Вопрос № 56. ТЕХНОЛОГИЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ис­следования молочных желез
Дифференциальная диагностика кист и солидных образований, выявленных при

пальпации и РМ.
Обследование рентгенологически плотных молоч­ных желез.
Обследование молочных желез у беременных и кормящих матерей.
Обследование молочных желез у женщин до 30 лет.
Обследование молочных желез у детей и подрост­ков обоего пола.
Обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления.
Оценка состояния силиконовых протезов молоч­ных желез.
Ультразвуковой контроль при пункционной био­псии пальпируемых и непальпируемых образований в молочных железах и окружающих тканях.
Обследование грудных желез у мужчин.
Оценка уплотнений неясной этиологии в молоч­ных железах.
Как дополнение к РМ в группе женщин премено- паузального периода.
Как дополнение к РМ при неоднозначных рентге­нологических заключениях

молочную железу разделяют на:
надсосковый, подсосковый сегменты и околосос- ковую область;
четыре

квадранта (верхний наружный, нижний на­ружный, нижний внутренний, верхний внутренний) и околососковую область(рис 1)
секторы по аналогии с цифрами на часовом цифер­блате (09:00, 12:00 и т.д.)
Соблюдать одну и ту же последовательность осмотра молочных желез. Эхография проводится в поло­жении пациента лежа на спине, с удобным расположени­ем головы, руки опущены вдоль туловища. Осмотр начи­нают со здоровой железы для того, чтобы составить представление об индивидуальной нормальной эхоанатомии пациентки.  
Исследование правой железы начина­ют с верхнего наружного квадранта, затем осматривают по очереди нижний наружный, нижний внутренний и за­канчивают верхним внутренним квадрантом. Левую мо­лочную железу осматривают начиная с верхнего внут­реннего квадранта против часовой стрелки, заканчивая исследование в верхнем наружном квадранте (рис 2)

из поля зрения каких-либо отделов молочных желез  
Осмотр молочных желез

проводится при пе­ремещении датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Такое перемещение датчи­ка соответствует анатомическому расположению желе­зистых долей и млечных протоков.
 Сосок и околососкоa­вую область обследуют с использованием большого ко­личества геля либо при помощи силиконовой прокладки или водных насадок.
 Датчик перемещают по ходу глав­ной оси млечных протоков от соска к периферии органа. Для лучшей визуализации позадисосковой области про­водят дополнительную компрессию датчиком и исполь­зуют не только стандартные прямые, но и косые срезы.
 Завершают осмотр молочных желез анали­зом состояния регионарных зон лимфооттока.
 Схема Pickren - выделены ультразву­ковые ориентиры трех зон для поиска патологически измененных лимфатических узлов.

патологически измененных лимфатических узлов.
Подмышечная зона - от латеральной границы

малой грудной мышцы до лате­рального края подмышечной области. Ее ориентир - подмышечная вена и наружная грудная артерия.
Под­ключичная зона - от нижнего края ключицы до медиаль­ной границы малой грудной мышцы. Ее ориентиром является подключичная артерия.
Надключичная зона - от верхнего края ключицы до медиального края дву­брюшной мышцы. Ее ориентиром является торакоакромиальная вена
При ультразвуковой оценке загрудинных лимфатиче­ских узлов осмотр осуществляется через межреберный доступ от места прикрепления ребер к грудине (1 -4 м/р) вдоль всего межреберного промежутка

фоне противо­опухолевого лечения и динамического наблюдения за этими больными целесообразно

оценивать состояние так называемых пекторальных и загрудинных лимфати­ческих узлов. Пекторальный лимфатический коллектор исследует­ся от нижнего края ключицы по среднеключичной линии по ходу малой грудной мышцы) до границы с молочной железой. a

оценивают:
 
состояние, количество и характер распределения стромы, железистых структур, млечных протоков

и жи­ровой ткани;
четкость дифференциации тканей молочных желез с указанием при необходимости причины их плохой де­тализации);
нарушения архитектоники молочных желез с отне­сением их к группе диффузных или очаговых (описыва­ются их расположение и размеры).
Все изменения, найденные в одной молочной желе­зе, сравниваются с симметричными участками в контр­латеральной молочной железе.В завершение обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.

