АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

презентации

Грамотрицательные

Эпидермальный стафилококк
и стрептококки

До антибиотиков

Сейчас

Круг замкнётся?

микроорганизма у человека являются передние отделы носа.
способен образовывать капсулу

в неблагоприятных условиях, хорошо сохраняется во внешней среде.
Золотистый стафилококк способен вырабатывать гемолизин, гемотоксин, экзотоксин, эпидермотоксин, обладает фибринолитической активностью и уникальной способностью коагулировать плазму крови.

абсцессы мягких тканей, флегмоны (как банальные, так и некротическая флегмона

новорожденных), гематогенный остеомиелит, бактериальная деструктивная пневмония.
Препаратом выбора при лечении местной неосложненной стафилококковой инфекции считается ОКСАЦИЛЛИН.
Антибиотики широкого спектра действия (например, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ) – при склонности к генерализации процесса и при ассоциации стафилококка с Грам «-» микрофлорой.
Для лечения инфекционных заболеваний, вызванных устойчивой внутрибольничной стафилококковой флорой, используются ГЛИКОПЕПТИДЫ (ристомицин, ванкомицин). Для лечения заболеваний, вызванных ванкомицинрезистентными стафилококками – ОКСАЗОЛИДИНОНЫ (линезолид).

используют кислород для своего роста.
Стрептококки способны продуцировать эритрогенный токсин

и ферменты – стрептолизин, стрептокиназу, гиалуронидазу, протеиназу и ряд других ферментов. В результате этого они успешно проникают в глубь тканей, где могут создавать зоны воспаления и некроза.

ходу сосудов и часто даёт клиническую картину лимфангита и лимфаденита.
Стрептококки

участвуют в развитии рожистых воспалений, аденофлегмон, пневмоний, септицемий, менингитов.
Традиционно эффективны при лечении стрептококковой инфекции оксациллин, ампициллин. Эти препараты обладают относительно низкой токсичностью и их широкое применение у детей в настоящее время сдерживает лишь кратность их введения: 4 раза в сутки. Поэтому в последние годы всё чаще используются цефалоспорины 1-2 поколений.

энтеробактерий – естественные обитатели кишечника.
Все энтеробактерии – факультативные анаэробы,

т.е. хорошо растут как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Они не требовательны к питательным средам.
К энтеробактериям относят таким микроорганизмы, как например, e.сoli, klebsiella, enterobacter, proteus mirabilis.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (преимущественно 3 поколения) и АМИНОГЛИКОЗИДЫ.
Кроме того, все энтеробактерии

высоко чувствительны к препаратам НАЛИДИКСОВОЙ кислоты (невиграмон, неграм).
Энтеробактерии являются частыми возбудителями послеоперационных осложнений, бактериемий, перитонитов и даже (в последние годы) менингитов у новорожденных.

и размножаются ТОЛЬКО в присутствии кислорода.
Типичным микроорганизмом этого рода

является СИНЕГНОЙНАЯ палочка (Pseudomonas aeruginosa). Относится к разряду условно – патогенных бактерий,
Синегнойную палочку отличают развитые свойства приспосабливаться к изменениям условий внешней среды и к различным питательным субстратам. Она хорошо переносит диапазон температур от +6 до +40, устойчива к большему числу антибиотиков и антисептиков, а некоторые из них он даже может использовать как источник питания.

Выраженный токсикоз при синегнойной инфекции объясняется действием экзотоксина А, который

блокирует синтез белковых молекул в макроорганизме. Тем самым нарушается белковый метаболизм, стимулируется протеолиз и быстро развивается клиника токсикоза.
Но нередко синегнойная палочка встречается в ассоциации со стафилококком или анаэробными микроорганизмами и выполняет при этом второстепенную роль утилизации продуктов тканевой деструкции.
Для борьбы с синегнойной инфекцией с большим или меньшим успехом применялись аминогликозиды 2-3 поколений, цефтазидим (цефалоспорин 3 поколения). В качестве средств для местного лечения раневой синегнойной инфекции эффективен 5% раствор полимиксина В.

