммоль/л),
Расширение QRS (7—8 ммоль/л),
Удлинение PQ (8—9 ммоль/л),
Уплощение Р и остановка предсердий (9—10 ммоль/л)
Слайд 10Гиперкалиемия: диагноз
ВСЕ признаки недостаточно специфичны!
Доказательны ТОЛЬКО лабораторные данные!
Слайд 11Гиперкалиемия: лечение
Лечение нарушений ритма – общие правила!
Экстренно –
хлорид кальция 10% в/в
ОПН – гемодиализ
Снижение поступления
К+
Отмена препаратов, повышающих К+ плазмы
Глюкоза (30—50 г) + инсулин (10 ЕД)
Гидрокарбонат натрия (при рН <7,2!), ТНАМ
Салуретики
Ионообменные смолы (Kayexalate, ферроцен)
Адреналин (0,05 мкг·кг1·мин1), сальбутамол
Слайд 12Гипокалиемия: причины
Потери из ЖКТ (голокринный тип секреции)
Дилюция при
«безкалиевой» инфузии
Глюкозоинсулиновая терапия
Стресс, симпатическая гиперактивность
Инфузия адреномиметиков в
-темпе
Первичный и вторичный альдостеронизм
Почечный канальцевый ацидоз
Синдромы Кушинга, Де Тони-Дебре-Фанкони, Барттера и др. тубулопатии…
Семейный периодический паралич
Артефакты!!!
Слайд 13Препараты, снижающие К+ плазмы
Все диуретики, кроме спиронолактона
Глюкоза +
инсулин
Глюкагон
Глюкокортикоиды
Салицилаты
Карбенициллин, тикарциллин, амфотерицин
Слайд 14Гипокалиемия: проявления
Безразличие, апатия, депрессия
Гипорефлексия, адинамия до развития
вялых параличей
Подавление моторики ЖКТ!
Снижена секреции инсулина, альдостерона
и СТГ
Полиурия
Усилены аммониогенез, реабсорбция K+, Na+ и НСО3-
Отрицательный азотистый баланс
Снижение сократимости миокарда, изменения ЭКГ:
Слайд 15Гипокалиемия: лечение
Возмещение дефицита калия:
Дефицит (ммоль)
= 0,3…0,4 МТ (4,5 – К+плазмы)
Физпотребность: 1—1,5
ммоль/кг в сутки
У детей – намного больше (новорожденные – до 3!)
Расчет: раствор 7,5% = 1 ммоль/мл
Аспарагинат восполняет внутриклеточный К+!!!
Слайд 16Кальций: физиологическая роль
Минеральная основа скелета
Важнейший внутриклеточный «триггер»!
Мышечное
сокращение: тропомиозиновый комплекс
Миокард: медленная диастолическая деполяризация
IV фактор
свертывания крови
«Антагонист» K+
Замещается Mg2+
Связывается ОН- и фосфатом
Слайд 17Кальций: баланс
Суточная потребность 0,11—0,20 ммоль/кг в сутки
Всасывается в
проксимальном отделе тонкой кишки
Реабсорбция в канальцах – 98%
Экскреция
– на 80% с калом, остальное – моча и пот
98% – нерастворимый фосфат (кости и зубы)
Мобилизация – фосфатазы (КФ и ЩФ)
В плазме – три фракции: ионизированный (50-60%), связанный с белками (35-50%) и связанный с органическими кислотами (5-10%)
Регуляция: паратгормон, тиреокальцитонин, витамин D
Слайд 18Паратгормон
Мобилизует Са2+ из костного апатита
Усиливает реабсорбцию в канальцах
Усиливает синтез 1,25-дигидроксихолекальциферола
Увеличивает всасывание в кишке
Главный уремический токсин?
Тиреокальцитонин
Подавляет резорбцию костного апатита
Угнетает реабсорбцию Са2+ в канальцах
Витамин D
Способствует действию ПТГ на кости, кишку и канальцы
Слайд 19Внутриклеточный кальций
Важнейший внутриклеточный «триггер»!
Мышечное сокращение: тропомиозиновый комплекс
Регуляция
секреции (гранулы!)
Запуск апоптоза
Основное депо – цитоплазматический ретикулум
Каналы управляются IP3
Слайд 22Гиперкальциемия: причины
Длительная иммобилизация (в т.ч. постельный режим)
Острая почечная
недостаточность
Злокачественные опухоли, особенно с Mts в кости
Надпочечниковая недостаточность
Гиперпаратиреоз
Тиреотоксикоз
Передозировка витамина D
Слайд 23Гиперкальциемия: проявления
Гипотония мышц
Зуд, парестезии
Анорексия, тошнота, рвота
ЭКГ: удлинение PQ и укорочение ST
Желудочковые тахиаритмии
Остеопороз:
боли в костях, патологические переломы
Полиурия, уролитиаз
Нарушения сознания вплоть до комы
ВСЕ симптомы неспецифичны!!!
