Заведующий кафедрой, кандидат медицинских наук, доцент Е.В. Новичков

вирусные инфекции. Пороки развития слюнных желез

Заведующий кафедрой, кандидат медицинских наук, доцент

Е.В. Новичков

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра патологической анатомии

околоушных желез. Крайне редко агенезия наблюдается в подчелюстных железах.
Недоразвитие (гипоплазия)

слюнных желез отмечается чаще в околоушной железе.
Гипертрофия слюнных желез выражается в повышении их объёма за счёт увеличения массы ткани. Кисты слюнных желез могут симулировать гипертрофию.
Расщепление массы слюнных желез может быть в виде увеличенной дольчатости их или появлении добавочных желез.
Смещение слюнной железы с обычного местоположения и нарушение в расположении протоков слюнных желез. Смещённая слюнная железа может быть принята за опухоль.

железистой ткани на необычных местах, вне железы, или в ненормальном

расположении всей железы. Чаще всего они встречаются в лимфатических узлах вблизи околоушной железы, в миндалинах и в грудино-ключично-сосковой области. Располагаясь в коже над грудино-ключичным
суставом, они могут иметь собственный проток и образовывать слюноточащий свищ (фистулу). Дистопически расположенные слюнные железы также могут явиться источником образования кист или опухолей.

оттока слюны, что приводит к образованию кист.
Нарушение расположения стенонова и

вартонова протоков, врождённые дефекты развития их стенок, расщепления или удвоения следует отличать от анатомических вариантов их строения

бором и сепарационным диском тканей зуба, хирургических вмешательствах в области

околоушных и подчелюстных слюнных желез.
Тупые травмы, переломы челюстей наиболее часто сопровождаются повреждением околоушных слюнных желез.

а при внедрении в
повреждённую ткань слюнной железы микроорганизмов – нагноительные

процессы.
Вследствие разрывов протоков развиваются свищи слюнных желез, которые подразделяются на полные и неполные.
Также выделяют сужение и полную облитерацию просвета протоков, приводящие к развитию ретенционных кист.

задней части околоушной железы. При открытом ранении задней части околоушной

железы нередко повреждается лицевой нерв и наружная сонная артерия.
б) Ранение средней части. При ранении средней части железы повреждаются ветви лицевого нерва и ветви наружной сонной артерии.
в) Ранение передней части. При повреждении вентрального края железы нередко повреждается стенонов проток.

процесс принимает хроническое течение, образуются свищи слюнного протока.
Свищи слюнных желез

бывают наружные, когда слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренние, когда
устье его открывается на поверхности слизистой оболочки рта.
Обычно внутренний свищ в лечении не нуждается. Наружные свищи приводят к мацерации кожного покрова и дерматитам.

полной их облитерации.
Они ничем не отличаются от кист другого

происхождения. При внедрении инфекции кисты подвергаются нагноению вплоть до расплавления стенки кисты.
Кисты слюнных желез и наружные свищи требуют оперативного лечения.

55,5% случаев.
Камни могут образовываться как в протоках, так и

в паренхиме слюнной железы. Наиболее часто камни образуются в подчелюстной слюнной железе (90,9%). Менее часто - в околоушной и изредка - в подъязычной железах. Изредка камни обнаруживают при гистологическом исследовании и в мелких слюнных
железах.
Возраст больных страдающих сиалолитиазом колеблется в широких пределах (от 13 до 78 лет).

какого-нибудь ядра, которое в качестве инородного тела появляется в протоке

слюнной железы. Матрицей для образования камней могут быть: мукополисахариды (гликозаминогликаны), инородные тела (ость хлебного злака, щетинка из щетки), слюнной «тромб» из слущенного эпителия протоков и лейкоцитов при воспалении, друзы актиномицетов. Камни могут
состоять из солей кальция, магния и фосфора и отдельных химических элементов - магния, фосфора, меди, калия, свинца и т.д.