в развитии различных форм хирургической инфекции.
Анаэробы в чистом виде или

в ассоциации с аэробами удаётся обнаружить в 60–90% случаев при перитонитах, абсцессах печени, лёгких, при эмпиеме плевры.
Если при бактериоскопии определяется бактериальная флора в мазке, а при посеве роста аэробной флоры нет, - можно думать о присутствии анаэробов в исследуемом материале.
Препаратом выбора для лечения инфекции, вызванной анаэробной микрофлорой являются ИМИДАЗОЛЫ, (например – трихопол для перорального введения и метрогил для в\в инфузии).

инфекции
Критерии SIRS у детей:
аксилярная температура выше 37,2 или ниже 35,2
тахикардия

выше верхней границы возрастной нормы,
тахипноэ выше верхней границы возрастной нормы,
лейкоцитоз в ОАК более 12 или лейкопения менее 4 или когда в ОАК имеется не менее 10% незрелых форм.
В настоящее время диагноз сепсиса у детей не привязывается к количеству гнойно-воспалительных очагов. Сепсис – понятие клиническое, выставлять этот диагноз можно в трёх случаях:
СЕПСИС = 2 признака SIRS + бактериемия
СЕПСИС = 2 признака SIRS + клиника инфекции
СЕПСИС = 2 признака SIRS + локальный очаг инфекции

при гнойно–воспалительных хирургических заболеваниях лишь дополняет хирургическое лечение, но не

заменяет его.
2. Основная направленность антибактериальной терапии – специфическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы. Эффект антибактериального препарата зависит от создания его оптимальной концентрации в крови, в очаге воспаления, временной экспозиции этой концентрации для подавления жизнедеятельности микробов.

Показания к антибактериальной терапии
у хирургических больных могут быть профилактическими и лечебными.

которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, ЖКТ или МПС. Это

ортопедические операции, грыжесечения, струмэктомии, протезирование сосудов, операции на артериях конечности, на сердце.
Класс 2. «Условно-чистые» операции
Плановые операции на ротоглотке, ЖКТ, женских половых органах, урологические и пульмонологические операции, флебэктомии у больных без трофических язв, оперативное лечение тупых травм живота без разрывов полых органов.
Класс 3. «Загрязнённые» ( контаминированные) операции.
Оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степени его контаминации. Операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса. Операции при травмах, проникающие ранения, обработанные в течение 4 часов.
Класс 4. «Грязные» (или инфицированные) операции.
Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии существующей инфекции. Перфорации ЖКТ, уро-прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, раны, обработанные после 4 часов. Операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.

общей воспалительной симптоматики.

2. Для предупреждения распространения инфекции и послеоперационных осложнений

при оперативном лечении.

3. Для лечения инфекционных осложнений, локализованных вне области операции.

– оксациллин, диклоксациллин,
аминопенициллины – ампициллин, амоксициллин,
ингибиторзащищенные – амоксиклав.

Антибиотики этой

группы активны в отношении грамположительных кокковых микроорганизмов и не активны по отношению к флоре грамотрицательной.
Применение собственно пенициллина может быть оправдано на современном этапе только при лечении внебольничной стрептококковой инфекции: лимфаденитов, лимфангитов, рожистого воспаления.
Оксациллин, ампициллин относятся к группе антибиотиков, подавляющих колонизационную резистентность. Назначение эубиотиков на фоне лечения этими антибиотиками неэффективно.

 2-е поколение
Цефазолин Цефамандол
Цефалексин Цефокситин
Цефалоридин Цефуроксим

 3- поколение  4-е поколение
Цефоперазон Цефепим (максепим)
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон

использование оправдано в борьбе с внебольничными стафилококками, эти антибиотики можно

применять на амбулаторном этапе и с целью профилактики.
Цефалоспорины 2 поколения действуют и на грамположительную и на грамотрицательную флору, они наиболее перспективны как «стартовые» антибиотики в лечении тяжелой хирургической инфекции, причем еще недокументированной.
Цефалоспорины 3 поколения – спектр существенно смещен в грамотрицательную сторону. Их обычно используют для борьбы с энтеробактериями. Победителем синегнойной палочки считается цефтазидим. Ценен своим пролонгированным действием цефтриаксон, который вводят однократно, раз в день.
Цефалоспорины 4 поколения перекрывают спектры действия всех трех предшествующих поколений, но должны оставаться антибиотиками резерва. Их применяют при госпитальной инфекции, тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью.

