Шок в хирургии

тяжелым состоянием организма, снижением его жизнедеятельности, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией,

ухудшением обмена, чрезмерным напряжением регуляторных механизмов и постепенным нарушением функции и структуры органов и тканей вследствие серьезных расстройств микроциркуляции.

1. Гиповолемический (собств. гиповолемический,

геморрагический, ожоговый)
2. Кардиогенный
3. Анафилактический
4. Септический (токсический)
III. Метаболическая стадия

активизация коры и подкорковых центров
Активизация сосудодвигательного центра и симпато-адреналовой системы

приводит к развитию гипердинамического типа кровообращения (↑ЧСС, ↑МОК, АД поддерживается на достаточном уровне).
Активация дыхательного центра сопровождается гиперпноэ.
- Последующее угнетение коры и подкорковых центров по принципу запредельного торможения.

(централизация кровообращения, спазмируются сосуды, иннервируемые n. splanchnicus)
↓венозного возврата и ДНС
↓УО

и МО (синдром малого выброса)

ткани
↓ОЦК и гемоконцентрация
↑САС

сосудов
транссудация плазмы
↓ПСС
↓ОЦК
↓ДНС
↓УО и ↑ЧСС (МО

вначале не изменяется)

активных веществ (серотонин, гистамин), активация дистальных
фракций комплемента (С5-С9)
↑САС и

ГГАС

спазм артериол

Геморрагический
синдром

вазодилатация

шунтирование крови

↑ЧСС

↑МОС

венозное полнокровие

(↑венозный возврат)→↑ДНС

и гемоконцентрация
ДВС,
микроэмболии
стойкий парез
сосудов
генерализация
метаболических
и микроциркуляторных
расстройств
(реперфузионный
синдром)
эндотоксикоз
Мультиорганная
дисфункция

Длительная эректильная фаза, гемоконцентрация, гипопротеинемия, миоглобинурия (при глубоких ожогах).

Собственно гиповолемический:

резкое снижение тургора тканей, осиплость или исчезновение голоса, потеря массы.

Кардиогенный: боль в сердце, характерные ишемические и некротические изменения на ЭКГ, высокое ЦВД, цианоз, мраморность кожи, может сочетаться с отеком легких (резкая одышка, хрипы в легких).

Анафилактический: проявления гистаминемии - зуд, сыпь, отеки, чувство жара, бронхоспазм.

Гемотрансфузионный: гемоглобинурия, быстрое развитие ОПН.

Септический: длительное сохранение лихорадки, геморрагический синдром.

В диагностике шока в первую очередь учитывают его этиологию.

АД, ЦВД,

ЧДД,

почасовой диурез,

термометрия,

оксигемометрия,

гемоглобин, эритроциты, гематокрит,

показатели кислотно-основного баланса (рН, истинный

бикарбонат, стандартный бикарбонат, сумма буферных систем, дефицит (или избыток) оснований).

болевых и неболевых патологических импульсов
3. Устранение гемодинамических нарушений строго в

соответствии с их патогенезом.
4. Борьба с реперфузионным синдромом (коррекция кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, коррекция обмена веществ, детоксикация, лечение ДВС-синдрома, поддержание тонуса сосудов)
5. Устранение проявлений мультиорганной дисфункции.

боли (гипотермия, иммобилизация, анальгетики, наркоз смесью кислорода и закиси азота)

ГЭК 400-1200 мл + изотонические солевые растворы 800-2000 мл)
- создание

долговременного осмотического каркаса плазмы (альбумин 10-20% 200-300 мл, СЗП, продолжение инфузий декстранов)
- восстановление микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин - 400-800 мл, антиагреганты - пентоксифиллин (трентал), дипиридамол)
- устранение спазма сосудов (клофелин, альфа- и бета- адреноблокаторы)
- введение жидкостей под контролем ЦВД (не допускать повышения выше 10 см вод ст) и почасового диуреза (достаточным считают уровень более 50 мл/ч). Общий объем инфузий зависит от дефицита ОЦК и не должен превышать 5000 мл.
- трансфузия переносчиков газов по показаниям

раствор гидрокарбоната натрия 200-300 мл, желательно под контролем бикарбоната и

дефицита оснований)
- Устранение водно-электролитных нарушений (инфузии солевых растворов, 5-10% глюкоза с инсулином (1ЕД на 4-5 граммов глюкозы) при гиперкалиемии).
- Детоксикация (гемодез), стимуляция диуреза (лазикс до 2 граммов, маннитол 10% 200-300 мл), энтеросорбция.
- Предупреждение и лечение ДВС-синдрома (гепарин 5000 Ед 2 р/сут подкожно; переливание корректоров коагуляционного гемостаза - СЗП; антиферментные препараты (инактиваторы ККС) - трасилил, контрикал, гордокс).
- Поддержка тонуса сосудов при их парезе в метаболическую стадию (мезатон; допамин)