56,7 г. Форма их вначале округлая, затем они становятся удлиненными

при локализации в протоках. В паренхиме слюнной железы они остаются, как правило, округлыми. Начальный период образования камней клинически не проявляется. По мере роста камня могут присоединяться нагноительные процессы, происходить закупорка протока. Это в дальнейшем поддерживает воспаление, образуются стриктуры.
Диагностика камней слюнных желез труда не составляет при рентгенологическом исследовании.
Лечение - оперативное

травмы, слюнно-каменная болезнь, бактерии, вирусы, микоплазмы, химические и физические факторы.
Острые

сиалоадениты
Первичные сиалоадениты, при которых воспаление начинается с первичного поражения железы.
Вторичные сиалоадениты возникают при переходе воспалительного процесса с окружающих тканей (включая твёрдые ткани зуба, слизистой оболочки полости рта, костей, мышц и т.д.), либо заносе (гематогенным, лимфогенным путём) инфекции из других органов и тканей при общих инфекционных заболеваниях (сепсис, вирусные инфекции).
При воспалении слюнных желез в них наблюдаются экссудативные формы воспаления, реже альтеративные, либо гранулематозные (специфические) - туберкулёз, сифилис.

инфекция проникает в железу через выводные протоки из полости рта

в результате резкого, хотя бы временного, ослабления или прекращения слюноотделения.
При нормальных условиях проникновению микроорганизмов препятствует поток вытекающей слюны с её защитными свойствами.
При пониженном выделении слюны или его полном прекращении в протоках развивается воспаление - сиалодохит. При этом происходит воспалительная инфильтрация стенки протока, эпителий протоков некротизируется и слущивается, что приводит к сужению просвета протоков и затрудняется выделение слюны. Такие застойные явления в протоках затрудняют элиминацию слюны и способствуют переходу воспалительного процесса на паренхиму (сиалоаденит).

лимфатическим путям.
Воспалительные изменения наступают, прежде всего, в интерстициальной ткани

вокруг сосудов и слюнных протоков, а поражение ацинусов железы бывает вторичным.
3. Смешанные: при ослаблении функции железы в результате нисходящего воспаления инфекция проникает по слюнным протокам, и, таким образом, одновременно можно наблюдать изменения в интерстициальной ткани,
слюнных протоках и в смежной с ними ткани.

и паротиты новорожденных.
Послеоперационные паротиты
Эти паротиты встречаются не часто. Как правило,

они развиваются у пожилых людей с тяжёлым послеоперационным состоянием. При этом гнойное воспаление в околоушных железах может быть
признаком весьма серьёзного ухудшения прогноза. Двухстороннее поражение встречается около 20%, чаще воспаляется околоушная слюнная железа с одной
стороны. Паротиты возникают после нейрохирургических вмешательств, самопроизвольных родов или оперативных родов, при переломах челюстных костей.

локально и со скоплением серозного экссудата. Далее серозное воспаление переходит

в гнойное, с образованием мелких абсцессов. Сливаясь, такие абсцессы образуют более крупные гнойные полости, вплоть до расплавления всей железы.
Этиологическим моментом в развитии послеоперационного паротита является восходящая инфекция из полости рта при обезвоживании и снижении
иммунитета организма в этом периоде.
Подтверждением этого мнения служат случаи паротита, возникающие при авитаминозах, голодании и истощении
организма при опухолевых процессах.

иногда только часть железы, в которой вокруг
септического тромба в просвете

сосуда развивается гнойник.
Если гнойник проникает в проток слюнной железы, то в слюне определяется большое
количество нейтрофильных лейкоцитов.

при гематогенном или лимфогенном распространении
инфекции из поражённых зубов и окружающих

их тканей.
В этих случаях необходимо учитывать общие заболевания с нарушением иммунного статуса
больных.

паротиты с врождённой аномалией протоков и
паренхимы слюнной железы.
По клинической

картине они сходны с
эпидемическим паротитом. По этиологии эти паротиты являются результатом бактериальной инфекции, что подтверждается соответствующим исследованием. Особенность этой разновидности паротитов в том, что они склонны к рецидивам через несколько дней, и даже месяцев после клинического выздоровления и имеют благоприятные исходы при антибактериальной
терапии.

