Слайд 1ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
РостГМУ
Кафедра внутренних болезней №3
Слайд 2XV век до н.э. Древний Египет
Папирусы Эберса содержат клинические
описания полиурических состояний, сходных с сахарным диабетом
краткая история диабетологии
I
век до н.э. Древняя Греция
Аретеус Каппадокийский . Основоположник термина "диабет" от греч. "диабайно" - "протекать". «Диабет прекрасная, с точки зрения врача, изучающего ее, но достаточно редкая, к счастью человечества болезнь. Заключается она в разжижении уриной тканей и костей организма. Развивается эта болезнь постепенно, но короток век того человека, в ком она достигла высшей точки прогрессирования».
Слайд 3X век Аравия
Авиценна. Его труды содержали клинические определения, включая
сладкую мочу, описание гангрены и импотенции как осложнений диабета
XVII
век Англия
В 1675 г. Томас Уилис (Thomas Willis) показал, что при полиурии моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной» (Willis T. Therapeutice Rationalis. (London) 1674; 4: 113). В первом случае он добавил к слову диабет (лат. diabetes) слово mellitus, что с латинского означает «сладкий как мёд» (лат. diabetes mellitus), а во втором «insipidus», что означает безвкусный — несахарный диабет (лат. diabetes insipidus)
Слайд 41642г. Вирсунг впервые описал поджелудочную железу
1788г. Коули – описал случай
СД у больного с циррозом ПЖЖ и предположил связь
1835г. Амброзиони
– впервые указал на повышение глюкозы в крови
1848г. Бернар – развил учение о внутренней секреции
1854г. Вирхов – предположил участие ПЖЖ во внутренней секреции
1869г. Лангерганс – описал панкреатические островки
1875г. Бушар – считается автором панкреатической теории СД, доказал близкую связь СД с др. болезнями обмена
Слайд 51909г.Де Мейер присвоил гипотетическому гормону ПЖЖ название инсулин (insula-островок)
1913г. Банг
– предложил метод количественного определения концентрации глюкозы в крови
1921г. Бантинг
и Бест – выделили инсулин из ПЖЖ теленка и ввели его панкреатэктомированной собаки. Дж. Маклеод и Ф.Бантинг – нобелевские лауреаты по медицине 1923г.
Слайд 6ожидаемая эпидемия СД в 2003-2025 гг.
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
Весь мир:
2003 = 194 млн.
2025 = 333 млн.
Прирост:
72%
81.8
156.1
91%
18.2
35.9
97%
IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org
млн.чел.
% прироста
В России на 2007г. – официально зарегистрировано 2.660.000 человек с СД, а реально – 10.640.000
Слайд 7сахарный диабет -
группа обменных заболеваний, характеризующихся
гипергликемией, обусловленной дефектом
секреции
инсулина, действия инсулина или обоими факторами
ВОЗ, 1999
Слайд 8диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена
Концентрация глюкозы в
ммоль/л (мг/дл)
капиллярная
венозная
венозная
Цельная кровь
Плазма
Сахарный диабет
Нарушенная толерантность к глюкозе
Нарушенная гликемия натощак
WHO, report
of a WHO consultation, 1999
Слайд 9пероральный глюкозртолерантный тест (ОГТТ)
Проводится для уточнения диагноза, в группах риска
или при сомнительных значениях гликемии
Гликемия определяется до и через 2
часа после нагрузки глюкозой
Для взрослых – 75 граммов глюкозы, растворенных в 300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут
Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006
Слайд 10ОГТТ, ошибки
Стандартное количество глюкозы-75 граммов!
До проведения теста нельзя соблюдать диету!
Проводится
только для уточнения диагноза!
Во время проведения теста нельзя курить (!),
нельзя выполнять физические нагрузки (!), нельзя принимать пищу (!)
Слайд 11Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ,1999)
Гликемия в
цельной венозной /капиллярной крови, ммоль/л
Натощак
Через
2 часа
после нагрузки
5,6
НГН
6,1
Сахарный
диабет
Норма
6,7/7,8
10,0/11,1
НТГ
СД
СД – сахарный диабет
НГН – нарушенная гликемия натощак
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
Зилов А.В.
