ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД И ЛЕЧЕНИЕ В ДОДИАЛИЗНОМ ПЕРИОДЕ

ПЕРИОДЕ
Днепропетровская государственная медицинская академия
Проф. А.В. Курята

соответствующими изменениями в анализах мочи независимо от того, имеется ли

снижение функции почек или нет;
Существующее на протяжении > 3 месяцев снижение функции почек - при уровнях клубочковой фильтрации < 60 мл/мин независимо от наличия изменений в анализах мочи

from Stevens et al. EDTA-ERA Lisbon 2004

помощью
Необходима своевременная помощь
Adapted from Wauters et al. Nephrol Dial Transplant

2005; 20: 490-496

течение 6 месяцев после первой консультации у 40% развивается диализная

стадия ХПН
Раннее выявление и лечение позволяет увеличить додиализное время и уменьшить смертность



Reviewed by Jungers Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 371-375

сыворотке крови

Оксид. Стресс
Дислипидемия
Нарушение обмена кальция и фосфора

Артериосклероз / Атеросклероз

Сердечно-сосудистые
заболевания

АГ
Задержка соли и воды
Анемия / усиление СНС

Гипертрофия левого желудочка

- лечение с замещением функции почек (программный гемодиализ, перитонеальный диализ,
трансплантация)

отдельных заболеваний (гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз и др.), но она позволяет

унифицировать оценку этапов прогрессирования ХЗП и позволяет нацелить врача широкой практики на выбор адекватных этому этапу лечебных программ.

термин относится к функции отдельных нефронов, но чаще СКФ используют

для определения суммы скоростей фильтрации всех функционирующих нефронов.

СКФ у пациентов с почечной недостаточностью. Нормальное значение концентрации креатинина

в сыворотке показано прерывистой линией. (По: Shemesh О., Goldbetz H., Kriss J. P., Myers В. D. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int., 28: 830-838,1985.)

Мышечная масса
Раса
Креатинин крови 120 мкмоль/литр = 120

мкмоль/литр
рСКФ 30 мл/мин. ≠ 130 мл/мин.

мочевины в крови (АМК)?
АМК не является достоверным показателем СКФ. Мочевина

реабсорбируется в почечных канальцах в количестве, которое меняется в зависимости от состояния гидратации организма, поэтому по уровню АМК нельзя судить о СКФ. На концентрацию АМК также влияют изменения процессов катаболизма и потребление белков.

(применяется наиболее часто, однако при уровнях КФ < 10- 15 мл/мин

может давать искажения):

Например, для женщины в возрасте 60 лет, массой тела 50 кг с уровнем креатинина сыворотки крови 200 мкмоль/л: КФ = [(140-60) х 50 х 0,85] / [0,81 х 200] = 20,9 мл/мин

КФ = (140 – возраст) х масса тела (кг) х 0,85 (для женщин)
0,81 х креатинин сыворотки крови (мкмоль / литр)

Гипертензия
Персистирующая протеинурия
Высокобелковая диета
Гиперлипидемия
Гиперфосфатемия
Анемия

Кардиоваскулярные болезни
Курение

Анемия

ХЗП

ХССН

Reviewed by Parmar. BMJ 2002: 325: 85-89

(Snively C., Gutierrez C., 2004):
- факторы, которые могут влиять на

развитие ХПН: увеличивающийся возраст пациента, отягощенный относительно наличия ХЗП семейный анамнез, уменьшение размеров и объема почек, малая масса тела при рождении или незрелость плода (нормальное количество нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития), низкое материальное (социальное) положение и уровень образования;
факторы, которые инициируют ХПН: сахарный диабет (СД) 1 и 2 типов, АГ, аутоиммунные заболевания, инфекции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь. Обструкция мочевыводящих путей, токсическое влияние медикаментов;
Факторы, которые приводят к прогрессированию ХПН: высокий уровень протеинурии, гипертензия, недостаточный контроль гипергликемии, курение;
Факторы конечной стадии ХПН: низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина,позднее начало диализа.

прогрессирования ХЗП/ХПН. С учетом того, что эффективность патогенетической терапии ХЗП

(в том числе, использование препаратов Цитотоксического действия - включая и более «новые» - такролимус, микофенолат мофетил; а также эфферентных методов) до настоящего времени во многих случаях остается неустановленной и дискутабельной, ренопротекторным подходам отводят важное место в терапии нефрологических пациентов.