полости, лишённые покровного эпителия.
В этиологии этого заболевания предпочтение отдают восходящей

инфекции, что требует своевременного назначения антибактериальной терапии и санации полости рта и зубов.

путей инфицирования слюнной железы. Уже через несколько часов после рождения

полость рта ребёнка бывает заражена смешанной микрофлорой аэробного характера.
Гематогенное происхождение паротита
бывает при стафилококковой септикопиемии. Как этиопатогенетический момент необходимо учитывать и врождённые аномалии развития
зубочелюстной системы. Поражение подчелюстных слюнных желез (острое воспаления) встречается крайне редко.

и малоизученным патогенезом.
При этом околоушная железа поражается гораздо чаще,

чем остальные.
Причины могут быть общими и местными. К общим причинам относят некоторые формы сахарного диабета, синдром Шегрена, гормональные нарушения. Из местных причин следует учитывать расстройства во внешней части выводного протока (стеноз протока, задержка слюны), уменьшение
слюноотделения (особенно муцина).

сиалодохит.
Интерстициальный сиалоаденит
Этиология, патогенез не выяснены.
Предполагается, что воспаление возникает на

фоне общих заболеваний организма (гипертоническая болезнь, атеросклероз, хронический гастрит,
холецистит и др.).

прослойках с отёком и ангиоматозом,
воспалительной гиперемией. В интерстиции определяется густая

лимфогистиоцитарная инфильтрация. В исходе воспаления разрастается соединительная ткань, что приводит к атрофии паренхимы, деформации протоков и избыточному образованию жировой ткани (липоматоз). Железы увеличиваются в размерах.
У отдельных индивидуумов могут наблюдаться обострения несколько раз в году. Во время обострения заболевания припухание желез становится болезненным, повышается температура тела. В слюне появляется гной, снижается слюноотделение.

роль.
Многие авторы предполагают, что паренхиматозный паротит является следствием врождённых

изменений системы протоков и дисплазии её ткани с образованием «кистозных» полостей. Вследствие этого происходит затруднение оттока слюны, проникновение инфекции из полости рта через протоки и развитие сиалоаденита.

наличием расширенных отдельных протоков. Местами вокруг протоков обнаруживают лимфогистиоцитарную инфильтрацию,

разрастание соединительной ткани в виде узких прослоек (диффузный склероз).
Междольковые и внутридольковые выводные протоки с внутренней стороны выстланы двухрядным кубическим эпителием.
Эпителиальные клетки ацинусов принимают цилиндрическую форму.
В просветах протоков обнаруживают эозинофильные бесструктурные массы.

увеличение слюнных желез (припухлость), а при сиалографии находят множество мелких

полостей (кист) в протоках слюнных желез диаметром до 2-3 мм.
В поздней стадии уменьшается слюноотделение,
появляется незначительная болезненность в околоушных областях, сухость полости рта. Железа становится бугристой.
В сиалограмме обнаруживают кисты до 5-10 мм в диаметре. С прогрессированием болезни паренхима подвергается всё большей атрофии, склерозируется. У большинства больных течение заболевания длительное, у
отдельных больных развиваются все признаки синдрома или болезни Шегрена.

ряд авторов объясняют сужением устьев за счёт других патологических процессов

опухоль, лимфаденит, стриктуры другого происхождения). Морфологические изменения заключаются в хроническом воспалении с наличием в инфильтрате между протоками и дольками значительного количества лимфоцитов, гранулоцитов и гистиоцитов. В эпителии протоков возникают дистрофические изменения и перестройка. Эпителий может приобретать разнообразные варианты строения - от высокого цилиндрического, до кубического и даже многослойного плоского. Протоки постепенно расширяются. Хронический сиалодохит может сопровождаться образованием камней в протоках желез.