различные возрастные периоды

аппаратуры. Изображение молочной железы в норме широко варьирует и зависит

от соотно­шения жировой, соединительной и железистой ткани .УЗМ позволяет визуализировать томографический срез изображения фрагмента молоч­ной железы от кожных покровов до грудной стенки

со­ставные части и структуры.
Кожа.
Сосок.
Подкожная зона (подкожный жировой пласт, пе­редний листок

расщепленной фасции).
Связки Купера.
Паренхима молочной железы, фиброгландулярная зона (железистая часть с нежными фибриллярными во­локнами, жировая ткань, межпаренхимальная внутриор- ганная лимфатическая сеть).
Млечные протоки.
Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализи­руется не всегда).
Грудные мышцы.
Ребра.
Межреберные мышцы.
Плевра.
Лимфатические узлы (визуализируются не всегда).
Внутренние грудные артерия и вена (визуализи­руются не всегда).

гиперэхогенной линией с тол­щиной. в норме составляющей 0,5-7 мм (рис.

11). При утолщении кожи она может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой эхо­генной прослойкой (рис. 12)

низкой эхогенности. Часто за соском наблюдается акустическая тень (рис. 13).

Этот акустический феномен обусловлен со­единительнотканными структурами млечных протоков. Проведение ультразвуковых исследований суб­ареолярной области в косых проекциях позволяет четко визуализировать позадисосковую область (рис. 14) Кожа в области ареолы менее эхогенна, чем над остальной молочной железой, а субареолярные структуры всегда более эхогенны из-за отсутствия в этой области подкожной клетчатки (рис. 15).

отсутствует. У очень молодых женщин жировая клетчатка может быть представлена

тонким гипоэхогенным пластом или вытянутыми гипоэхогенными включениями под кожей.

прикрепления связок Купе­ра. Обычно эхогенность паренхимы имеет промежуточ­ное значение между

эхогенностью жира и фасциальных структур. В молодом возрасте паренхима (фиброглан­дулярная часть) молочной железы представлена изоб­ражением единого зернистого пласта от высокой до средней степени эхогенности. В эхоструктуре этого единого массива практически невозможно дифферен­цировать наличие нежных, лишенных коллагена соеди­нительнотканных фибриллярных волокон (рис. 22). Эхо­графия позволяет выявлять изменение паренхимы в ви­де увеличения «зерна» фиброгландулярного комплекса с 16-го по 28-й день менструального цикла. В этот пери­од эхоструктура паренхимы представляет собой чере­дование более эхогенных участков фиброгландулярной ткани с трубчатыми гипоэхогенными структурами млеч­ных протоков ]. Эхоструктура паренхимы также зависит от количества и соотношения фиброглан­дулярной и жировой тканей. Эта пропорция изменяется с возрастом и гормональным статусом (состояние бере­менности, лактации, менопауза), количеством предше­ствовавших беременностей.

спавшиеся и практически не визуализируются. Если они и определя­ются, то

диаметр терминальных и междолевых протоков не превышает 2 мм. Самый большой диаметр протоков (до 3 мм) отмечается в области млечного синуса (поза­ди соска) (рис. 24). В лактирующей молочной железе, а также во 2 фазе менструального цикла млечные протоки визуализируются в виде линейных и извитых гипоэхогенных трубчатых структур более 2 мм в диаметре, ра­диально сходящихся от основания молочной железы к соску. Нередко на одном срезе визуализируются как по­перечные, так и продольные фрагменты разных прото­ков в виде чередования округлых и вытянутых гипоэхогенных структур (рис. 25). У молодых женщин с богатым гландулярным компонентом по внутреннему контуру протоков можно визуализировать гиперэхогенные тяжи, располагающиеся вдоль главной оси протока.
 

ребер, меж­реберных мышц и плевры (рис. 26).
Ретррмаммарный жир визуализируется в

виде ма­леньких гипоэхогенных долек между гиперэхогенными линиями заднего листка расщепленной фасции и пе­реднего фасциального футляра большой грудной мыш­цы (рис. 27).

коже гипо­эхогенных пластов, разделенных поперечными гиперэхо­генными перегородками. С двух сторон

от мышц в виде гиперэхогенных линий визуализируются грудные фас­ции. Идентификация мышечных пластов является гаран­тией того, что исследован весь массив молочной железы.  
Ребра УЗ картина изменяется в зависи­мости от хрящевой или костной части (рис. 28, 29). Поперечное изображение хрящевой части ребер демон­стрирует овальное образование с небольшим количест­вом отражений от внутренней структуры. Данное изоб­ражение может быть ошибочно принято за доброкачест­венное солидное образование молочной железы или лимфатический узел. Различить эти структуры помогает то, что ребро располагается под мышцей, а лимфатиче­ский узел - кпереди или на фоне мышцы.