(кордиамин, строфантин, коргликон)
- Устранение бронхоспазма (эуфиллин, изадрин). Кислородотерапия, ИВЛ при

неэффективности функции внешнего дыхвния.
- Стимуляция диуреза (лазикс)
- Введение глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон 200-300 мг/сут) с целью устранения надпочечниковой недостаточности и мембраностабилизации, также обладают положительным инотропным эффектом, ингибируют ККС.
- Парентеральное питание
- Метаболическая терапия (витамины, АТФ, рибоксин)

ногами, доставка в ОРИТ .

2. Устранение боли (анальгетики (наиболее предпочтителен

морфин, т.к. он снижает пред- и постнагрузку на сердце, но в тоже время при его назначении требуется контроль за функцией дыхания по причине возможного угнетения дыхательногго центра, наркоз смесью кислорода и закиси азота, НЛА, транквилизаторы, НПВС - аспирин)

сердца
- улучшение энергетики миокарда (оксигенотерапия, бета-адреноблогаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, эсмалол

(бревиблок)) для уменьшения потребности миокарда в кислороде и снятия спазма сосудов)
- лечение аритмий и нарушений проводимости
- реперфузия миокарда (фибринолизин, стрептокиназа, альтеплаза) имеет смысл только в первые 6 часов
- улучшение реологии крови (реополиглюкин, антиагреганты)
- снижение преднагрузки на сердце (расширение вен) - ниртаты (нитроглицерин в/в кап)
- снижение постнагрузки на сердце (снятие спазма артериолярного русла) - нитропруссид, клофелин, ганглиоблокаторы
- инфузионная терапия строго под контролем АД и ЦВД (поляризующая смесь + глюкокортикоиды). Одновременно рекомендуется проводить терапию диуретиками для стимуляции функции почек
- инотропная терапия - не является самостоятельным направлением, т.к. препараты увеличивают потребность миокарда в кислороде и обладают аритмогенным эффектом. При низком ПСС предпочтительны допамин (3,5,10) и добутамин. На короткое время возможно назначение строфантина, коргликона, милринона, кордиамина.

из вены не выходить!, если введение было внутримышечным или подкожным

(укус) - ввести в зону такого введения 0,5мл 1% адреналина). Введение антигистаминных препаратов в высоких дозах (4-6ТД). К мерам первой помощи относится обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (возможен отек гортани) - кониотомия, трахеотомия, интубация с последующей оксигенотерапией или ИВЛ.
2. Устранение боли
3. Поддержание тонуса сосудов и соответствия между их емкостью и ОЦК
- поддержание тонуса сосудов (1мл 1% адреналина + 400 мл полиглюкина + 100-150 мг преднизолона - наладить введение максимально быстро!!!)
- увеличение ОЦК (предпочтительны растворы декстранов)

выполнена только после полноценной предоперационной подготовки и стабилизации гемодинамики).
- Антибиотикотерапия

максимальными дозами препаратов резерва согласно принципам. Эмпирическая терапия - монотерапия - тиенам, меронем, ванкомицин, сульперазон, комбинированная терапия - метронидазол + цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим) или рифампицин (стафиликокк) или защищенные пенициллины (амоксиклав, уназин, аугментин) (Гр+ флора) + аминогликозиды (амикацин) (Гр- флора).
- Пассивная иммунизация (гипериммунные плазмы, гамма-глобулины)
- Детоксикация (инфузии, стимуляция диуреза, форсированный диурез, энтеросорбция, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ)
- Ингибирование биологически-активных систем (антигистаминные препараты, ингибиторы ККС - трасилил, контрикал, гордокс, глюкокортикоиды)

интоксикации и высокой активности биологически-активных систем
- Восполнение ОЦК и улучшение

реологии крови (декстраны, СЗП, солевые растворы)
- Кардиотонические препараты
- Поддержание тонуса сосудов (допамин)

методами
Асфиксия
Наличие септического очага при септическом шоке при стабилизации центральной гемодинамики.

ст

2. Стабильность сократительной функции миокарда (не чаще 100-110 уд/мин)

3. Достаточный

диурез (более 50 мл/час)

4. Нормальная или повышенная температура тела

5. Отсутствие дыхательных расстройств

6. Отсутствие неврологических расстройств

7. Купирование ацидоза и ДВС-синдрома

8. Положительные значения ЦВД.