АПФ и/или (?) антагонистов рецепторов ангиотензина II (использование этих двух

классов - самостоятельный важный подход к ренопротекции);
- контроль гликемии у больных сахарным диабетом;
- контроль анемии препаратами человеческого рекомбинантного эритропоэтина (rНuЕРО);
- отказ от курения;
- уменьшение употребления или отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов;
- контроль гиперфосфатемии;
- контроль липидемии (в течение последних лет имеется тенденция рассматривать этот подход к ренопротекции как самостоятельный - здесь доминирует применение статинов);
- ограничение употребления белка (до 0,7-0,8 г/кг идеальной массы тела в сутки), поваренной соли (не более 2-3 г/сутки; это ограничение не показано при сольтеряющих состояниях) и жидкости

рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска прогрессирования ХЗП/ХПН

независимо от этиологии ХЗП и независимо от наличия и степени ХПН. Показано, что при нелеченной АГ умеренной и выраженной степени скорость снижения клубочковой фильтрации может достигать 10-12 мл/мин/год; таким образом, в течение нескольких лет пациент даже с исходно сохранной функцией почек (при уровнях клубочковой фильтрации более 90 мл/мин) может показывать развитие тяжелой и терминальной ХПН.

в соответствии с мнениями экспертов NKF (National Kidney Foundation, США)

и ERA-EDTA (European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association, Европа), являются: в целом < 130/85 мм рт.ст.; при уровнях протеинурии > 1 г/сут - < 125/75 мм рт. ст

почечных поражений при АГ, а также не­диабетических и диабетических ХЗП

(NKF, ERA-EDTA)

2 типу, середній вік – 60 років
( Congress of

ESC, Munich, September, 2004)

сообщения об эффективности сочетания тиазидовых диуретиков с петлевыми при умеренной

и даже выраженной степени ХПН. Калий-сберегающие диуретики не показаны лицам с ХПН из-за значительного повышения риска развития гиперкалиемии.

< 115 г/л - Ж
• НЬ < 135 г/л

- М
• Нb < 120 г/л – М > 70 лет

< 30 мл/мин, или
Креатинин плазмы >

0,2-0,5 ммоль/л
при СД - более рано
Эпидемиология: «Почечная анемия» более часта у лиц с:
СД - в 3-4 раза (|f деформируемость Эр)
на ГД (значительное снижение запасов железа)
возраст > 60-70 лет
+ сопутствующие заболевания
Коррекция анемии при ХПН:
улучшение качества жизни
снижение сердечно-сосудистой и общей летальности
нет значимого увеличения риска тромбозов и скорости прогрессии ХПН

должны быть назначены всем пациентам с ХЗП, имеющим устойчивое (2-кратное

измерение с интервалом в 2 нед) | Нв < 110 (Ht < 33%), если исключены др. возможные причины анемии:

лицам с ХЗП (стадии 1 -5) с до-диализной анемией;
лицам с ХЗП (стадия 5), получающим лечение ГД или ПД;
лицам после ТП, имеющим ХПН с анемией

с ХЗП и почечной анемией (± Д, Т), получающие ЭСП,

должны получать препараты железа
Лица на ГД имеют ↑ потребность в препаратах железа
Оптимальным является в/в введение препаратов железа (↓ ↓ адсорбция в кишечнике при ХПН) - 25-150 мг/нед:
- Венофер (комплекс гидроксида железа с сахарозой - iron sucrose - ампулы по 5 мл - 20 мг/мл)
- Iron gluconate
- Iron dextran - менее желателен (↑ побочных эффектов)
У до-Д лиц с ХПН могут использоваться и пероральные препараты железа (предпочтителен ferrous sulfate - Сорбифер, Тардиферон, Ферроплекс) - по 200 мг 3 р/сутки
Регулярная (каждые 4-6 нед) оценка обмена железа (ферритин, % гипохромных эритроцитов, насыщение трансферрина, количество ретикулоцитов), целевые уровни
За 1 нед до такой оценки в/в препараты железа не вводить (!)