Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением

гинекологических больных с выраженным ожирением
Руководитель:
Пащенко О.В
Клинический ординатор 1-го года:
Кулешов

Ю.В.

некоторых странах, например США, более 50 % взрослого населения страдает

ожирением.

заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические,

метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме.

рост (м)²
Интерпретация результатов:
-ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы

тела;
-18,5-24,9 - нормальный вес;
-25-29,9 – избыточная масса тела;
-30 – 34,9 - ожирение І степени,
-35-39,9 – ожирение ІІ степени,
-40 и более - ожирение ІІІ степени.

Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда

толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.
Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам.


Объем и кислотность

желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок.

снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей.
Часто выявляется гипоксемия

и гиперкапния.
Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.
Если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.
Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии.

однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение

оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Венозный возврат к сердцу относительно снижен.
Увеличевается пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём.

гипоксия, гиперкапния могут вызывать различные нарушения ритма.

Повышается риск тромбоза глубоких

вен ног и эмболии легочной артерии.

Практически всегда трудный венозный доступ.
Сложности в создании оптимальной позиции пациента

на операционном столе.
Трудности с вентиляцией.
Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.

значит и время анестезии будет более длительное.

Нарушена фармакокинетика и

фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.

с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае

необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации.
При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.

плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению

цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД.
Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии.
Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных.
Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно.
Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.

быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации

рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на

основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов - на основании идеальной массы тела.
Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела.
На фактическую массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела - векуроний, ардуан, морфин.
Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала - среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и фактический вес.
Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.

вентиляции с контролем по давлению, с ПДКВ 3-6

см. вод. ст. Концентрация О2 в газовой смеси должна быть не менее 50%. Должен быть налажен постоянный контроль СО2 на выдохе. Так же необходимо производить более частый контроль рО2 в артериальной крови.
Необходим контроль ЦВД.
При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ремифентанил, атракуриум, пропофол, ингаляционные анестетики(севофлюран, изофлюран))

(в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся

вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции).
Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного восстановления нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя.
Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.

чем у людей с нормальной массой тела.

нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны

дыхательной и сердечнососудистой систем;
повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;

Гинекологии 24.11.11г. По скорой помощи с диагнозом: Маточное кровотечение. Миома

матки.

Самостоятельно принимала спазмолитические препараты – без эффекта.

24.11.11г.- в связи с

усилием болевого синдрома вызвала «скорую», госпитализирована в клинику АиГ.

узла.
Цистаденома обоих яичников.

Пангистерэктомия с возможным переходом на лапаротомию и расширением операции, в

зависимости от интраоперационных находок.

яичников, онконастороженность.

фактический вес более чем в 2 раза(на 120%) превышает идеальный,

расчитанный по индексу Брока.
АД измерить не удалось- не хватило манжеты.
Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних боковых отделах.
Тест по Малампати -3. Открывание рта более 4 см. Шея короткая.
Вероятность трудной интубации (+)

Гипотиреоз.
Ожирение 3 степени.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Экзема.

34%
Тромбоциты – 370 * 109/л
Лейкоциты – 12.3 * 109/л
Сахар

крови – 6.6 ммоль/л

использованием Севофлюрана.



Риск ASA - |||/3

\

| за 1 час до операции
2. Промедол 2%- 1 мл /

манжета для измерения АД с фиксацией бинтом.
Исходное АД = 160-170/100-110

мм рт. ст. Пульс = 74 в минуту.
SatO2 = 93%, Pet CO2 = 47 mmHg