Язвенная б олезнь желудка и 12-перстной кишки Выполнила: Шадиметова М.А. 704

увеличенное количество обкладочных клеток в железах желудка и вследствие этого стойко

высокий уровень соляной кислоты в желудочном соке; • высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и так называемой «ульцерогенной» фракции пепсиногена в желу- дочном содержимом; • повышенное высвобождение гастрина в ответ на прием пищи; • повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и нарушение механизма обратной связи между выработкой соля- ной кислоты и освобождением гастрина; • наличие О (I) группы крови, что увеличивает риск развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки на 35% по срав- нению с лицами, имеющими другие группы крови; существует мнение, что при О (I) группе крови на слизистой оболочке же- лудка экспрессированы мембранные адгезивные рецепторы к Helicobacter в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови;

дефицит а2-макроглобулина, при этом риск заболеть язвенной болезнью повышается в 1.5-3 раза;

нормальный уровень этих веществ защищает слизистую оболочку гастродуоденальной зоны от действия протеолитических ферментов; • неспособность секретировать в желудок агглютиногены крови АВ и отсутствие их в слюне (несекреторный статус); в этой си- туации риск заболеть язвенной болезнью повышается на 40-50%. Эти агглютиногены при нормальном их содержании защищают слизистую оболочку желудка от воздействия агрес- сивных факторов; • генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фу- когликопротеинов — основных гастропротекторов; • нарушение продукции секреторного иммуноглобулина А; • отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В ще- лочной фосфатазы; • отсутствие 3-й фракции холинэстеразы;

Злоупотребление алкоголем и кофе, курение 5. Влияние лекарственных средств. Ацетилсалициловая кислота

оказывает прямое некротизирующее влияние на слизистую оболочку желудка,
а также подавляетобразование слизистой оболочкой желудка защитных простаглан- динов. Такое же влияние оказывают и другие нестероидные про- тивовоспалительные средства. Кроме того, ацетилсалициловая ки- слота нарушает образование защитной слизи, усиливает обратную диффузию водородных ионов в интерстициальное межклеточное пространство. В свою очередь, это способствует высвобождению гистамина из тучных клеток, что приводит к резкому повышению
6. Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни Развитию язвенной болезни способствуют следующие заболе- вания:

развивается дыха- тельная недостаточность, гипоксемия, ишемия слизистой обо- лочки желудка и снижение

активности его защитных факто- ров); • заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием гипоксемии и ишемии органов и тканей, в том чис- ле желудка;
+цирроз печени; • заболевания поджелудочной железы.

Патогенез
В настоящее

время принято считать, что язвенная болезнь же- лудка и 12-персной кишки развивается вследствие нарушения рав- новесия между факторами агрессии желудочного сока и фактора- ми защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии

пилорическом отделах, реже — в кардиальной и субкардиальной зонах. В 12-перстной

кишке язва чаще располо- жена в верхней (бульварной) части, реже — внебульбарно. Как правило, язвы имеют округлую форму и размеры от не- скольких миллиметров до 5-6 см. Дно язвы гладкое, может быть шероховатое, края приподняты, плотные. Глубина язвы различна, иногда она доходит до серозного слоя, который в области язвы утолщается и нередко спаян с рядом расположенными органами — печенью, сальником, поджелудочной железой, поперечной обо- дочной кишкой. В периоде обострения в области дна язвы развивается некроз, на поверхности некротических масс располагается фибринозный налет, слизистая оболочка вблизи язвы гиперемирована, отечна, зона некроза окружена грануляционной тканью.

клинической кар- тины заболевания со сформировавшейся язвой желудка или 12-перстной кишки предшествует

предъязвенный период (В. М. Успенский, 1982). Предъязвенный период характеризуется появлением язвенноподобной симптоматики, однако, при этом во время эндоскопического исследования не удается определить ос- новной патоморфологический субстрат заболевания — язву. Боль- ные в предъязвенном периоде жалуются на боли в подложечной области натощак («голодные» боли), ночью («ночные» боли).

При пальпации живота отмечается локальная болезненность в эпигастрии, преимущественно справа. Определяются высокая сек- реторная активность желудка (гиперацидитас), повышенное со- держание пепсина в желудочном соке натощак и между приемами пищи, значительное снижение антродуоденального рН, ускорен- ная эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку (по данным ФЭГДС и рентгеноскопии желудка)

связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и

осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспептический синдромы. Болевой синдром Боль является основным симптомом язвенной болезни и ха- рактеризуется следующими особенностями. Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигастhальной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии справа от срединной линии. При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблю- дается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагно- стику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При ло- кализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области. Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интен-

голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после того,

как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ноч- ные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не на- блюдаются ни при каком другом заболевании. Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хро- ническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные — при раке поджелудочной железы. Характер боли. У половины больных боли небольшой интен- сивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении

язвенной болезни продол- жается от нескольких дней до 6-8 недель, затем

наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят. Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рво- ты. Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюда- ется весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.
Появление боли при язвенной болезни обусловлено: • раздражением соляной кислотой симпатических нервных окон- чаний в области дна язвы; • моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пи- лороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением дав- ления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры); • спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;

симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным реф- люксом и раздражением слизистой оболочки

пищевода желудоч- ным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи из- жоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.

Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что из- жога может быть не только при язвенной болезни, но и при каль- кулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диа- фрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стено- зе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давле- ния и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.

чаще она бывает при ме- диогастральной, чем при дуоденальной язве. Появление отрыжки

обусловлено одновременно недостаточно- стью кард и и и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи. Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышени- ем тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегче- ние самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника (см. далее) или выраженного пилороспазма

гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же

время тошнота, как указывают Е. С. Рысс и Ю. И. Фишзон-Рысс (1995), совершенно «нехарак- терна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже про- тиворечит такой возможности». Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные ста- раются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появ- ления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже

Нарушение моторной функции толстого кишечника У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами: • спастическими сокращениями толстой кишки; • диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вслед- ствие этого, стимуляции кишечника; • снижением физической активности; • приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.

(чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало

характерны для больных с язвенной болезнью. Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва: • холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей; • тенденция к брадикардии; • наклонность к артериальной гипотензии. Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При со- путствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть

следующие симптомы:

• умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии,

как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки — больше справа; • перкуторная болезненность — симптом Менделя. Этот сим- птом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигаст- ральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Мен- деля обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограни- чен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса; • локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обостре- нии заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму вис-

отдела желудка Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно- желудочного перехода или

дистальнее его, но не более чем на 5-6 см. Характерными для кардиальных и субкардиальных язв являют- ся следующие особенности: 126 Болезни органов пищеварения • чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет; • боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локали- зуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка; • боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардитические. При диффе- ренциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высо- те физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при карди- альной и субкардиальной язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагоузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокар- дии, а после приема антацидов, молока; • характерна слабая выраженность болевого синдрома; • боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рво- той в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и раз- витием желудочнопищеводного рефлюкса; • нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка

желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие: • возраст больных обычно превышает 40

лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков; • боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1.5 ч после еды и пре- кращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли; • боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная; однако в фазе обострения возможно появление очень интен- сивных болей; • часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота; • желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока; • в 14% случаев осложняются кровотечением, редко — перфора- цией; • в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, распо-

особенности: • встречаются редко; • среди больных преобладают мужчины старшего возраста; • симптоматика

мало отличается от типичной клинической кар- тины язвы желудка; • в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна яз- вы.

всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности: • встречаются преимущественно

у молодых людей; • симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность же- лудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии; • всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых лю- дей, так как антральный отдел — это излюбленная локализация рака желудка;

язв и характеризуются следующими особенностя- ми: • упорное течение заболевания; • характерен выраженный

болевой синдром, боли носят присту- пообразный характер, длятся около 30-40 минут, у '/з больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи; • боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым; • характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное от- деление слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды; • при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника ; другими час- тыми осложнениями являются кровотечения перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3-8% наблюдается малигнизация.

к увеличению количества эритроцитов и гемоглобина. Однако эти показатели не бывают столь

велики, чтобы возникала необходимость дифференци- альной диагностики с полицитемией. Причины, ведущие к эритроцитозу и увеличению показателей гемоглобина при язвенной болезни, неизвестны. Предполагается повышенное всасывание в тонком кишечнике микроэлементов кобальта и меди, стимулирующих эритроцитоз. Имеется также тенденция к замедлению СОЭ. 2. Исследование секреторной функции желудка: Методика исследования секреторной функции желудка описана в гл. «Хронический гастрит». В качестве стимулятора желудоч- ной секреции сейчас предлагается использовать пентагастрин, реже — гистамин. Рекомендуется определять показатели базальной секреции, а также максимальную кислотную продукцию (maximal acid output — МАО). Уровень МАО позволяет судить о количестве обкладочных клеток.

показателей МАО и BAO (basal acid output — базаль- ной кислотной

продукции) позволяет оценить функциональное и морфологическое состояние железистого аппарата желудка. В норме у мужчин ВАО не превышает 5 ммоль/ч, МАО колеб- лется в пределах от 18 до 26 ммоль/ч, в среднем составляя 22 ммоль/ч. У женщин эти показатели снижены на '/з. что обу- словлено меньшим числом у них обкладочных клеток. МАО 22 ммоль/ч соответствует содержанию в слизистой обо- лочке желудка 1 миллиарда обкладочных клеток. Выделение под влиянием максимальной пентагастриновой стимуляции 1 ммоль/ч соляной кислоты соответствует 50 млн. обкладочных клеток. Такие сопоставления получили образное сравнение с «химиче- ской биопсией» слизистой оболочки желудка. В табл. 13 представ- лены величины МАО и ВАО, соответствующие гиперплазии или атрофии слизистой оболочки желудка. Высокие уровни МАО, соответственно, гиперплазия слизистой оболочки желудка и увеличение количества обкладочных клеток

желудка (по Е. С. Рыссу и . И. Фишзон-Рыссу, 1995) Показатели секреторной функции

желудка Состояние слизистой оболочки желудка МАО У мужчин > 32-35 ммоль/ч МАО У женщин > 22-26 ммоль/ч ВАО > 7 ммоль/ч МАО У мужчин < 4-5 ммоль/л МАО У женщин < 2 5-3.5 ммоль/л Гиперплазия слизистой оболочки желудка, количество обкладочных клеток превышает средние величины в 1.5 раза Атрофия слизистой оболочки желудка Примечание. МАО (maximal acid output) — максимальная кислотная продукция. ВАО (basal acid output) — базальная кислотная продукция.