Слайд 24Гиперкальциемия: лечение
Хроническая бессимптомная – не требует лечения!
Лечение основного
заболевания
Кортизон
Тиреокальцитонин
Бисфосфаты: памидронат или этидронат
Митрамицин: подавляет остеокласты
Снизить поступление Са2+ (диета, инфузия)
Острые ситуации встречаются редко
Инфузия изотонического раствора NaCl + фуросемид
Раствор сульфата магния в/в
Слайд 25Гипокальциемия: причины
Любой некомпенсированный алкалоз
Массивная гемотрансфузия (цитрат!)
Массивная инфузия
альбумина
Острый панкреатит (свободные жирные кислоты)
Гипопаратиреоз (опухоли, сепсис,
ожоги, дефицит Mg2+)
Дефицит витамина D (ЖКТ? Почки? Печень?)
Гиперфосфатемия
Слайд 26Гипокальциемия: проявления
Симптомы тетании (Хвостека, Труссо и т.д.)
Парестезии, гиперрефлексия
Удлинение ST
Нарушения ритма сердца: мерцание/трепетание
Расстройства периферического кровообращения
Спутанность
сознания
Недеполяризующие релаксанты работают ОЧЕНЬ долго!
ВСЕ симптомы неспецифичны!!!
Слайд 27Гипокальциемия: лечение
Острая ситуация: в/в инфузия хлорида кальция!
10%
раствор CaCl2 – 0,89 ммоль/л
Увеличить поступление Са2+ с пищей
до 1—1,5 г/сут
Витамин D
Возмещение дефицита Mg2+
Лечение основного заболевания
При трансфузии Er или альбумина – помнить о Са2+!
Слайд 28Магний: физиология
Mg2+-зависимые ферменты – синтез белка и углеводов
Участвует
в обмене К+ и Са2+
Участвует в мышечном сокращении
Фактор вазодилатации
Способствует фибринолизу
Угнетает функции ЦНС
67% – в костном апатите, 30% – в клетке
Реабсорбцию Mg2+ увеличивают гиповолемия, ПТГ, низкие уровни Na+ и Ca2+
Норма в плазме у взрослого: 0,7—1,0 ммоль/л
Слайд 29Гипермагниемия: причины
Избыточное введение
Острая почечная недостаточность
Дефицит глюкокортикоидов
Гипотермия
Слайд 30Гипермагниемия: проявления
Гипотония и слабость мышц до параличей
Гипорефлексия
Тошнота
и рвота
Нарушения сознания вплоть до комы
Чувство жара, гиперемия
кожи, потливость
Вазодилатация, брадикардия, депрессия миокарда
Удлинение PQ и расширение QRS
ВСЕ симптомы неспецифичны!!!
Слайд 31Гипермагниемия: лечение
Острые ситуации – введение препаратов кальция!
0,45% NaCl
+ фуросемид – усиление экскреции
Отмена Mg2+-содержащих препаратов
Диализ?
Анестезия:
снизить дозы гипнотиков и релаксантов!
Слайд 32Гипомагниемия: причины
Недостаточное поступление Mg2+ (голод, ПЭП)
Нарушение всасывания (кишечная
недостаточность)
Повышение экскреции Mg2+ почками (гипергликемия, гиперкальциемия, ДКА, избыток ПТГ,
гипофосфатемия, аминогликозиды)
Сочетание этих причин (ожоги, панкреатит, хронический алкоголизм, гипертиреоз)
Слайд 33Гипомагниемия: проявления
Хроническая – часто бессимптомна!
Апатия, бессонница
Анорексия, тошнота,
рвота
Гиперрефлексия, тремор
Симптомы тетании (дефицит Са2+)
Судороги мышц
Тахикардия, тахиаритмии, артериальная гипертензия
ЭКГ: удлинение PQ, расширение QRS, депрессия ST!
Спутанность сознания
Слайд 34Гипомагниемия: лечение
Острые ситуации – раствор сульфата магния в/в!
25%
раствор MgSO4– 2,1 ммоль/мл
Устранить гипомагниемию до анестезии!
Лечение
основного заболевания
При бессимптомном течении – соли Mg2+ энтерально
