Обезболивание при родах

г. Обезболивание родов у английской королевы. Ч.Сноу.
Первое применение закиси азота

в акушерстве русским доктором Кликовичем
Сакральная анестезия, примененная в 1909 году Стокелем
Применение поясничной эпидуральной анестезии и внедрение ее примерно через 10 лет в акушерскую практику
Применение скополомина и морфина для обезболивания родов в начале 20 века
Введение в практику длительной каудальной анестезии в акушерстве в 1942 году Хингстоном и Элвардсом
Внедрение непрывной эпидуральной анестезии Круэбло и первое применение метода в акушерстве
Всемирное признание предложенной в 1952 году шкалы Апгар для оценки состояния новорожденных
Концепция «естественных родов» и метод психопрофилактики по Ламазу с 1950г.

40%, в большей степени за счет плазмы
- Возрастает потребность в

кислороде. Сердечный выброс, начиная с 2 триместра возрастает на 20%, на 50% возрастает в период изгнания и сохраняется в течении 3 суток после родов

нижней полой вены и аорты

диафрагмы, снижение функционаьной остаточной емкости легких
Дыхательный объем возрастает на 40%,

частота дыхания на 15%, альвеолярная вентиляция на 70%.

функция нижнего пищеводного сфинктера
*плацента секретирует гастрин

возрастает гломерулярная фильтрация

секреции ее плацентой
Обмен веществ повышен. Снижается уровень глюкозы и аминокислот,

повышен уровень свободных жирных кислот, кетонов и триглицеринов
Высок уровень инсулина, резистентность к нему повышена (секреция плацентой хорионального соматомаммотропина). Гиперплазия β-клеток

снижения маточного кровотока: артериальная гипотония, вызоконстрикция, схватки.

- ДЕЦИДУАЛЬНЫЙ слой 5 - МИОМЕТРИЙ 6 - вены 7 - спиральные артерии 8

- хорион 9 - амнион 10 - МЕЖВОРСИНЧАТОЕ пространство 11 - вена пуповины 12 - котиледон
 

инкреторную. Она выполняет также функции антигенобразования и иммунной защиты. Большую

роль в осуществлении этих функций играют плодные оболочки и околоплодные воды.

и облегченной диффузией, активным транспортом, пиноцитозом, трансформацией вешеств в ворсинах

хориона. Большое значение имеют также растворимость химических соеди нений в липидах и степень ионизации их молекул.

механизм имеет место в тех случаях, когда молекулярная масса не

превышает 100. При более высокой молекулярной массе наблюдается затрудненный трансплацентарный переход, а при молекулярной массе 1000 и более химические соединения практически не проходят через плаценту, поэтому их переход от матери к плоду осуществяется с помощью других механизмов.

в область меньшей концентрации. Такой механизм характерен для перехода кислорода

от организма матери к плоду и С02 от плода в организм матери. Облегченная диффузия отличается от простой тем, что равновесие концентраций химических соединений по обе стороны плацентарной мембраны достигается значительно быстрее, чем этого можно было ожидать на основании законов простой диффузии. Такой механизм доказан для перехода от матери к плоду глюкозы и некоторых других химических веществ.

ворсины хориона активно поглощают капельки материнской плазмы вместе с содержащимися

в них теми или иными соединениями.

химических веществ от организма матери к плоду и в обратном

направлении имеет растворимость в липидах и степень ионизации молекул химических агентов. Плацента функционирует как липидный барьер. Это означает, что химические вещества, хорошо растворимые в липидах, более активно переходят через плаценту, чем плохо растворимые. Роль ионизации молекул химического соединения заключается в том, что недис-социированые и неионизированные вещества переходят через плаценту более быстро.

выведения из его организма СО2 Эти процессы осуществляются по законам

простой диффузии. Плацента не обладает способностью к накоплению кислорода и СО2, поэтому их транспорт происходит непрерывно. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких. Значительную роль в выведении СО2 из организма плода играют околоплодные воды и параплацентарный обмен

белковым составом крови матери, состоянием белок-синтезирующей системы плаценты, активностью ферментов,

уровнем гормонов и рядом других факторов. Плацента обладает способностью дезами-нировать и переаминировать аминокислоты, синтезировать их из других предшественников. Это обусловливает активный транспорт аминокислот в кровь плода. Содержание аминокислот в крови плода несколько превышает их концентрацию в крови матери. Это указывает на активную роль плаценты в белковом обмене между организмами матери и плода. Из аминокислот плод синтезирует собственные белки, отличные в иммунологическом отношении от белков матери.

осуществляется после их предварительного ферментативного расщепления в плаценте. Липиды проникают

к плоду в виде триглицеридов и жирных кислот. Липиды в основном локализуются в цитоплазме синцития ворсин хориона, обеспечивая тем самым проницаемость клеточных мембран плаценты.

концентрация в крови плода может быть выше, чем у матери.

Плод также использует для образования глюкозы гликоген печени. Глюкоза является основным питательным веществом для плода. Ей принадлежит также очень важная роль в процессах анаэробного гликолиза.