поражается в 70% случаев, подчелюстная - в 27%, подъязычная -

в 3%. Процесс носит односторонний характер.
Леон Сазама (1971) выделяет 2 формы туберкулёзного сиалоаденита: а) инфильтративную;
б) узелковую (ограниченную).
Инфильтративная форма - гематогенная, обусловливает диффузное, безболезненное увеличение железы. Течение может быть с образованием продуктивных узелков - гранулем. При слиянии бугорков может наступить
некроз с формированием полостей (каверн) разной величины и формы. При туберкулёзном воспалении снижается функция железы, что может приводить к
присоединению банальной микрофлоры и нагноительным процессам.

лимфоидные образования в железе.
Лимфоидные образования могут достигать
величины от фасоли

до каштана и локализоваться в разных участках железы.
Одиночные лимфоидные образования могут симулировать опухолевый рост, при казеозном расплавлении их возникают каверны.
Паренхима и строма слюнной железы вовлекаются в воспалительный процесс позднее вследствие присоединения банальной микрофлоры.

Инфекция поражает преимущественно околоушную железу во II и III стадиях

сифилиса. При вторичном сифилисе может наблюдаться диффузное воспалительное увеличение железы (экссудативная тканевая реакция), иногда и двустороннее. В слюне при вторичном сифилисе находят бледную трепанему.
При третичном сифилисе в слюнной железе образуются гуммы (продуктивно-некротическая тканевая реакция). Мелкие слюнные железы в слизистой оболочке полости рта поражаются преимущественно при вторичном сифилисе - образуются сифилитические энантемы с сочными бляшками. Описаны случаи
врождённого сифилиса слюнных желез (Ланг).

или рецидивирующим течением с болезненным или
малоболезненным невоспалительным увеличением крупных слюнных

желез.
При сиалозах нарушается слюноотделение, изменяются и качественные показатели слюны (дисхилия), характеризующиеся увеличением содержания калия и снижением содержания натрия.
Увеличение слюнных желез чаще носит симметричный характер, наиболее часто вовлекаются в процесс околоушные железы.

подразделяют на аллергические, нейрогенные, развившиеся на почве недостаточности питания и

гормональные. В начальной стадии в слюнных
железах наблюдаются дистрофические процессы в паренхиме и строме. В дальнейшем присоединяются воспалительные изменения при внедрении микрофлоры из ротовой полости в слюнную железу или иными путями.
Сиалозы преимущественно аллергического происхождения. К ним относят довольно редкие заболевания с увеличение слюнных желез при ревматических заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит), аллергических реакциях на лекарственные вещества (пенициллин, аспирин, некоторые пищевые аллергены и др.).

оттока слюны из железы. Таким препятствием для оттока слюны из

железы могут служить воспалительные процессы, камни, пороки развития и травмы с последующей окклюзией слюнных протоков.
При морфологическом исследовании удаётся установить причину образования кист слюнных желез. Внутренняя стенка их выстлана обычно атрофированным кубическим эпителием.
При воспалении стенки кисты эпителий подвергается некротическим изменениями и может частично или полностью отсутствовать. Кисты наблюдаются как в крупных, так и в мелких железах.
От кист слюнных желез и слюнных протоков следует отличать дермоидные кисты. Дермоидные кисты отличаются гистологическим строением их стенки

В стоматологической онкологии они занимают значительную долю. Гистологическая классификация опухолей

слюнных желез (Женева, 1972 г. ВОЗ) подразделяет все опухоли на 3 группы:
I. Эпителиальные опухоли
А. Аденомы:
•Плеоморфная аденома (смешанная
опухоль)
•Мономорфная аденома (аденолимфома,
оксифильная и другие)
Г. Карциномы (раки):
•Аденокистозный рак
•Аденокарцинома
•Недифференцированный рак
•Рак в плеоморфной аденоме
Б. Мукоэпидермоидная опухоль
В. Ацинозно-клеточная опухоль.
II. Опухоли неэпителиального происхождения.
III. Неклассифицированные опухоли.

80% от общего их числа. Опухоль, встречается в 50-70% в

больших слюнных железах и в 20-25% в малых слюнных, располагающихся в
области нёба. Возраст больных - 50-60 лет, чаще встречается у женщин.
Внешне опухоль имеет округлую форму в капсуле, на разрезе дольчатого строения. В зависимости от преобладания того или иного компонента определяется различная консистенция.
Особенностью гистологического строения опухоли является сочетание в ней т.н. мезенхимального и эпителиального компонентов при неоднородном клеточном составе последнего.