различ­ной толщины с типичным мышечным рисунком.
Плевра в виде гиперэхогенной линии

является самой глубокой структурой, которую можно различить во вре­мя эхографии молочных желез (рис. 30).
Регионарные лимфатиче­ские узлы молочной железы в норме не дифференци­руются от окружающих тканей. При использовании уль­тразвуковых приборов высшего класса, оснащенных специализированными высокочастотными датчиками, иногда возможна визуализация нормального лимфа­тического узла, особенно в проекции подмышечной части молочной железы рядом с грудными мышцами (рис. 31). Нормальные аксиллярные лимфатические узлы могут быть от округлой до вытянутой формы с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхо­генной центральной части - ворот лимфатического уз­ла. Горизонтальный диаметр нормального лимфатиче­ского узла обычно не превышает 1 см.

изображениях. Ультразвуковое изображение молочных желез в различные возрастные периоды

среди элементов подкожно жи­ровой клетчатки в позадисосковой области.
Молочная железа пубертатного

периода состоит из различной степени структурной зрелости элементов млечных протоков и железистой ткани. Активно проли­ферирующая ткань имеет низкую эхогенность, что за­трудняет эхографическую дифференциацию прото­ковых и железистых элементов. Сформированная же­лезистая ткань представляется формированиями вы­сокой эхогенности, а протоки - низкой эхогенности (рис. 37, 38).

в частности можно выделить следующие типы
Ювенильный
Ранний репродуктивный тип
Пременопаузальный тип

Постменопаузальный тип

тол­щиной 0,5-2,0 мм.
Подкожная жировая клетчатка опре­деляется либо в виде

небольшого количества вытянутых гипоэхогенных структур, либо в виде единого гипоэхогенного пласта толщиной 2-3 см.
Железистая часть визуализируется в виде единого гиперэхогенного мел­козернистого пласта, либо на его фоне определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани.
Во вторую фазу менструального цикла изображение гиперэхогенной железистой ткани чередуется с изображе­нием гипоэхогенных фрагментов млечных протоков.
Пе­редний контур паренхимы железы имеет волнообразную форму за счет выпячиваний в местах прикрепления свя­зок Купера.
Связки Купера, фасции, фибриллярная ин- терлобарная ткань плохо дифференцируются.

размеры
форму эхоструктуру контуры
дополнитель­ные акустические эффекты
состояние протоков и окру­жающих тканей,\ в

том числе кожные изменения, а также наличие и характер васкуляризации.

В этом квадранте располагается до 50% всех РМЖ. Такая частота

поражения данной облас­ти, по-видимому, связана с большой концентрацией здесь терминальных млечных протоков.
Локализация злокачественных опухолей в других квадрантах следующая
нижний внутренний квадрант - 5%;
нижний наружный и верхний внутренний квадран­ты - 15%;
нижний наружный квадрант - 10%;
центральное расположение позади ареолы - 17%.

контуры образования почти всегда нечеткие и неровные, что не позволяет

эхо­графически разграничить край опухоли и окружающие ткани. 
Высокочастотные датчики последнего поколения 10-12 МГц позволяют более детально оценивать состо­яние контуров опухолевых масс молочной железы. При этом лучше дифференцируются признаки инфильтра­ции окружающих опухоль тканей в виде размытости, лу­чистости контура опухоли. Этот эхографический при­знак злокачественности характеризуется самой высо­кой специфичностью - 99,4% .
В качестве кос­венных признаков инфильтративного типа роста опухоли рассматриваются нарушения горизонтальной ориента­ции границ подкожножировой клетчатки
Кожных покро­вов
Листка расщепленной фасции за счет во­влечения этих структур в опухолевый процесс

внутри образования, которые соответствуют рентгенологическому изобра­жению кальцинатов. Эхографически микрокальцинаты (петрификаты,

конкременты) трудно дифференциро­вать на фоне эхогенной железистой ткани или структур с большим количеством отражающих поверхностей. С учетом того, что выявление кальцинатов не является определяющим эхографичес­ким критерием злокачественности при заболеваниях молочных желез, возможностям ультразвукового мето­да в данном вопросе не придается большого клиничес­кого значения.

тени, основного эхографического критерия кальцината (рис. 107).

клетками лим­фатических сосудов молочной железы. Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покрасне­нием

и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корочку.
При эхографии определяется
утолщение кожных покровов
повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрирован­ных лимфатических сосудов).
повышение эхогенности паренхимы
невозможность ференциации ее составных частей.
Дистальные акусти­ческие тени могут маскировать подлежащие образова­ния. Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой ма­стита.
.