вод проходит большое количество воды. Вода накапливается в матке, тканях

и органах плода, плаценте и амниотической жидкости. При физиологической беременности количество околоплодных вод ежедневно увеличивается на 30—40 мл. Вода необходима для правильного обмена веществ в матке, плаценте и в организме плода. Транспорт воды может осуществляться против градиента концентрации.

Калий, натрий, хлориды, гидрокарбонаты свободно проникают от матери к плоду

и в обратном направлении. Кальций, фосфор, железо и некоторые другие микроэлементы способны депонироваться в плаценте.

способна накапливать их и осуществляет регуляцию их поступления к плоду.

Витамин А и каротин депонируются в плаценте в значительном количестве. В печени плода каротин превращается в витамин А, Витамины группы В накапливаются в плаценте и затем, связываясь с фосфорной кислотой, переходят к плоду. В плаценте содержится значительное количество витамина С. У плода этот витамин в избыточном количестве накапливается в печени и надпочечниках. Содержание витамина D в плаценте и его транспорт к плоду зависят от содержания витамина в крови матери. Этот витамин регулирует обмен и транспорт кальция в системе мать—плод. Витамин Е, как и витамин К, не переходит через плаценту. Следует иметь в виду, что синтетические препараты витаминов Е и К переходят через плаценту и обнаруживаются в крови пуповины.

ней обнаружены дыхательные ферменты (оксидазы, каталаза дегидрогеназы и др.). В

тканях плаценты имеется сукцинатдегидрогеназа которая участвует в процессе переноса водорода при анаэробном гликолизе' Плацента активно синтезирует универсальный источник энергии АТФ.

и др. Белковый обмен регулируется с помощью таких ферментов, как

НАД- и НАДФдиафоразы. Специфическим для плаценты является фермент — термостабильная щелочная фосфотаза (ТЩФ). На основании показателей концентрации этого фермента в крови матери можно судить о функции плаценты во время беременности. Другим специфическим ферментом плаценты является окситоциназа. В плаценте содержится ряд биологически активных веществ системы гистамин—гистаминаза, ацетилхолин—холинэстераза и др. Плацента также богата различными факторами свертывания крови и фибринолиза.

оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления

пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

нижняя полая вена 4 - венозный проток 5 - портальный синус 6 -

воротная вена 7 - вена пуповины 8 - артерии пуповины 9 - плацента 10 - надчревные артерии 11 - артериальный проток

питающих беременную матку, открываются в межворсинчатое пространство 120-150 устьями, обеспечивая

постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, омывает их, достигает хориальной пластины и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. При этом кровоток матери и плода отделены друг от друга. Т.е. кровь матери и плода не смешивается между собой.

- капилляр ворсины 3 - строма ворсины 4 - эпителиальный покров ворсин
 

обладает избирательной проницаемостью в двух направлениях. При нормальном течении беременности

проницаемость плацентарного барьера увеличивается до 32 -34 недель беременности, после чего определенным образом снижается. Однако, к сожалению, через плацентарный барьер сравнительно легко проникают в плодовый кровоток достаточно большое количество лекарственных препаратов, никотин, алкоголь, наркотические вещества, пестициды, другие токсические химические вещества, а также целый ряд возбудителей инфекционных заболеваний, что оказывает неблагоприятное воздействие на плод. Кроме того, под воздействием патогенных факторов барьерная функция плаценты нарушается еще в большей степени.

и раскрытием шейки матки. В латентной фазе родов боль ограничивается

дерматомами на уровне Т 11-Т12 , затем по мере вступления в активную фазу родов распространяются на дерматомы Т10 – L1. Висцеральные афферентные волокна, обуславливают болевые ощушения в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки матки (plexus fundamentalis uteri – экстрамедулярное и юкстамедулярное развитые с обеих сторон матки и вплетающиеся в ее шейку

родов основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить

с помощью специальной подготовки роженицы. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию нервных окончаний (электроды длинной 150мм и шириной 35 мм, накладываются в проекции Т10 – L1 и S1 - S4 , синусоидальный модулированный ток длительностью от 30 до 250 μсек, амплитудой 0 – 75 mA и частотой 40 –150 Hz)

для матери и плода
Высокий риск разрыва матки
Рубец на матке после

корпорального кесарева сечения, удаления крупной миомы, реконструктивной операции на матке
Высокий риск акушерского кровотечения
Полное или частичное предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты
Реконструктивные операции на влагалище в анамнезе
Дистоция
Несоответствие между размерами таза и предлежащей части плодаАномалии положения и предлежания плода
Поперечное или косое положение плода
Тазовое предлежание
Дисфункциональная сократительная активность матки
Необходимость немедленного или экстренного родоразрешения
Внутриутробная гипоксия Выпадение пуповины
Акушерское кровотечение Амнионит
Герпес половых органов
Угроза смерти матери

- кетамин 1 мг/кг
Сукцинилхолин 1,5 мг/кг с использованием приема Селлика
Быстрая

интубация
До извлечения плода вентиляция закисно-кислородной смесью 1:1 с добавлением фторотана 0,5%, изофлюрана 0,75% или энфлюрана 1%.
После извлечения плода углубление анестезии увеличением подачи закиси азота и наркотическими препаратами