выстилкой и солидными полями, в
которых встречаются железистоподобные образования. При электронно-

микроскопическом исследовании в эпителиальном компоненте определяются клетки с признаками дифференцировки плоского эпителия, эпителия концевых секреторных отделов слюнной железы и миоэпителиальные клетки.
Пролиферация и полиморфизм эпителиальных клеток не являются критериями
злокачественности.

хондроидными,
миксоидными и иногда остеоидными зонами.
При электронно-микроскопическом исследовании в мезенхимальном

компоненте опухоли также
обнаруживаются эпителиальные и миоэпителиальные клетки.
Своеобразный гистологический вид мезенхимального компонента обусловлен медленным ростом опухоли, выраженной функциональной
активностью миоэпителиальных клеток с накоплением продуцируемого ими межклеточного вещества, что приводит к разобщению клеток и дистрофическим изменениям в них (Н.А.Краевский).

с эозинофильной цитоплазмой и
выраженной лимфоидной стромой.
В подавляющем большинстве случаев

возникает в околоушных слюнных железах. Эпителий, выстилающий железистые полости и кисты, расположен в два слоя. Клетки внутреннего слоя имеют цилиндрическую форму. Клетки наружного (базального) слоя кубической формы с более светлыми округлыми ядрами.
Строма опухоли представлена лимфоидными и плазматическимиклетками порой с образованием типичных лимфоидных фолликулов.

1%). Возникает преимущественно в околоушной слюнной железе
у лиц старше 60

лет. Эти аденомы представлены чаще железистыми солидно- альвеолярньми структурами, выстланными довольно крупными клетками с
зернистой, эозинофильной цитоплазмой. Строма представлена узким полосками соединительной ткани с тонкостенными сосудами.
Другие типы мономорфных аденом дифференцируют по характеру опухолевых клеток: базально-клеточные, светлоклеточные, сальноклеточные
аденомы и миоэпителиомы.

в любом возрасте. Преобладают больные женского пола. Опухоли возникают как

в больших, так и
в малых слюнных железах. Макроскопически имеют форму плотного белесоватого узла с наличием мелких и крупных кистозных полостей. В половине случаев отсутствует чёткая граница между опухолью и окружающей тканью. Микроскопически обнаруживают участки инфильтративного роста в окружающие ткани. Кисты выстилаются слизеобразующими клетками или
вперемешку с эпидермоидными клетками.
Эту опухоль относят к потенциально злокачественным опухолям. Особо неблагоприятное течение этой опухоли наблюдают у детей.

встречается узловатая и диффузная форма опухоли, микроскопически постоянно обнаруживается инфильтрирующий

рост опухоли в окружающие ткани.
Термин "цилиндрома" обусловлен особенностью строения стромы опухоли, в которой определяются гиалиноподобное вещество в виде полос и цилиндров. Клетки опухоли относительно мономорфны, преобладают довольно мелкие клетки без чётких границ с небольшим количеством цитоплазмы.

опухоли.
Наиболее неблагоприятное течение и прогноз наблюдают при солидном варианте строения

цилиндромы.
Патогномоничным гистологическим
признаком цилиндром являются криброзные структуры – крупные солидные гнезда опухолевых клеток с множеством мелких отверстий.

опухолей слюнных желез. Встречается одинаково часто, как в малых, так

и в больших слюнных железах. Возрастной диапазон от 10 лет и старше. Опухоль растет в виде узла или диффузно, иногда содержит полость, что может привести к ошибочному клиническому диагнозу кисты. В 50% случаев к моменту оперативного лечения обнаруживаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Как и для каждого рака характерны клеточный полиморфизм, атипизм и большое количество патологических митозов - маркёров злокачественности опухолей. Выделяют недифференцированные раки, когда невозможно определить из каких клеток развилась злокачественная опухоль.