Слайд 12когда диагностика СД не проводится
На фоне острого заболевания
У больных с
циррозом печени
На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень глюкозы в
крови (ГК, тиазидные диуретики, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторы)
Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006
Слайд 13ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
ВОЗ 1999г.
Сахарный диабет 1 типа
деструкция b-клеток
поджелудочной железы, приводящая
к развитию абсолютного дефицита инсулина
А. Аутоиммунный
Б.
Идиопатический
Слайд 14ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет 2 типа
Преимущественная инсулинорезистентность и
относительная
недостаточность инсулина или преимущественный дефект
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или
без нее
Слайд 15ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Другие типы сахарного диабета
Генетические дефекты функции
b-клеток (MODY)
Генетические дефекты действия инсулина
Болезни экзокринной части поджелудочной железы
Эндокринопатии
Индуцированный лекарствами
или химическими веществами СД
СД инфекционной природы
Необычные формы иммуно-опосредованного СД
Генетические синдромы, включающие СД (с-м Дауна, Клайнфельтера, Тернера, порфирия и др.)
Слайд 16диабет, индуцированный лекарствами и химикалиями
пентамин
никотиновая кислота
ГК
тиреоидные гормоны
тиазид
à-интерферон
и др
Слайд 17ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Гестационный сахарный диабет
Слайд 18цели лечения СД
Ликвидация симптомов декомпенсации
Достижение показателей метаболического контроля (компенсации)
Профилактика или
лечение осложнений
Сохранение жизни
Слайд 19сохранение качественной жизни больным сахарным диабетом
Слайд 20САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА
особенности патогенеза,
принципы терапии,
что нового
Слайд 21СТАДИЙНОСТЬ В РАЗВИТИИ СД 1 ТИПА
1. Генетическая предраспо-
ложенность
2.
Первичный триггер
3. Начальные иммунологи-
ческие нарушения
4. Аутоиммунное деструкция
5. Манифестный
диабет
6. Абсолютный дефицит
инсулина
«КЛАССИЧЕСКИЙ»
ДИАБЕТ
ПРЕДИАБЕТ
МАНИФЕСТНЫЙ
СД 1 ТИПА
1 стадия
2 стадия
3 стадия:
антитела
4 стадия:
нормогликемия
5 стадия:
с-пептид есть
6 стадия:
нет с-пептида,
инсулина
100%
20%
Масса b-клеток
Слайд 22Микрофотография островка Лангерганса, инкубированного с кровью больного диабетом 1-го типа. Зеленые
флуоресцентные пятна — аутоантитела, темные области — места, где нет островков
Слайд 23ОСОБЕННОСТИ СД 1 ТИПА
пожизненная потребность в инсулине
распространенность 0,2-0,4%
генетическая предрасположенность
этническая принадлежность
семейная предрасположенность
ассоциация с HLA,
INS, CTLA-4 и др.
иммунологические маркеры
маркеры гуморального иммунитета
маркеры клеточного иммунитета
ассоциация с другими аутоиммунными з-ми
склонность к кетоацидозу
Слайд 24ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
Национальные стандарты оказания помощи больным
СД, МЗ РФ, Москва 2006
Слайд 25ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
Слайд 26ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
ДИЕТА
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ
ОБУЧЕНИЕ И
САМОКОНТРОЛЬ
школы
Слайд 27Чарльз Бест (1899-1978гг) и Фредерик Бантинг (1891-1941гг) 1922г.
Сангер (Sanger) Фредерик
Нобелевская
премия по химии (1958) «за работы по определению структур белков,
особенно инсулина».
Слайд 28Сколько мальчику лет?
Сколько он прожил?