констатации необходимо думать о раковой язве желудка. рН-метрия также выявляет повышение

ки- слотообразующей функции желудка при язвенной болезни.

3. Анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегер- сена-Вебера) имеет определенное диагностическое значение. Истинная положительная реакция наблюдается в следующих ситуациях: • латентно протекающая язва желудка или 12-перстной киш- ки; • обострение типично протекающей язвенной болезни; • рак желудка; • рак кишечника (преимущественно толстого кишечника); • геморрой в фазе обострения;

признакам различают активную и рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При ФЭГДС

выявляются следующие признаки, характерные для обострения язвенной болезни: • язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму; • края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; • край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий;

в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов)

вокруг язвы. Язва становится менее глубокой, очищается от фибрина, выявля- ется грануляционная

ткань. В окружающей язву слизистой обо- лочке определяются нежные розовые рубчики, направляющиеся к язве. В стадии рубцевания можно выделить две фазы: «красного» и «белого» рубца. В фазе «красного» рубца постъязвенный рубец выглядит в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки. В биоптате из све- жего красного рубца видны умеренный отек и инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами. В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом грануля- ционная ткань замещается волокнистой соединительной тканью, активное воспаление отсутствует (фаза «белого рубца»). У многих

к ФЭГДС являются: • тяжелые нарушения сердечного ритма; • острая фаза инфаркта

миокарда; • инсульт; • часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхи- альной астмы; • хроническая застойная недостаточность кровообращения ПБ-III ст. При жизненной необходимости (например, при продолжаю- щемся массивном желудочном кровотечении) абсолютных проти- вопоказаний к ФЭГДС не существует.

язвы. Прямым признаком язвы является обнаружение «ниши» — ограниченного выступа на контуре

желудка или 12-перстной кишки в месте расположения язвы. «Ниша» может быть различной формы: округлой, овальной, шелевидной, конической или неправильной. К косвенным причинам язвы относятся: • задержка бариевой массы в месте язвы (стойкое контраст- ное пятно); • задержка или ускорение пассажа бария сульфата из желуд- ка; • дуоденогастральный рефлюкс; • конвергенция складок в местах расположения язвы; • недостаточность кардии, желудочнопищеводный рефлюкс; • локальные спазмы желудка или 12-перстной кишки; • симптом регионарного втяжения («симптом указующего пальца» де Кервена) — циркулярное втяжение мышц же- лудка на противоположенной стороне от язвы. Такое втя- жение указывает на наличие язвы даже тогда, когда она не- посредственно не выявляется;

I степени (умеренно выраженное воспаление) ха- рактеризуется неравномерной отечностью слизистой оболочки

с участками гиперемии в виде пятен («пятнистая гиперемия») с на- личием слизи. Активность II степени (выраженное воспаление) — слизистая оболочка значительно и диффузно отечна, резко гиперемирована с участками подслизистых геморрагии, легко ранима, кровоточит, местами покрыта клейкой белой слизью. Активность III степени (резко выраженное воспаление) — на- ряду со значительно выраженным диффузным отеком и гипереми- ей, подслизистыми геморрагиями на поверхности слизистой обо- лочки обнаруживают очаговые дефекты (эрозии), нередко множе- ственные, слизистая оболочка также легко ранима, часто кровото- чит. Кровоизлияния в слизистую оболочку по величине и форме

отделе желудка в фазе обострения, средней степе- ни тяжести. Диффузный поверхностный

гастрит, активность I ст.

Тяжесть течения язвенной болезни Легкая форма (легкая степень тяжести) — характеризуется сле- дующими особенностями: • обострение наблюдается 1 раз в 1-3 года; • болевой синдром умеренный, боли купируются за 4-7 дней; • язва неглубокая; • в фазе ремиссии трудоспособность сохранена. Форма средней степени тяжести имеет следующие критерии: • рецидивы (обострения) наблюдаются 2 раза в год; • болевой синдром выражен, боли купируются в стационаре за 10-14 дней; • характерны диспептические расстройства; • язва глубокая, часто кровоточит, сопровождается развитием перигастрита, перидуоденита. Тяжелая форма характеризуется следующими признаками: • рецидивы (обострения) наблюдаются 2-3 раза в год и чаще; • боли резко выражены, купируются в стационаре за 10-14 дней (иногда дольше); • резко выражены диспептические явления, похудание;

между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. Такая форма

рака может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.

от 28.12.2007)
2.  Литвицкий П.Ф. Патофизиология/ Учебник для вузов в 2

т.- М.: ГЕОТАР МЕД, 2002.- Т.2.- С.237-272.
3. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Hеlicobacter pylori.- М., 1993.- 230с.
4. Патофизиология. Курс лекций/ Под ред. П.Ф. Литвицкого – М., 1995.- С.539-550.