Грам-, на анаэробов, высоко активны против синегнойной палочки.
Применяются для

лечения тяжелых инфекций и сепсиса при критических состояниях, у больных с онкогематологическими заболеваниями.
Должны оставаться антибиотиками резерва, их стартовое применение обосновано только при микст-инфекциях госпитального происхождения.

Вводится только внутривенно.
Сообщения последних лет свидетельствуют о том, что

в настоящее время произошла селекция ванкомицинрезистентной флоры (ванкомицинрезистентных стафилококков).
Данная ситуация потребовала создания совершенно новой группы антибиотиков – ОКСАЗОЛИДИНОНОВ, у нас в нашей стране применяется линезолид.

тобрамицин, сизомицин, нетилмицин.
3-е поколение: амикацин.
Гентамицин законодательно запрещено применять у детей

до года, в амбулаторной практике, в качестве монотерапии.
Эта группа ценна своим действием на грамотрицательную микрофлору. Назначение аминогликозидов традиционно комбинируется с применением бета-лактамных антибиотиков.
Терапию лучше начинать с применения тобрамицина или сизомицина, при необходимости второго курса их меняют на амикацин. Нетилмицин (последний, наиболее эффективный и наименее токсичный препарат этой группы) должен оставаться антибиотиком резерва, кроме того, он отлично зарекомендовал себя в лечении новорожденных и недоношенных детей.
N.B! Аминогликозиды следует назначать 1 раз в сутки.

они используются только внутрь для селективной декантоминации.

7. ФТОРХИНОЛОНЫ

Вообще-то, не

применяются в детской практике из-за крайне негативных влияний на растущую костно-хрящевую ткань, однако в последние годы появляются сведения о применении ципрофлоксацина и норфлоксацина у детей по жизненным показаниям.

метациклин и доксициклин.
2. Макролиды: применяются азитромицин (сумамед) и нигекамицин (макропен).
3.

Линкозамиды. Из трех препаратов этой группы в России выпускается и применяется линкомицин. Препарат ценен способностью проникать в костную, хрящевую, синовиальную ткань, причем проникать в терапевтически значимых концентрациях даже в условиях воспаления. Может использоваться на завершаюшем этапе антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита.
4.Фузидин. Назначается через рот, выпускается в таблетках или в виде суспензии (фузидиева кислота). Раньше широко использовался для лечения гнойно-септических заболеваний. Хорошо всасывается в кишечнике. Способен создавать высокие концентрации в тканях (в том числе и в костной). С желчью снова попадает в кишечник, поэтому может использоваться как для системной антибиотикотерапии, так и для деконтаминации кишечника. Препарат мало токсичен.

слизистых пищеварительного тракта.

При подозрении на системное поражение грибками (обнаружение

клеток грибов или мицелия в моче, мокроте), необходимо использовать всасывающиеся в кишечнике противогрибковые препараты: амфоглюкамин, низорал.

Революцией в лечении системных кандидозов стало парентеральное применение препарата флюконозол, более известного под торговым названием дифлюкан.

терапевтических концентраций антибиотика в крови и тканях. Способ введения препарата

м.б. парентеральным и энтеральным
2. Местная антибиотикотерапия преследует цель создания высоких концентраций препарата в гнойно-воспалительном очаге или ране. Способ введения: в виде раствора через катетер или дренажную трубку, в виде аппликаций и др.
3. Селективная деконтаминация производится с целью снижения количества патогенной микрофлоры в кишечнике.

ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМАХ хирургической инфекции:
1 курс – системная парентеральная + местная антибиотикотерапия,
2 курс – системная парентеральная антибиотикотерапия + деконтаминация,
3 курс – селективная деконтаминация со всасывающимися препаратами.

(продолжение)