Слайд 29инсулин
немыслимая скорость внедрения открытия в практику:
от гениального озарения до
проверки действия препарата на собаках с ампутированной поджелудочной железой прошло
всего три месяца,
через восемь месяцев инсулином вылечили первого пациента, а через два года фармацевтические компании могли обеспечить инсулином всех нуждающихся
Слайд 30 препараты инсулина
По
происхождению:
животного происхождения (свиные монокомпонентные)
синтетические (синтез инсулина Е.Соli или дрожжами)
аналоги инсулинов
По началу и длительности действия:
короткого/ультракороткого действия
среднего/длительного действия с использованием НПХ
- с использованием ЦС
Слайд 33новые подходы: улучшение человеческого инсулина!
Инсулин лизпро (хумалог).
Инсулин аспарт (новорапид
пенфилл)
Инсулин глулизин (апидра)
Мономер = 1.2 нм
Гексамер = 2.3 нм,
Пора капилляров = 1 нм
Слайд 36условия успешности инсулинотерапии
соблюдение места введения
инсулина
соблюдение времени введения
инсулина
соблюдение правил
хранения
инсулина
использование современных видов инсулина
использование современных способов введение инсулина
Слайд 43ТРЕБОВАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ СД 1 ТИПА
ОБРАЗОВАННОСТЬ, МОТИВИРОВАННОСТЬ БОЛЬНОГО
НАЛИЧИЕ
СРЕДСТВ САМОКОНТРОЛЯ
ЕЖЕДНЕВНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ ПЕРЕД ОСНОВНЫМИ ПРИЕМАМИ
ПИЩИ, ПЕРЕД СНОМ И НЕ РЕЖЕ 1 РАЗА В НЕДЕЛЮ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ (В 3 ЧАСА)
ПОДСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА СЪЕДЕННЫХ УГЛЕВОДОВ (ХЕ)
КОРРЕКЦИЯ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ, ПИЩИ, НАГРУЗОК
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА СОБСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
адаптировано из Зилова А.В.
Слайд 45САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
особенности патогенеза,
принципы терапии,
что нового
Слайд 46ожидаемая эпидемия СД 2 в 2003-2025 гг.
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
Весь мир:
2003 = 189 млн.
2025 = 324
млн.
81.8
156.1
91%
18.2
35.9
97%
IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org
млн.чел.
% прироста
Слайд 47Норма
DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68
Активность инсулина
Концентрация
инсулина
гликемия
поражение b-клеток
НТГ
Манифестация
СД 2 типа
Развитие
СД
2 типа
Ожирение
Низкая физическая активность
Неправильнaое питание
Гестационный СД
Глюкозотоксичность
Липотоксичность
Аутоантитела
Генетическая предрасположенность
стадии развития СД типа
2
Слайд 48характеристика дебюта СД 2 типа
Гипергликемия - 100%
Повышение уровня СЖК в
сыворотке крови - 100 %
Ожирение - 80 %
Гиперинсулинемия натощак - 70 %
Aртериальная гипертензия - 50 %
Дислипидемия - 70 %
Сердечно-сосудистые заболевания (кроме АГ) - 40 %
Диабетическая ретинопатия, нейропатия - 30 %
Диабетическая нефропатия - 10 %
Слайд 49снижение функции -клеток
при сахарном диабете типа 2
Функция -клеток (%)
–12
–6 0
6 14
Годы длительности СД 2 типа
100
75
50
25
0
50%
30%
клинический дебют СД 2
Слайд 50-клетки поджелудочной железы
-клетки поджелудочной железы в разной степени активности у
больных с сахарным диабетом 2 типа
Увеличение х 25300
Слайд 52норма
НТГ
СД 2
типа
инвалидность
смерть
осложнения
динамика развития нарушений углеводного обмена
Слайд 53методы профилактики
обследование групп риска на выявление скрытых нарушений углеводного обмена
снижение
инсулинорезистентности (медикаментозное и немедикаментозное)
Слайд 55International Diabetes Federation (IDF) определение МС
1st International Congress on
Prediabetes and the metabolic syndrome, Berlin, April 2005.
Слайд 56особенности СД 2 типа
поздняя выявляемость
«ничего не болит»
комбинация и усиление различных
факторов сердечно-сосудистого риска
основной причиной гибели больных являются сердечно-сосудистые заболевания
Слайд 57 (European Diabetes Policy Group 1998-1999)
ФЦП «Сахарный диабет» 2006г.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Слайд 58(European Diabetes Policy Group 1998-1999)
* Целевые значения показателей липидного обмена
предложены NCEP III (США) (2001), приняты ВНОК (Россия) (2004)
3,5
1,8
Слайд 60ПИТАНИЕ ПРИ СД 2 ТИПА
Снижение суточного калоража пищи (нормо-/гипокалорийная)
Физиологическое соотношение
пищевых компонентов пищи (белки 15%, жиры 25-30%, углеводы 55-60% )
Использование таблиц по группам продуктов (без ограничения в потреблении, с ограничением в умеренных количествах и требующих ограничения продуктов)
Равномерное распределение пищи в течение дня
Ограничение алкоголя, особенно у лиц с ожирением, гиперто-нией и/или дислипидемией
Ограничение соли у больных с гипертонией
Цель – нормализация гликемии, веса, коррекция дислипидемии
Слайд 62как лечить?
Врач
Авторитарная модель
Пациент
Пассивная роль
Имеется внешний контроль
Цель
вылечить
Врач
Интерактивный подход
Пациент
Активная роль
Внутренний контроль
Цель
Выработать адекватное
отношение к состоянию здоровья
Слайд 63школа для больных сахарным диабетом
идея, проверенная временем (70 - е
годы - первые школы для больных СД)
«empowerment – процесс, посредством
которого человек обретает господство над обстоятельствами жизни» Andwen 1999г.
Слайд 64во главу угла ставится разделение ответственности за лечение сахарного диабета
между врачом и пациентом!!
Слайд 66регулирование содержания глюкозы –
это сложный мультиорганный процесс
Пищеварительная система
Абсорбция
глюкозы
Гормоны-инкретины
Центральная нервная система
Прием пищи и насыщение
Гормональная регуляция
Поджелудочная железа
-клетки:
cекреция инсулина
-клетки: cекреция глюкагона
Периферические ткани-мишени
Захват и утилизация глюкозы мышечной и жировой тканью
Глюконеогенез
Flint A., et al. J. Clin. Invest. 1998; 101: 515-520; Unger R.H. N. Eng. J. Med. 1971; 285: 443-449;Mitrakou A., et al. Diabetes. 1990; 39: 1381-1390; Saltiel A.R., et al. Diabetes. 1996; 45: 1661-1669.
Слайд 67Tourrel C., et al. Diabetes. 2002; 51: 1443-1452.
ГПП-1 приводил к
активации неогенеза
-клеток в модели диабета у крыс
Крысы с диабетом,
не
получавшие лечения
Крысы с диабетом,
получавшие лечение ГПП-1
Иммуногистохимическое окрашивание инсулина у крыс 7-дневного возраста
Слайд 68Эксенатид (эксендин-4)
Синтетический аналог белка, содержащегося в слюне ящерицы-ядозуба
Примерно на 50%
идентичен человеческому ГПП-1
In vitro связывается с известными рецепторами человеческого ГПП-1
на -клетках
Устойчив к инактивации ДПП-4
разработка эксенатида: инкретин-миметика («Byetta», Eli Lilly)
Адаптировано по Nielsen L.L., et al. Regulatory Peptides. 2004; 117: 77-88; Fineman M.S., et al. Diabetes Care. 2003; 26: 2370-2377. Воспроизведено из «Regulatory Peptides», 117, Nielsen L.L., et al, Pharmacology of exenatide (synthetic exendin-4): a potential therapeutic
for improved glycemic control of type 2 diabetes, 77-88, 2004, с разрешения издательства Elsevier.
Слайд 70Янувия (ситаглиптин)
Усиливает эффект инкритинов за счет ингибирования ДПП-4, что повышает
содержание активных инкритинов
100 мг 1 раз в день
